同一屈光范圍高度近視性弱視眼與高度近視眼眼底結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)

萬 娟

0引言

弱視是全球兒童和青少年視力損失最常見的原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)病率約為1%～3.5%[1]。產(chǎn)生弱視的原因主要包括屈光不正、斜視以及屈光介質(zhì)混濁，而高度近視性屈光不正是主要原因之一[2-3]。據(jù)研究報(bào)道，弱視的發(fā)病機(jī)制可能涉及視覺通路的各個(gè)層面，如視皮質(zhì)、外側(cè)膝狀核、視網(wǎng)膜和視神經(jīng)，而視網(wǎng)膜的異常主要包括視網(wǎng)膜感光細(xì)胞、視網(wǎng)膜色素上皮、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層和視神經(jīng)的異常[4-5]。脈絡(luò)膜是眼球重要的組織結(jié)構(gòu)，為視網(wǎng)膜外層組織、視網(wǎng)膜色素細(xì)胞以及視神經(jīng)的正常代謝和發(fā)育提供營養(yǎng)和氧分，近年來有研究認(rèn)為脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)和厚度的改變可能也參與弱視發(fā)生發(fā)展這一過程，但結(jié)果存在爭議，弱視眼的脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)是否發(fā)生改變以及如何改變?nèi)晕催_(dá)成統(tǒng)一結(jié)論[6-7]。

分組眼數(shù)年齡(歲)眼軸長度(mm)前房深度(mm)晶狀體厚度(mm)玻璃體腔長度(mm)高度近視性弱視組1110.43±3.3826.20±1.083.63±0.203.58±0.1918.95±0.99高度近視組1510.51±3.7526.08±1.093.84±0.242.42±0.2018.82±1.04 t0.2540.275-2.3071.9940.308P0.7530.7860.0300.0590.761

OCT技術(shù)的發(fā)展讓我們可以對(duì)脈絡(luò)膜橫斷面進(jìn)行厚度檢測分析[8]。近年來，越來越多的研究調(diào)查了脈絡(luò)膜厚度在各類眼科疾病中的改變，并探討脈絡(luò)膜在其發(fā)病機(jī)制中的作用。如有研究發(fā)現(xiàn)在視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)[9]、中心性漿液性視網(wǎng)膜脫離(CSC)[10]及小柳原田氏病(VKH)[11]等患眼中，脈絡(luò)膜厚度顯著增加且參與其發(fā)病過程；而在另一些疾病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)[12]、特發(fā)性黃斑裂孔(IMH)[13]及干性年齡相關(guān)性黃斑變性(dARMD)[14]等患眼中，脈絡(luò)膜厚度顯著變薄，以上研究說明脈絡(luò)膜在眼科各類疾病發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。同樣脈絡(luò)膜與眼軸長度、屈光不正也存在緊密聯(lián)系，在近視眼中，度數(shù)越高，眼軸越長，脈絡(luò)膜厚度越薄[15]。Pang等[7]報(bào)道高度近視眼的脈絡(luò)膜厚度比正常人變薄約110μm。目前為止，高度近視性弱視眼的脈絡(luò)膜厚度是否在高度近視眼變薄的基礎(chǔ)上發(fā)生了進(jìn)一步改變，尚無研究報(bào)道。

本研究通過比較同一屈光度數(shù)范圍內(nèi)高度近視性弱視眼和高度近視眼在視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜以及視盤神經(jīng)纖維層厚度上的差異，并探討其厚度的改變是否參與弱視的發(fā)病及發(fā)展過程。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象收集2014-01/07在廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診的1 136例屈光不正的就診者中年齡6～16歲，等效球鏡-6.0 ～ -8.0D，等效柱鏡+0.5 ～ -0.5D，共19例26眼，其中男13例16眼，女6例10眼，右眼11眼，左眼15眼，散瞳驗(yàn)光后分為兩組：高度近視性弱視組(11眼)和高度近視組(15眼)。高度近視組，最佳矯正視力≥0.8；高度近視性弱視組，最佳矯正視力<0.8。排除標(biāo)準(zhǔn)：豹紋狀眼底改變及眼底疾病，眼前段的疾病或炎癥，眼部手術(shù)或外傷病史，及全身器質(zhì)性疾病。兩組年齡、眼軸長度、晶狀體厚度、玻璃體腔長度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是高度近視組前房深度(3.84±0.24mm)與高度近視性弱視組(3.63±0.20mm)比較更深，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03,表1)。入選患者均知情同意，我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2方法采用硫酸阿托品眼用凝膠滴眼1wk后行視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光；采用A超生物測量儀測量眼軸長度，測量有效眼軸長度5次后取平均值。采用OCT深層影像掃描模式(enhanced depth imaging，EDI)，使用8.8mm線段對(duì)后極黃斑中心凹區(qū)域進(jìn)行水平方位和垂直方位掃描，每張OCT圖片均由100張掃描圖像疊加而成，以此來獲得最佳及最清晰的圖像。用檢查設(shè)備自帶的軟件對(duì)眼底結(jié)構(gòu)各邊界進(jìn)行界定，指定所需測量的位置，并測量其厚度值。在采集的圖像中，在“Thickness Profile”圖像模式下，選擇Retina分析模式，視網(wǎng)膜內(nèi)邊界為視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，視網(wǎng)膜外邊界為視網(wǎng)膜色素上皮層(RPE)外層，脈絡(luò)膜內(nèi)邊界為RPE外層，脈絡(luò)膜外邊界為脈絡(luò)膜大血管層外層，如發(fā)現(xiàn)有欠缺的地方可行人工手動(dòng)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)所需部位垂直測量出視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜的厚度值。選擇RNFL分析模式，以視盤為中心，行直徑為3.4mm的環(huán)形掃描，測量出視盤中心、上方、鼻上方、鼻側(cè)、鼻下方、下方、顳下方、顳側(cè)、顳上方共9個(gè)方位的RNFL厚度。

2結(jié)果

2.1兩組患者中心凹下及周邊視網(wǎng)膜厚度比較中心凹下和中心凹外0.5mm區(qū)域的視網(wǎng)膜厚度，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中心凹外1.0、1.5、2.0、2.5、3.0mm區(qū)域的視網(wǎng)膜厚度在絕大多數(shù)方位上，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表2。

2.2兩組患者中心凹下及周邊脈絡(luò)膜厚度比較中心凹下和中心凹外0.5、1.0、1.5、2.0、2.5mm區(qū)域的脈絡(luò)膜厚度，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；中心凹外3.0mm區(qū)域，高度近視性弱視組下方(184.63±49.24μm)薄于高度近視組下方(235.46±45.22μm)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.012)，見表3。

2.3兩組患者各方位視盤神經(jīng)纖維層厚度比較高度近視性弱視組與高度近視組在視盤中心、上方、鼻上方、鼻側(cè)、鼻下方、下方、顳下方、顳側(cè)、顳上方共9個(gè)方位神經(jīng)纖維層厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

3討論

本研究結(jié)果顯示在黃斑中心凹下、黃斑中心凹外0.5mm區(qū)域，視網(wǎng)膜厚度在高度近視性弱視和高度近視眼中無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在黃斑中心凹外1.0、1.5、2.0、2.5、3.0mm區(qū)域，高度近視性弱視組的視網(wǎng)膜厚度較高度近視組明顯變??；兩組患者脈絡(luò)膜厚度的結(jié)果顯示在黃斑中心凹下以及黃斑中心凹外0.5、1.0、1.5、2.0、2.5mm區(qū)域，高度近視性弱視組和高度近視組的脈絡(luò)膜厚度并無明顯差異，然而在黃斑中心凹外3.0mm處，高度近視性弱視組的脈絡(luò)膜厚度比高度近視組較薄，但是統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)只有黃斑中心凹外下方3.0mm這一方位有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，上方、鼻側(cè)及顳側(cè)尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)高度近視性弱視組與高度近視組的視盤厚度也無明顯差異。Pang等[7]對(duì)31眼高度近視弱視眼進(jìn)行了測量，發(fā)現(xiàn)黃斑厚度在弱視眼與跟隨眼之間存在顯著差異。Araki等[16]對(duì)46眼(近視性屈光參差性弱視31眼，遠(yuǎn)視性屈光參差性弱視15眼)進(jìn)行檢測，也報(bào)道了有類似的研究結(jié)果。他們這些研究都沒有對(duì)等效球鏡度數(shù)進(jìn)行區(qū)分，這可能是導(dǎo)致他們的研究結(jié)果與我們不同的原因。

位置高度近視性弱視組高度近視組tP中心凹下220.45±19.70219.20±15.650.1810.858中心凹外0.5mm區(qū)域上方288.18±33.14299.67±15.65-1.1800.249 鼻側(cè)289.73±25.95286.07±13.190.4720.641 下方285.91±30.05294.53±17.80-0.9170.368 顳側(cè)276.73±21.26284.47±10.98-1.2120.237中心凹外1.0mm區(qū)域上方321.18±16.27335.60±11.46-2.6550.014 鼻側(cè)320.55±17.16332.20±8.66-2.2750.032 下方310.09±24.80330.47±14.36-2.6450.014 顳側(cè)307.73±14.73313.87±29.09-0.6400.528中心凹外1.5mm區(qū)域上方306.55±16.32325.67±14.24-3.1810.004 鼻側(cè)317.82±16.52334.87±12.83-2.9560.007 下方292.73±20.85316.00±18.57-2.9980.006 顳側(cè)297.82±15.03312.33±16.46-2.3010.030中心凹外2.0mm區(qū)域上方286.64±19.55312.27±29.43-2.5040.019 鼻側(cè)300.36±16.53318.87±15.01-2.9750.007 下方269.82±26.80289.47±22.25-2.0410.052 顳側(cè)273.18±17.32288.13±17.79-2.1400.043中心凹外2.5mm區(qū)域上方267.73±22.18289.00±21.39-2.4670.021 鼻側(cè)279.73±18.90296.13±16.45-2.3600.027 下方252.45±25.66267.93±26.63-1.4860.150 顳側(cè)252.73±17.02266.00±17.82-1.9110.068中心凹外3.0mm區(qū)域上方254.73±22.36274.80±25.65-2.0780.049 鼻側(cè)268.09±20.98277.00±16.75-1.2040.240 下方239.27±24.48260.13±25.70-2.0850.048 顳側(cè)238.36±14.08249.93±18.34-1.7450.094

位置高度近視性弱視組高度近視組tP中心凹下210.82±78.44215.80±52.110.1950.847中心凹外0.5mm區(qū)域上方215.09±69.23226.13±51.410.4680.644 鼻側(cè)192.09±82.78203.07±54.620.4080.687 下方217.09±58.99229.13±54.620.5370.596 顳側(cè)222.27±77.97224.60±51.900.0920.928中心凹外1.0mm區(qū)域上方209.64±69.66231.27±49.710.9260.364 鼻側(cè)173.45±81.70185.87±57.370.4560.652 下方212.45±59.33233.67±55.330.9370.358 顳側(cè)228.64±69.99232.87±50.000.1800.859中心凹外1.5mm區(qū)域上方214.18±65.57239.07±51.681.0830.289 鼻側(cè)150.73±76.99167.20±62.570.6020.553 下方210.91±59.27241.40±52.461.3860.178 顳側(cè)229.27±59.97238.27±50.710.4140.683中心凹外2.0mm區(qū)域上方219.64±59.39245.87±55.491.1560.259 鼻側(cè)128.73±62.71147.13±67.410.7080.486 下方212.27±56.47245.00±50.771.5490.134 顳側(cè)233.64±54.27243.27±51.550.4600.649中心凹外2.5mm區(qū)域上方224.27±55.87252.07±55.491.2580.220 鼻側(cè)112.36±45.46127.87±69.800.6420.527 下方202.63±53.25243.73±47.882.0630.050 顳側(cè)233.82±55.11246.53±55.110.5870.563中心凹外3.0mm區(qū)域上方221.00±58.98252.53±52.151.4420.162 鼻側(cè)99.64±46.28115.60±69.560.6600.516 下方184.63±49.24235.46±45.222.7280.012 顳側(cè)232.45±52.05245.93±52.050.6110.547

表4兩組患者各方位視盤神經(jīng)纖維層厚度比較

位置高度近視性弱視組高度近視組tP中心94.00±15.7193.86±11.050.0250.980上方116.00±18.72116.46±20.04-0.0590.954鼻上方96.90±18.5996.33±19.320.0730.943鼻側(cè)54.20±22.1346.06±6.511.1300.285鼻下方79.20±29.9673.86±12.410.6190.542下方103.90±19.44107.53±12.26-0.5750.571顳下方129.20±20.98141.66±19.18-1.5340.139顳側(cè)101.80±25.51105.00±19.98-0.3510.729顳上方138.00±20.20136.66±22.300.1520.881

在我們當(dāng)前的研究中高度近視組的平均黃斑中心凹下視網(wǎng)膜厚度是219.20±15.65μm，跟既往研究報(bào)道的(218.83±102.25μm)基本一致，較同年齡段的正常人顯著變薄[17]。本研究中在對(duì)屈光度數(shù)進(jìn)行限制的情況下，高度近視性弱視組在黃斑中心凹下視網(wǎng)膜厚度與高度近視組無統(tǒng)計(jì)差異，兩組間視網(wǎng)膜厚度均較薄與高度近視眼的眼軸拉伸密切相關(guān)。而在黃斑中心凹外1.0、1.5、2.0、2.5以及3.0mm等其他區(qū)域在絕大數(shù)方位上，我們發(fā)現(xiàn)該兩組的結(jié)果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，高度近視性弱視組的視網(wǎng)膜厚度比單純高度近視眼組更薄，然而兩組的眼軸長度并無明顯差異，提示造成這一統(tǒng)計(jì)差異的因素可能并不是單純由眼軸拉伸引起，提示在高度近視眼視網(wǎng)膜變薄的基礎(chǔ)上，弱視的發(fā)生發(fā)展可能參與了視網(wǎng)膜的進(jìn)一步變薄，這一假設(shè)仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

同視網(wǎng)膜厚度的改變不同，脈絡(luò)膜厚度在這兩組患者中顯示了不一樣的結(jié)果。除了黃斑中心凹外3mm處下方這一區(qū)域，高度近視性弱視和高度近視眼在黃斑中心凹下及黃斑中心凹外的其他區(qū)域脈絡(luò)膜厚度均無差異。出現(xiàn)這一結(jié)果的可能原因有：(1)樣本量較小還不足以統(tǒng)計(jì)出差異；(2)納入患者均為兒童，眼球尚未完全發(fā)育至穩(wěn)定，下一步研究需納入成年患者進(jìn)行研究；(3)脈絡(luò)膜厚度的改變可能不參與弱視的發(fā)生發(fā)展。我們下一步擬納入更大樣本量的成年患者進(jìn)行深入研究。

在視盤神經(jīng)纖維層方面，我們測量了兩組視盤中心、上方、鼻上方、鼻側(cè)、鼻下方、下方、顳下方、顳側(cè)、顳上方各方位神經(jīng)纖維層厚度，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這樣的結(jié)果與大部分研究結(jié)論相同，有研究對(duì)兒童單側(cè)高度近視性弱視眼RNFL厚度進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)視盤RNFL厚度與單純高度近視眼相比變化不明顯，考慮與兒童高度近視性弱視的病因有關(guān)[18]?？紤]到弱視眼神經(jīng)纖維層的組織結(jié)構(gòu)與非弱視眼之間可能存在不同，Repka等[19]對(duì)兒童的不同類型弱視的RNFL厚度進(jìn)行測量，并比較之間的差異，發(fā)現(xiàn)弱視眼與對(duì)側(cè)跟隨眼之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

如前所述，本研究仍存在一些不足和局限之處，如樣本量小、觀察性研究以及脈絡(luò)膜厚度的手動(dòng)測量誤差等。我們?nèi)孕柽M(jìn)行下一步研究來深入探討視網(wǎng)膜或/和脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)在弱視發(fā)生發(fā)展的作用。

總之，本研究通過納入同一等效球鏡的高度近視性弱視兒童患者和高度近視兒童患者，分別比較視網(wǎng)膜厚度、脈絡(luò)膜厚度以及視盤神經(jīng)纖維層厚度在該兩組患者中的差異，發(fā)現(xiàn)了弱視組患者在高度近視眼視網(wǎng)膜已變薄的基礎(chǔ)上存在更進(jìn)一步變薄，而脈絡(luò)膜厚度及視盤神經(jīng)纖維層并無此現(xiàn)象，產(chǎn)生這一結(jié)果的具體原因仍需我們進(jìn)一步研究。