114例多發(fā)性骨髓瘤診治的臨床現(xiàn)狀分析

周梅 張立明

多發(fā)性骨髓瘤是常見的血液系統(tǒng)腫瘤之一，多發(fā)于老年患者，目前臨床尚無治愈方法。20世紀(jì)60年代，臨床開始應(yīng)用馬法蘭聯(lián)合地塞米松的方案治療多發(fā)性骨髓瘤，是多發(fā)性骨髓瘤治療的第一個里程碑式進(jìn)展[1]；直到20世紀(jì)末，臨床開始聯(lián)合應(yīng)用化療藥物治療，盡管聯(lián)合化療的方案一代代更新，但多發(fā)性骨髓瘤患者的預(yù)后并未得到明顯改善[2]。2000年，治療多發(fā)性骨髓瘤的第一種靶向藥物上市，患者生存期得到提高，至2014年，患者5年生存率達(dá)到了66%[3]。然而，多發(fā)性骨髓瘤的預(yù)后受諸多因素影響，包括疾病情況（腎功能損害、細(xì)胞遺傳學(xué)因素、骨損害）、患者因素（年齡、伴隨疾?。?、社會和經(jīng)濟(jì)因素。目前，我國不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)差異巨大，醫(yī)療水平也參差不齊。而隨著醫(yī)療改革的深入，越來越多的多發(fā)性骨髓瘤患者在基層醫(yī)院診治，且治療多發(fā)性骨髓瘤的新型藥物和靶向藥物也不斷推出，極大地影響了基層醫(yī)院的診療活動。本研究回顧了近9年本院收治的114例多發(fā)性骨髓瘤患者的疾病類型、診斷和治療情況，分析基層醫(yī)院多發(fā)性骨髓瘤診治的臨床現(xiàn)狀，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2010年1月至2018年10月本院血液科收治的多發(fā)性骨髓瘤（診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際多發(fā)性骨髓瘤工作組2014年制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]）患者114例，其中男66例，女48例；年齡43～88歲，中位年齡67歲。根據(jù)臨床新型靶向藥物-硼替佐米援助計劃、價格調(diào)整和醫(yī)保政策[5]，將2010至2018年分為3個時間段，各時間段患者的一般資料詳見表1。

表1 不同時間段患者的一般資料

1.2 方法 收集多發(fā)性骨髓瘤患者的臨床資料，并通過住院資料、門診隨訪記錄及電話隨訪記錄患者現(xiàn)狀。主要內(nèi)容：一般資料（包括姓名、性別、年齡、住院號、住址、聯(lián)系方式、醫(yī)療保險類別等）、臨床特點（類型、疾病分期、臨床表現(xiàn)、骨質(zhì)破壞情況、腎功能、乳酸脫氫酶滴度等）、治療模式（是否治療、每年采用傳統(tǒng)化療和新藥聯(lián)合化療的比例、維持治療情況）、治療效果[6]（截至本文收稿時患者非常好的部分緩解（VGPR）、部分緩解（PR）、疾病無進(jìn)展生存期（PFS）、總生存率等）。本文患者采用的傳統(tǒng)化療由蒽環(huán)類（A）、環(huán)磷酰胺（C）、長春堿類（V）、馬法蘭（M）和地塞米松（D）等組成，新藥聯(lián)合化療由硼替佐米（P）或來那多胺（R）聯(lián)合傳統(tǒng)化療藥物組成。

1.3 觀察指標(biāo) 多發(fā)性骨髓瘤患者的疾病類型、疾病分期與腎功能情況、治療方案及治療效果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件；計數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制新藥聯(lián)合化療患者與傳統(tǒng)化療患者PFS曲線（以疾病復(fù)發(fā)為終點事件）與總生存曲線（以病死為終點事件），患者生存率的比較采用log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時間段患者的疾病類型 見表2。

表2 114例不同時間段多發(fā)性骨髓瘤患者的疾病類型[例（%）]

由表2可見，114例多發(fā)性骨髓瘤患者中IgG型72例（63.1%），IgA 型 36例（31.6%），IgD 型 2例（1.8%），輕鏈型4例（3.5%）。

2.2 不同時間段患者的疾病分期與腎功能情況 見表3。

表3 114例不同時間段多發(fā)性骨髓瘤患者的疾病分期與腎功能情況[例（%）]

由表3可見，114例多發(fā)性骨髓例患者中ISS分期以Ⅲ期占絕大多數(shù)（83.3%），有腎功能損害患者占45.6%。

2.3 不同時間段患者的治療方案 114例患者中有9例因各種原因放棄治療，其中105例患者接受治療，見表4。

表4 105例不同時間段多發(fā)性骨髓瘤患者的治療方案[例（%）]

由表4可見，2010至2012年采用傳統(tǒng)化療的患者占64.1%，隨著藥物慈善政策的開展和藥品價格的下調(diào)，采用新藥聯(lián)合化療的患者不斷增多，至2017年，絕大多數(shù)患者均使用新藥聯(lián)合化療。

2.5 105例多發(fā)性骨髓瘤患者的治療效果 見表5、圖1。

表5 105例多發(fā)性骨髓瘤患者的治療效果[例（%）]

圖1 2010年1月至2018年10月105例多發(fā)性骨髓瘤患者PFS曲線與總生存曲線（a：PFS曲線；b：總生存曲線）

由表5、圖2可見，48例（45.7%）患者采用傳統(tǒng)化療方案，總有效率為56.3%；57例（54.3%）患者采用新藥聯(lián)合化療，總有效率為78.9%。新藥聯(lián)合化療患者總有效率高于傳統(tǒng)化療患者（P＜0.05）。采用新藥聯(lián)合化療患者中位PFS、3年總生存率均較傳統(tǒng)化療患者明顯提高（中位PFS：21個月vs 6個月；3年總生存率:35.8%vs 4.3%，P＜0.05）。

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性增殖性腫瘤，可引起組織、器官損傷，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，發(fā)病率較高，且目前尚不可治愈。采用傳統(tǒng)化療緩解率低，不良反應(yīng)明顯，復(fù)發(fā)率高。隨著新藥的使用，患者的緩解率明顯提高[7]。本研究結(jié)果顯示，新藥聯(lián)合化療患者總有效率、中位PFS、3年總生存率均高于傳統(tǒng)化療患者。已有多中心研究表明，取得完全緩解的多發(fā)性骨髓瘤患者，具有更高的存活率，高質(zhì)量的緩解可延長疾病進(jìn)展時間，緩解程度越高，緩解持續(xù)時間越長，生存率越高[8]。

多發(fā)性骨髓瘤的傳統(tǒng)化療只強調(diào)獲得緩解和平臺期，并不強調(diào)獲得緩解的程度；而新藥聯(lián)合化療能獲得更高的緩解率，進(jìn)而延長生存期。本研究通過對本院近9年的多發(fā)性骨髓瘤病例回顧分析，發(fā)現(xiàn)在診斷規(guī)范和治療、患者管理上基層醫(yī)院尚存在不足。首先，診斷方面：基層醫(yī)院僅做骨髓常規(guī)、M蛋白檢測以及組織器官損害的檢查，并未進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)的檢查，在分層診斷上有大的缺陷，從而影響患者個體化治療的選擇和治療。療效的判斷也不全面，2014年國際骨髓瘤工作組高峰論壇對癥狀性多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)行了重新定義，同時將骨髓克隆性漿細(xì)胞≥60%、血清游離輕鏈（FLC）比＞100、MRI檢查發(fā)現(xiàn)＞1處的骨病變，具備以上情況者，應(yīng)該診斷為癥狀性多發(fā)性骨髓瘤，需要接受臨床治療。受累與非受累血清游離輕鏈比值（sFLC）檢測是體內(nèi)是否存在克隆性漿細(xì)胞的高度敏感指標(biāo)，可作為療效評估和疾病進(jìn)展時的重要監(jiān)測指標(biāo)。但FLC在基層醫(yī)院并未普遍開展，故不能很好評判治療后是否達(dá)到嚴(yán)格意義的完全緩解。也正因如此，本研究中患者的療效評估用VGPR來評定。其次，誘導(dǎo)鞏固治療方面：行自體外周造血干細(xì)胞移植的患者比例很少，應(yīng)區(qū)分適合行自體移植和不適合自體移植的患者，并采用不同的誘導(dǎo)方案進(jìn)行治療。再次，維持治療方面：維持治療的目的是控制殘余腫瘤克隆，提高患者的疾病無進(jìn)展生存期和總生存期。114例患者僅少數(shù)進(jìn)行了染色體檢測，缺乏對疾病的危險分層，對藥物的選擇存在一定的隨意性，缺乏指導(dǎo)依據(jù)。最后，作為基層醫(yī)生，傳統(tǒng)治療理念要不斷改進(jìn)，與時俱進(jìn)，才能更好地與患者溝通宣教及治療。基層醫(yī)院應(yīng)根據(jù)每年的指南更新，積極完善診斷包括開展FLC、細(xì)胞遺傳學(xué)及基因檢測等。隨著硼替佐米納入醫(yī)保支付系統(tǒng)及國產(chǎn)硼替佐米的上市，患者有了更多的選擇空間。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，對于多發(fā)性骨髓瘤患者，新藥聯(lián)合化療較傳統(tǒng)化療更有效?，F(xiàn)今，醫(yī)聯(lián)體模式在政府層面上快速推進(jìn)，提高了基層醫(yī)院的疾病診斷水平，精準(zhǔn)的個體化治療得以廣泛實施。基層醫(yī)院應(yīng)盡量為多發(fā)性骨髓瘤患者爭取最佳治療時間與機(jī)會，在目前尚不能治愈的情況下，使多發(fā)性骨髓瘤成為一種慢性疾病，患者可以長期生存。