肌無力危象的治療研究進(jìn)展

馬艷艷 劉建軍

摘要：重癥肌無力是發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭處、由抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補體參與的自身免疫性疾病，死亡率較高。肌無力危象的急救處理包括膽堿酯酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、靜脈注射人免疫球蛋白、血漿置換、胸腺切除、機械通氣等。近年來，隨著國內(nèi)外醫(yī)療水平的提高及免疫學(xué)研究的不斷進(jìn)展，對肌無力危象的治療有了更深入的認(rèn)識，其病死率呈逐漸下降趨勢，使該病治愈成為可能。本文就近些年來對肌無力危象的治療進(jìn)行綜述，為臨床治療提供參考。

關(guān)鍵詞：重癥肌無力;肌無力危象;糖皮質(zhì)激素;免疫抑制劑

中圖分類號：R746.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.06.016

文章編號：1006-1959（2019）06-0045-03

Abstract：Myasthenia gravis is an autoimmune disease that occurs at the neuromuscular junction， is mediated by antibodies， cellular immune dependence， and complement， and has a high mortality rate. Emergency treatment of myasthenia gravis includes cholinesterase inhibitors， glucocorticoids， immunosuppressants， intravenous human immunoglobulins， plasma exchange， thymectomy， mechanical ventilation， and the like. In recent years， with the improvement of medical standards at home and abroad and the continuous advancement of immunology research， the treatment of myasthenia gravis has gained a deeper understanding， and the mortality rate has gradually declined， making it possible to cure the disease. This article reviews the treatment of myasthenia gravis in recent years and provides a reference for clinical treatment.

Key words：Myasthenia gravis;Myasthenia crisis;Glucocorticoid;Immunosuppressive agent

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是指主要由乙酰膽堿受體（AChR）抗體介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補體參與、主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性自身免疫性疾病[1]。極少部分是由肌肉特異性酪氨酸激酶（MuSK）抗體、抗LRP4抗體介導(dǎo)[2]。MG的發(fā)病率為0.25/10萬～2/10萬，女性多見，病死率為15.4%～50%。主要臨床特征是橫紋肌無力和易疲勞，常累及四肢近端、面部肌肉和延髓肌，出現(xiàn)全身無力、眼瞼下垂和復(fù)視。呼吸肌功能受累引起呼吸困難，需行人工輔助呼吸稱為重癥肌無力危象（MC）[1]。肌無力危象常占約20%～30%的患者，約15%～20%患者通常在病后1年內(nèi)發(fā)生肌無力危象，大多數(shù)見于全身型MG[3]。MG多以免疫治療為主，選擇合理有效的藥物尤為重要。本文旨在通過對近幾年中肌無力危象的治療進(jìn)行綜述，望對肌無力危象的治療提供參考。

1膽堿酯酶抑制劑

膽堿酯酶抑制劑是治療肌無力危象的一線藥物，通過抑制乙酰膽堿（Ach）水解，改善神經(jīng)肌肉接頭間的傳遞。常用藥物：新斯的明、溴吡斯的明、吡啶斯的明等。溴吡斯的明對胃腸道平滑肌有較強的興奮作用，出現(xiàn)腹痛、腹瀉癥狀。吡啶斯的明可能引起心動過緩，氣道分泌物增加、吞咽或呼吸功能不全患者等。發(fā)生肌無力危象時應(yīng)及時給予足量膽堿酯酶抑制劑，可加用長托寧減少氣道分泌物。如大劑量膽堿酯酶抑制劑仍不能改善危象，可在機械通氣下停用抑制劑72 h后重新予以小劑量抑制劑，再酌情增加劑量，直至癥狀有效改善的安全劑量。若出現(xiàn)膽堿能反應(yīng)，酌情應(yīng)用阿托品拮抗。如療效不佳考慮用甲潑尼龍沖擊;部分患者還可考慮同時應(yīng)用血漿交換或大劑量丙種球蛋白沖擊。近些年來激素廣泛應(yīng)用于肌病變和神經(jīng)免疫疾病的急救，療效尚滿意，在應(yīng)用激素同時應(yīng)注意監(jiān)測患者的血糖、血壓、心率等變化。

2糖皮質(zhì)激素

大劑量糖皮質(zhì)激素（GCS）沖擊治療是臨床廣泛使用的危象療法。常用的GCS：醋酸潑尼松、甲潑尼龍、地塞米松。GCS通過誘導(dǎo)免疫細(xì)胞活化，減少炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)與釋放、作用于AChR相關(guān)調(diào)控基因，來加強AChR相關(guān)信號的傳導(dǎo)。GCS沖擊治療可部分緩解肌無力癥狀，一般以甲潑尼龍口服1 g/d 連續(xù)3 d，后每3 d劑量減半，至120 mg/d，改潑尼松口服60 mg/d，每3 d劑量減半至停藥。大劑量沖擊療法可在短期內(nèi)緩解患者的病情，但在一定程度上阻礙AChR的活性及相關(guān)信號的釋放和傳遞，使肌無力癥狀加重，遠(yuǎn)期療效不理想。有學(xué)者對40例MG患者行短程大劑量GCS聯(lián)合免疫抑制劑進(jìn)行治療，1周后癥狀緩解率32%，而治療3周、4周、12個月無統(tǒng)計學(xué)差異，說明大劑量GCS沖擊在短期內(nèi)快速緩解MG病情有確切的療效[4]。約1/3～1/2的患者在激素治療的初始階段易引發(fā)消化道出血、加重肌無力危象、胃腸道不良反應(yīng)等，長期使用GCS可出現(xiàn)不同程度的依從性。據(jù)報道40%～50%的MG患者肌無力癥狀會在1周內(nèi)一過性加重并有可能促發(fā)肌無力危象，因此使用激素期間須嚴(yán)密觀察病情。

3免疫抑制劑

GCS效果不佳或不能耐受者可選擇免疫抑制劑。免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用使MG病死率降至5%以下，常用的免疫抑制劑：硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、環(huán)磷酰胺（CTX）、環(huán)孢素及他克莫司等。硫唑嘌呤是免疫治療的首選，常用于激素應(yīng)用無效、有激素反指征或需減少激素用量的肌無力患者，起效慢，需要與強的松聯(lián)合應(yīng)用，其實大多數(shù)患者對硫唑嘌呤耐受性良好，但少數(shù)患者會出現(xiàn)副反應(yīng)。初始治療數(shù)周內(nèi)約10%的患者會出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等。約10%的人有硫唑嘌呤-甲基轉(zhuǎn)移酶基因突變，酶活性降低，硫唑嘌呤代謝減低，毒性增加。白細(xì)胞減少和肝功能損害是重要的副反應(yīng)，應(yīng)該定期監(jiān)測;嗎替麥考酚酯可作為肌無力的單藥或與強的松連用，長期使用會導(dǎo)致白細(xì)胞減少及可逆性腦白質(zhì)后部綜合征，目前臨床不建議廣泛使用;CTX對呼吸肌功能的改善較好，與GCS聯(lián)合應(yīng)用可明顯縮短呼吸機使用時間，環(huán)磷酰胺目前使用較廣泛，對于長期的免疫治療療效尚可，但用于肌無力危象的急救并不滿意，且存在骨髓移抑制等不良反應(yīng)，對疾病及急性控制需要尚一步證實。

當(dāng)傳統(tǒng)的免疫抑制治療后部分患者病情嚴(yán)重反復(fù)難控制，可選用新型免疫抑制劑他克莫司、利妥昔單抗（RTX）。他克莫司可抑制T細(xì)胞的活化及IL-2等細(xì)胞因子的合成，從而誘導(dǎo)MG的免疫耐受。國內(nèi)外臨床研究均表明，他克莫司可明顯減輕MG的臨床癥狀，甚至可單用于臨床治療，是各類型MG治療的良好選擇[5];近年來RTX成為難治性MG的新選擇。RTX與B細(xì)胞表面的CD20抗原結(jié)合，誘導(dǎo)B細(xì)胞的凋亡，減少致病抗體，RTX對于MuSK-Ab陽性、年齡小、輕中度病情療效較好[6]。有研究報道了予以環(huán)孢素、GCS等免疫抑制治療后療效差，換RTX治療后臨床癥狀明顯緩解，并可降低AChR抗體、MuSK抗體滴度，因此認(rèn)為RTX對于MG的治療是可行的。RTX對MG反應(yīng)率為50%～100%[7]，國外學(xué)者認(rèn)為，RTX對MuSK-Ab陽性患者更有效[8]。 Afanasiev V等認(rèn)為RTX治療總體有效率為83.9%，其中MuSK-Ab陽性的患者有效率88.8%高于AChR-Ab陽性的患者80.4%和雙抗體陰性患者85.6%，但在不同MG患者中的治療反應(yīng)無差異[7]，與上述研究結(jié)果一致。Yu S [8]等認(rèn)為MuSK-Ab陽性患者是分化時間較短的漿細(xì)胞產(chǎn)生IgG4，正因為RTX的選擇性作用導(dǎo)致MuSK-Ab陽性者治療反應(yīng)率高于AChR-Ab陽性及dSN患者。RTX可能會引起低血壓、細(xì)菌或病毒感染、輸液反應(yīng)等，最近報道了RTX治療MG患者導(dǎo)致進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病的發(fā)生（PML）[9]。肌無力危象主要與自身免疫異常所致神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿的傳遞障礙有關(guān)，因此特異性的免疫治療尚有效，當(dāng)免疫治療效果不佳時，建議靜脈注射丙種球蛋白、血漿置換等控制病情。

4免疫球蛋白

脈注射免疫球蛋白（IVIG）可縮短肌無力危象患者的機械通氣時間，主要應(yīng)用于MG患者的急救。IVIG即向患者體內(nèi)注射外源性免疫球蛋白，與自身抗體競爭性結(jié)合AChR相應(yīng)位點[10]，抑制體內(nèi)抗體的產(chǎn)生和補體的激活，可在數(shù)天內(nèi)顯著改善患者的呼吸狀態(tài)，對于急性期MG的緩解具有重要的臨床意義，但大劑量IVIG在機體維持時間短，故對危象患者的遠(yuǎn)期改善不滿意。IVIG對重度全身型MG有效，而難治性MG患者一般考慮IVIG作為維持療法，MuSK-Ab陽性患者血漿置換療效優(yōu)于IVlg，眼肌型或輕度全身型患者無須應(yīng)用。須注意IVIg在高凝狀態(tài)、腎功能衰竭、免疫球蛋白過敏等患者忌用。

5血漿置換

血漿置換（plasmapheresis，PE）對伴發(fā)呼吸衰竭的肌無力危象、難治性MG的有效性已經(jīng)得到公認(rèn)，但仍有不少患者對PE的療效反應(yīng)不佳或者完全無效[11]。PE可能比IVIG更有效，但需進(jìn)一步證實其優(yōu)越性。馮惠宇等對69例肌無力患者行PE治療（每隔1～2 d應(yīng)用1次，連續(xù)3～5次/療程，每次置換液按40～50 ml/kg計算），1個療程后，56例患者癥狀好轉(zhuǎn)（呼吸有力，血氣分析參數(shù)較前改善或撤除呼吸機），而13例呼吸依然無力，且不能撤除呼吸機[12]。PE對于合并肺部感染的肌無力危象效果不佳。因此積極控制肺部感染，合用IVIG會提高PE治療肌無力危象的療效。國外學(xué)者指出QMG評分高、肺功能差、起病年齡小、MuSK-Ab陽性、非胸腺瘤患者對PE較敏感。每次治療間隔時間的長短也是影響療效的重要因素。我們認(rèn)為PE對于較少合并肺部感染的術(shù)后危象、感染控制的自發(fā)危象療效較好，但兒童、并發(fā)心衰、敗血癥、低血壓和孕期患者不推薦使用。但該治療價格昂貴，增加了感染血液傳播性疾病的機率。IVIG改善時間較短（通常長達(dá)6周），因此需要選用更長效的免疫抑制劑或免疫調(diào)節(jié)劑。

6胸腺切除術(shù)

MG的發(fā)生、發(fā)展與胸腺內(nèi)的異常免疫應(yīng)答相關(guān)，約75%左右的患者合并胸腺異常 。60%～70%伴胸腺增生;約15%～20%伴胸腺瘤，多見于中老年、全身型MG，病情重、進(jìn)展快，易累及咽喉肌和呼吸肌，發(fā)生危象機率高[13]。Wu Y等[14]研究表明合并胸腺瘤MG患者胸腺切除術(shù)后發(fā)生危象的比例顯著高。合并侵襲性胸腺瘤及其他免疫疾病的MG患者預(yù)后差，肌無力癥狀難控制，據(jù)統(tǒng)計，約60%～95%的危象患者行胸腺切除術(shù)后癥狀改善。有研究對103例行胸腺切除術(shù)的MG患者進(jìn)行隨訪，胸腺瘤74例（占71.8%），無胸腺瘤29例（占28.2%）;近期有效率為60.2%，遠(yuǎn)期有效率為73.4%;無胸腺瘤者行胸腺切除術(shù)療效較合并胸腺瘤者好[15]。有研究顯示胸腺切除術(shù)可改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，Uzawa A等[16]對胸腺增生患者胸腺切除治療2年的隨訪研究提示胸腺切除術(shù)對于全身型遲發(fā)性MG有益。Nazarbaghi S等[17]研究表明，胸腺切除術(shù)后應(yīng)用溴吡斯的明和潑尼松治療可使合并胸腺增生MG獲得快速臨床改善。2016年Wolfe GI等[18]對無胸腺異常的18～65歲全身型MG行擴大經(jīng)胸骨胸腺切除術(shù)加激素的3年隨訪研究表明，行胸腺切除術(shù)者臨床評分下降、病情好轉(zhuǎn)，提示胸腺切除術(shù)能夠改善非胸腺瘤MG的3年期臨床預(yù)后，與國內(nèi)學(xué)者研究結(jié)果一致。因此，合并胸腺異常的患者建議盡早行胸腺切除術(shù)，對于不伴胸腺瘤的患者來說，是否應(yīng)盡早行胸腺切除術(shù)仍在探討當(dāng)中。明確胸腺異常性質(zhì)對于判斷臨床預(yù)后和治療方案選擇均具有指導(dǎo)意義。