汗法在心力衰竭治療中的應(yīng)用

張智博 丁硯秋 黃萍萍 馬曉昌

摘要 汗法作為中醫(yī)八法之首臨床應(yīng)用廣泛，通過研習(xí)經(jīng)典著作和現(xiàn)代臨床研究，從汗法宣通玄府理論基礎(chǔ)、心力衰竭所致水腫的中醫(yī)病機及中西醫(yī)應(yīng)用汗法治療心力衰竭的臨床研究等方面探討汗法用于心力衰竭治療的可能性。

關(guān)鍵詞 心力衰竭；汗法；玄府

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.03.032

作者單位 1.北京中醫(yī)藥大學(xué)（北京100029）；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 國家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（北京100091）

通訊作者 馬曉昌，E-mail：20210931922@bucm.edu.cn

引用信息 張智博，丁硯秋，黃萍萍，等.汗法在心力衰竭治療中的應(yīng)用［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2024，22（3）：564-566.

“汗法”是中醫(yī)臨床常用的治法之一，程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》將其列為八法之首?！吨嗅t(yī)大辭典》將其定義為：“汗法……是通過開腠理、調(diào)營衛(wèi)、發(fā)汗，以解除表邪的治法”^［1］。汗法不僅可以解除表邪，還可以治療內(nèi)傷雜病?！端貑枴乎蝉氛摗诽岢觥捌街斡跈?quán)衡……開鬼門，潔凈府”的治療原則，其中“開鬼門”便是汗法治療水腫病證的方法。張仲景將《內(nèi)經(jīng)》理論與實踐相結(jié)合，將汗法運用在風(fēng)濕、水腫、肺脹、黃疸、痰飲等疾病中，從而確立了汗法亦為內(nèi)傷雜病的重要治法。

心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致功能受損，以器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、體力活動受限和液體潴留。心力衰竭屬中醫(yī)學(xué) “心悸”“水腫”“喘證”等范疇?！督饏T要略·水氣病脈證并治》言：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，后世醫(yī)家根據(jù)上述描述，也常將心病日久，心陽不足，致血液運行不利，瘀阻于皮下、臟腑組織間而成為水腫，最后出現(xiàn)以身重少氣、喘咳不得臥、煩躁、身重肢腫、水溢肌膚等為主要表現(xiàn)的疾病稱為“心水”^［2-3］。

1 汗法治療心力衰竭的理論基礎(chǔ)

1.1 玄府影響臟腑功能

汗法治療內(nèi)傷雜病的核心病機在于“通玄府”^［4-5］。玄府最早見于《素問·調(diào)經(jīng)論篇》：“上焦不通利……玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱”。玄府在《中醫(yī)辭典》^［6］的注釋為：即汗孔，也稱“鬼門”“氣門”?？梢娦Ｖ负箍?，能排泄汗液，亦是維系衛(wèi)氣功能的重要結(jié)構(gòu)。若上焦不通，玄府郁閉，則衛(wèi)氣不能正常布散。而玄府不單單指汗孔，劉河間《素問玄機原病式》中對“玄府”有進一步描述：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……一名玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也”。這里指出玄府在結(jié)構(gòu)上是一種精細(xì)微小的結(jié)構(gòu)，細(xì)小幽深，不僅指汗孔，且在功能上不僅是體表汗液排泄及衛(wèi)氣布散的通道，還是整個機體氣液運行的通路。玄府具有保持氣機的升降出入之平衡，輔助津液的正常代謝和通調(diào)的功能^［7］，而氣機升降出入和人體正常的津液代謝均離不開各臟腑的功能協(xié)調(diào)平衡。由此可見，玄府的宣通必賴于臟腑功能之正常，同樣臟腑體用正常也離不開玄府的功用^［8］。外邪或人體內(nèi)臟腑功能失調(diào)產(chǎn)生的水飲、瘀血阻塞玄府，玄府郁閉不通則精氣血津液神升降出入障礙，機體生命活動失常而發(fā)病。

1.2 心力衰竭水腫與玄府不通有關(guān)

《靈樞·陰陽系日月》云：“心為陽中之太陽”，因而在生理狀態(tài)下，心陽充盛，有助于人體津液正常氣化運行，不會停滯而形成痰飲。反之，心陽受損，則易導(dǎo)致人體水液代謝異常。心力衰竭發(fā)病多因心病日久，故在疾病初期就會出現(xiàn)心陽虛、心氣虛的表現(xiàn)。心力衰竭陽氣不足，血運不暢，進而導(dǎo)致“血不利則為水”，使得心力衰竭病人早期就會出現(xiàn)水飲。而心力衰竭病人的水飲不單單因心的陽氣虧虛所致，王雁翔^［9］認(rèn)為瘀血水停這些病理產(chǎn)物雖然由陽氣虧虛導(dǎo)致，這些有形之邪一旦形成則可進一步損害陽氣，隨著疾病發(fā)展，血瘀水停會導(dǎo)致各個臟腑功能失調(diào)，三焦不利，使得水飲進一步加重。這使得水飲既是心力衰竭的基本病理產(chǎn)物，反過來，又成為心力衰竭加重的主要致病因素。因此水飲貫穿心力衰竭始終，形成因虛致實，因?qū)嵏摰膼盒圆±硌h(huán)當(dāng)中，祛除水飲就成為心力衰竭治療的重要環(huán)節(jié)。在治療水液代謝障礙性疾病時，無論補虛還是瀉實，都不能忽視氣機的調(diào)暢，所謂“治水先治氣”。吳鞠通在《溫病條辨》中提出“善治水者，不治水而治氣”，氣行可以推動津液運行，可祛水濕。而心力衰竭本虛標(biāo)實的特點，使其自身無力開玄府或病理產(chǎn)物閉塞玄府，氣失宣通，加重水飲、瘀血產(chǎn)生，形成惡性循環(huán)，加重病情。因此，在心力衰竭治療中應(yīng)保持玄府通暢，開玄府暢氣機，予水飲以去路，改善心力衰竭水腫的癥狀。

1.3 汗法可以宣通玄府

汗法有狹義廣義之分，無論概念的差異，其本質(zhì)不變，皆可開通玄府。狹義汗法運用發(fā)汗類藥物性味多辛的特點，取其走散而鼓動陽氣的功效，最易開啟玄府，正如劉完素所提倡，以辛味藥“開發(fā)郁結(jié)，使氣液宣通”。而廣義汗法則不拘于發(fā)汗類藥物的使用，無論溫陽、和解抑或養(yǎng)陰，只要能使陰陽調(diào)和，氣液運行通常，而見正汗自出，都可認(rèn)為是汗法，而機體的正汗則被認(rèn)為是玄府已然通暢的標(biāo)志。因此，汗法可以宣通玄府，玄府暢則氣液流行通達，從而改善臟腑功能，治療各類疾病。

1.4 汗法治療心系疾病當(dāng)謹(jǐn)慎

汗法雖可治療水腫相關(guān)疾病，但在治療心力衰竭水腫時，當(dāng)謹(jǐn)慎應(yīng)用?！端貑?·宣明五氣論》：“五臟化液，心為汗”，稱汗為心液，認(rèn)為心精、心血為汗液化生之源。汗為津液所化，血與津液同源，均為水谷精氣化生，故曰“汗血同源”，因此在發(fā)汗的同時，津液虧損必會導(dǎo)致陰血的虛損，正如《血證論·陰陽水火氣血論》中云：“汗出過多則傷血，下后亡津液則傷血”，單用汗法很可能會使心之體用進一步耗傷。因此認(rèn)為汗法可以通過宣通玄府予水飲以去路，祛除心力衰竭水腫，但在臨床應(yīng)用時，當(dāng)輔以溫煦心陽，顧護心陰之法，防止過汗傷陰傷陽。

2 后世醫(yī)家應(yīng)用汗法治療心水病

蘇濤^［10］應(yīng)用小青龍湯加味治療冠心病心力衰竭陽虛水泛證，方以麻黃，桂枝性溫走表發(fā)汗；干姜、半夏、五味子性溫走里，溫化里寒；桂枝與干姜配伍不但能溫扶脾陽，而且能溫腎陽，即顧護發(fā)汗耗傷陽氣；少佐芍藥、五味子等酸寒之品防止麻黃等辛溫藥發(fā)汗太過；在小青龍湯基礎(chǔ)上加用人參，大補元氣，避免發(fā)汗耗傷陽氣。此方以汗法為主要治法，兼顧汗法耗陰傷陽的特點，扶正祛邪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)該發(fā)汗法相較對照組可以影響心力衰竭病人N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、超聲心動圖指標(biāo)以及中醫(yī)證候總積分和心力衰竭總積分，改善其臨床癥狀和體征，降低容量負(fù)荷，并提高心功能。

付雪^［11］通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)小青龍湯化裁對于慢性心力衰竭合并心包積液陽虛水泛證有效，方以小青龍湯去半夏，增附子、白術(shù)、黃芪、葶藶子、茯苓，保留發(fā)汗祛水功效的同時，溫陽利水、顧護脾胃，防止辛散太過而傷正氣。結(jié)果認(rèn)為小青龍湯化裁可顯著減少慢性心力衰竭合并心包積液陽虛水泛型病人的心包積液量，提高射血分?jǐn)?shù)水平，改善心力衰竭癥狀、中醫(yī)證候及心功能。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)應(yīng)用發(fā)汗治療心力衰竭

利尿劑在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心力衰竭的治療中起著核心作用，是心力衰竭充血管理的基石。然而利尿劑的應(yīng)用仍存在許多問題沒有解決：如利尿后造成腎灌注不足，腎小球濾過率下降，引發(fā)腎缺氧、炎癥，導(dǎo)致腎功能惡化，出現(xiàn)心腎綜合征^［12］；長期應(yīng)用利尿劑，增加血管緊張素釋放，導(dǎo)致腎臟保鈉排鉀現(xiàn)象，從而提高低鉀血癥風(fēng)險且長期應(yīng)用利尿劑還會導(dǎo)致利尿劑敏感性降低，出現(xiàn)利尿劑抵抗^［13-14］。正如2019年歐洲心臟病學(xué)會心力衰竭協(xié)會的立場聲明中提到的，利尿劑的使用仍然具有挑戰(zhàn)性，當(dāng)心力衰竭病人腎功能惡化，電解質(zhì)紊亂，利尿劑抵抗時，其液體潴留的治療仍面臨困難^［15］。近期 Aronson等^［16］應(yīng)用一種可以提高皮膚溫度，激活汗腺，促進水鈉從汗液排除的儀器——“The AquaPass System”治療心力衰竭病人充血問題，在對6名正常受試者進行方案安全性測試后，該研究納入18例心力衰竭病人，除利尿劑外，服用心力衰竭治療其他常規(guī)藥物，并加用該儀器治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在80%的治療過程中，排汗率≥150 mL/h，這與靜脈應(yīng)用利尿劑可接受的令人滿意的尿量相當(dāng)^{［15，17］}，且未發(fā)生與治療程序相關(guān)的不良事件。這項臨床研究表明這種發(fā)汗裝置或可作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在應(yīng)用利尿劑治療心力衰竭液體潴留效果不佳時的一種方法。

4 小 結(jié)

心力衰竭是一種以陽氣虧虛為本的心系疾病，因其疾病特點，使得水飲貫穿疾病始終。汗法可通過宣通玄府，調(diào)暢氣機，氣行推動水行，使水飲從鬼門出，從而治療心力衰竭。隨著中西醫(yī)臨床研究的不斷開展，無論中醫(yī)學(xué)或現(xiàn)代醫(yī)學(xué)均有關(guān)于汗法治療心力衰竭的研究，且臨床結(jié)果均證明汗法治療心力衰竭的有效性與安全性，因此，合理運用汗法或可為臨床治療心力衰竭提供幫助。

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（收稿日期：2023-09-26）

（本文編輯 王雅潔）