急性心梗直接介入治療術(shù)中慢血流及無復(fù)流的治療進展

楊震

摘要：急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)中慢血流和無復(fù)流一直是亟待解決的難題，此類患者預(yù)后不佳。近年來嘗試應(yīng)用藥物治療手段（GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、前列地爾、硝酸甘油與硝普納、腺苷、尼可地爾、維拉帕米）及器械治療手段（主動脈球囊反搏、遠(yuǎn)端保護及抽吸裝置）取得了一定的治療效果。其中最佳方案為GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸治療得到一致共識?，F(xiàn)就其治療進展予以綜述。

關(guān)鍵詞：急性心肌梗死;無復(fù)流;慢血流;藥物治療;器械治療

中圖分類號：R542.2+2? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.19

文章編號：1006-1959（2019）06-0056-04

Abstract：Slow perfusion and no-reflow in the treatment of acute myocardial infarction with percutaneous coronary intervention has been an urgent problem to be solved， and the prognosis of such patients is poor. In recent years， attempts have been made to apply drug therapy （GPⅡb/Ⅲa receptor antagonist， alprostadil， nitroglycerin and nitroprusside， adenosine， nicorandil， verapamil） and device therapy （aortic balloon Beat， distal protection and suction device） have achieved a certain therapeutic effect. The best option was to obtain a consensus for the combination of GPⅡb/Ⅲa receptor antagonists and thrombus aspiration. A review of its treatment progress is now available.

Key words：Acute myocardial infarction;No reflow;Slow blood flow;Drug therapy;Device therapy

急性心肌梗死（AMI）特別是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）作為心血管急危重癥，具有較高的死亡率。“時間就是心肌，時間就是生命”，盡早在規(guī)定時間窗內(nèi)開通梗死相關(guān)動脈（IRA），實現(xiàn)有效的心肌再灌注是決定治療成敗的關(guān)鍵[1]。直接經(jīng)皮冠脈介入治療（PPCI）是目前公認(rèn)的再灌注治療的最佳手段，它的出現(xiàn)使AMI患者的死亡率由藥物保守治療時代的10%下降到5%以內(nèi)[2]。但有5%～25%的患者在PPCI術(shù)中出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流[3]，此時心肌并未得到真正實質(zhì)意義上的有效灌注，此類患者往往預(yù)后極差，其死亡率約是血流正?；颊叩?0倍，是亟待解決的難題之一[4]。PPCI術(shù)中慢血流及無復(fù)流的發(fā)生機制目前尚未得到完全闡明，可能與球囊或支架的機械擠壓導(dǎo)致血栓或斑塊組織碎裂脫落，碎片造成了微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管破損、內(nèi)皮功能障礙、炎癥、大量氧自由基釋放、心肌細(xì)胞腫脹和基質(zhì)水腫等因素有關(guān)[5]。近年來，隨著對其研究的不斷深入，越來越多的藥物及其他治療手段的不斷出現(xiàn)，大大改善了慢血流和無復(fù)流患者的預(yù)后，展現(xiàn)出了良好的治療前景?，F(xiàn)就PPCI術(shù)中慢血流和無復(fù)流的治療進展予以綜述。

1 藥物治療

1.1 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑-替羅非班? 替羅非班是一種高選擇的非肽類GPⅡb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，GPⅡb/Ⅲa受體在血小板聚集和血栓形成過程中發(fā)揮著極為重要的作用。GPⅡb/Ⅲa受體存在于血小板膜表面，纖維蛋白及其他黏附蛋白都是通過GPⅡb/Ⅲa受體將相鄰的血小板連接起來，是形成血小板血栓的最后的共同通路。5-羥色胺（5-HT）、ADP、凝血酶、血栓素A2等血小板聚集劑在與各自受體結(jié)合后，都必須通過GPⅡb/Ⅲa受體作用才能引起血小板聚集。只有GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑選擇性的與血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，占據(jù)其結(jié)合位點，阻斷纖維蛋白原受體GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物結(jié)合，使血小板聚集得到有效抑制及出血時間（BT）延長從而發(fā)揮抗血栓作用[6]。替羅非班還可以抑制在血小板激活過程中釋放的大量炎性物質(zhì)和縮血管物質(zhì)，改善IRA的炎癥反應(yīng)及收縮狀態(tài)。還可抑制活化血小板分泌釋放作用于血管的中介物質(zhì)5-羥色胺（5-HT），從而緩解微循環(huán)痙攣，減少慢血流和無復(fù)流的發(fā)生。替羅非班可以通過增強一氧化氮（NO）活性，改善患者微血管內(nèi)皮功能[7]。其抑制的血小板的時間與藥物的血漿濃度相平行，停藥后血小板可迅速恢復(fù)到基線水平，故不會增加出血事件的發(fā)生率[8]。大量循證醫(yī)學(xué)試驗證實，應(yīng)用替羅非班可有效發(fā)揮抗血小板作用，有利于恢復(fù)冠狀動脈血流和心肌組織水平的再灌注，顯著降低繼發(fā)遠(yuǎn)端冠狀動脈血栓栓塞及血栓事件的發(fā)生，降低了PPCI術(shù)后慢血流和無復(fù)流的發(fā)生率，有效地減少了主要心臟不良事件（MACE）的發(fā)生。AMI患者PPCI術(shù)中應(yīng)用替羅非班的臨床效果及獲益性已經(jīng)得到多個大型臨床詢證試驗的證實。APEX-AMI試驗[9]的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，3969例STEMI患者同時接受GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（包括替羅非班）聯(lián)合PPCI，其中在到達導(dǎo)管室前就已經(jīng)啟動使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療的患者1125例。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這組患者90 d內(nèi)的死亡率顯著低于到達導(dǎo)管室后才開始啟動治療的患者HR=0.68，95%CI（0.48～0.95），P=0.025。結(jié)果證實越早的啟動使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑患者的臨床獲益越大。同時，血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對富含血小板血栓的解聚能力呈劑量依賴關(guān)系，局部血藥物濃度愈高，促進血栓的崩解的能力就越強，因此在PPCI過程中如出現(xiàn)慢血流或無復(fù)流，予以冠脈內(nèi)注射替羅非班可以更加有效的改善TIMI血流，且同時并未顯著增加患者出血風(fēng)險[10]。國內(nèi)有研究還證實，在PPCI術(shù)中應(yīng)用替羅非班可使血清炎癥因子水平顯著降低，包括高敏C反應(yīng)蛋白、可溶性CD抗原40配體、基質(zhì)金屬蛋白酶-9等，因此替羅非班預(yù)防慢血流和無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生除強力抗血小板聚集外還可能與改善血管內(nèi)皮和抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。國內(nèi)外研究結(jié)果一致推薦在PPCI術(shù)前，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，同時建議聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸治療可進一步提高治療成功率，這也是目前唯一公認(rèn)并一致推薦能降低無復(fù)流和慢血流發(fā)生率的最為有效的治療措施[11]。同時因AMI 患者發(fā)病后出現(xiàn)低血壓的幾率很大，此時的慢血流和無復(fù)流的處理則顯得更為棘手，這是因硝酸甘油和硝普納的降血壓作用明顯，故其應(yīng)用受到了限制，而替羅非班對血壓無明顯影響，且改善冠脈血流的效果與硝酸甘油相似甚至更強，為合并低血壓患者PPCI術(shù)中減少慢血流和無復(fù)流的治療提供了更好的治療方案。