個(gè)性化產(chǎn)科護(hù)理在前置胎盤孕婦分娩中對母嬰的影響

趙蘭花，李 藝，何秋瑩，譚成林，黃英芳，白海丹，鄧毅飛，趙紅金

（百色市婦幼保健院，廣西 百色 533000）

前置胎盤（Previa Placenta，PP）指妊娠28周以后，胎盤附著于子宮下段，胎盤的下緣達(dá)到或覆蓋宮頸口，位置低于胎先露，是妊娠中晚期嚴(yán)重的、致命的并發(fā)癥，在我國發(fā)病率為1.24%[1-2]。PP合并胎盤植入則導(dǎo)致圍產(chǎn)期大出血、休克、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、低體重、新生兒呼吸窘迫以及新生兒窒息、新生兒死亡等并發(fā)癥[2]。前置胎盤孕婦（Placenta Previa Pregnant Women，PPPW）術(shù)后大出血發(fā)生率為27.4%，嚴(yán)重影響母嬰健康與安全[3]。超聲檢查能在妊娠早期（孕11～14周）發(fā)現(xiàn)胎盤位置異常和胎盤異常植入，經(jīng)腹部和經(jīng)陰道超聲檢查診斷妊娠中晚期PP的準(zhǔn)確率分別是89%和94%，兩者的特異性為93%[4-5]。超聲在妊娠早、中期對PP的診斷，為早期干預(yù)、治療、延長妊娠時(shí)間提供條件[4-5]。因此，對PPPW進(jìn)行綜合治療的同時(shí)實(shí)行早期、有效的個(gè)體化產(chǎn)科護(hù)理干預(yù)，對改善母嬰結(jié)局與轉(zhuǎn)歸，降低母嬰生病率和新生兒死亡率有重要臨床意義。本文就個(gè)性化護(hù)理在前置胎盤孕婦分娩中的應(yīng)用進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)。孕婦及其家屬知情同意。將2017年1月至2018年8月我院產(chǎn)科門診收治的90例孕早期或孕28周經(jīng)B超診斷為前置胎盤的孕婦納入研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分對照組和觀察組。失訪或去其他醫(yī)院就醫(yī)21例，最終69例作為本次研究對象，分為觀察組（n=35）與對照組（n=34）。觀察組：年齡 22～36歲，平均年齡（28.7±5.6）歲；妊娠期合并疾?。郝灾夤苎?例，糖尿病12例，高血壓14例；中央性前置胎盤16例，邊緣性前置胎盤14例，部分性前置胎盤5例。對照組：年齡21～37歲，平均年齡（29.2±5.5）歲；妊娠期合并疾病：慢性支氣管炎10例，糖尿病13例，高血壓11例；中央性前置胎盤15例，邊緣性前置胎盤16例，部分性前置胎盤3例。兩組PPPW基本資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 妊娠早、晚期B超確診前置胎盤者，心電圖無異常，血紅蛋白＞90 g/L，血小板計(jì)數(shù)正常，凝血功能正常，肝、腎功能正常。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 兇險(xiǎn)型前置胎盤孕婦，B超診斷可疑胎盤植入，大出血、休克，胎位異常導(dǎo)致難產(chǎn)，入院時(shí)胎兒宮內(nèi)缺氧、窘迫以及胎心監(jiān)測異常，骨盆測量異常以及產(chǎn)道異常胎盤早剝。

1.2 方法

孕14周以上孕婦B超診斷胎盤位置異常列為初步篩查對象，孕26周產(chǎn)檢復(fù)查B超診斷胎盤前置正式納為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組給予常規(guī)產(chǎn)檢和常規(guī)產(chǎn)科護(hù)理。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予個(gè)性化產(chǎn)科護(hù)理干預(yù)，具體步驟如下[6-9]。

1.2.1 個(gè)性化健康宣教 護(hù)理人員根據(jù)PPPW文化程度、家庭情況、社會背景，在產(chǎn)科門診或病房給予針對性健康宣教。向PPPW解釋前置胎盤的相關(guān)知識，提高患者疾病認(rèn)知率，緩解其焦慮情緒[7]。

1.2.2 個(gè)性化病情評估 PPPW入院時(shí)護(hù)理人員綜合評估其病情（脈搏、體征以及陰道出血情況）。若有陰道出血，同時(shí)伴血壓下降、心跳加速、呼吸急促等癥狀體征，應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備；協(xié)助PPPW取仰臥位，給予吸氧，加強(qiáng)保暖。

1.2.3 個(gè)性化心理護(hù)理 PPPW因擔(dān)心分娩疼痛及胎兒健康，易產(chǎn)生焦慮、恐懼和抑郁等圍產(chǎn)期不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)耐心地與PPPW溝通，綜合評估其心理狀態(tài)，給予個(gè)性化心理干預(yù)，鼓勵(lì)其宣泄情緒，幫助其建立信心。

1.2.4 個(gè)性化出血護(hù)理 對于出血量較大的PPPW，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)其取平臥位，臥床休息，加強(qiáng)保暖。保證病室安靜、舒適、整潔，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察PPPW全身癥狀及體征。記錄陰道出血量，保留陰道分泌物并備檢。每10分鐘檢測一次子宮收縮情況，防止突發(fā)狀況；詳細(xì)觀察并記錄尿液顏色、尿量變化；遵醫(yī)囑給予藥物治療。

1.2.5 個(gè)性化病情觀察 詳細(xì)詢問末次月經(jīng)時(shí)間，測量宮高、腹圍以及胎動(dòng)，評估子宮收縮程度、陰道出血情況。孕33周以上者進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)及B超檢查，了解羊水指數(shù)以及胎盤的形態(tài)、大小、功能、方位，磁共振檢查胎盤植入情況。密切觀察胎兒宮內(nèi)情況，若病情惡化、胎心異常和胎兒宮內(nèi)窒息，做剖宮產(chǎn)術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組干預(yù)前焦慮量化自我評分（SAS1），心率變異性（HRV1），高頻功率（HF1），低頻功率（LF1），低頻功率/高頻功率（LF1/HF1），總功率（TP1）[10]。

記錄兩組干預(yù)后焦慮量化自我評分（SAS2），心率變異性（HRV2）高頻功率（HF2），低頻功率（LF2），低頻功率/高頻功率（LF2/HF2），總功率（TP2）。

比較兩組產(chǎn)前陰道出血、產(chǎn)褥感染以及產(chǎn)后出血等圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察低體重兒發(fā)生率、新生兒平均體重、新生兒窒息情況以及新生兒Apgar評分等。

比較兩組分娩方式（剖宮產(chǎn)或順產(chǎn)）、孕周以及住院日。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)距）[M（Q）]表示，組間比較采用正態(tài)近似u檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對秩和檢驗(yàn)；四格表計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍產(chǎn)期并發(fā)癥、住院日及分娩方式比較

觀察組產(chǎn)前陰道出血、產(chǎn)褥感染以及產(chǎn)后大出血分別為13例、2例和3例，對照組為21例、8例和9例；觀察組產(chǎn)前陰道出血、產(chǎn)褥感染以及產(chǎn)后大出血發(fā)生率均明顯低于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05），見表 1。

觀察組和對照組住院日分別為（7.14±1.12）天和（11.88±1.93）天，兩者比較差異有顯著性（見表1）。

觀察組剖宮產(chǎn)和順產(chǎn)分別為6例、29例，對照組為13例、21例，兩組分娩方式比較差異有顯著性（見表1）。

2.2 兩組焦慮量化自我評分和心率變異性比較

觀察組干預(yù)前后SAS比較差異有顯著性（P＜0.05），對照組干預(yù)前后SAS比較差異無顯著性（P＞0.05）。觀察組SAS1低于對照組SAS1，兩組比較差異無顯著性（P＞0.05）；觀察組SAS2低于對照組SAS2，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05），見表2。

表1 兩組圍產(chǎn)期并發(fā)癥、住院日及分娩方式比較[n（%）]

觀察組 HF1、LF1、LF1/HF1、TP1 小于 HF2、LF2、LF2/HF2、TP2，干預(yù)前后心率變異性頻域參數(shù)比較差異有顯著性（P＜0.05）；對照組 HF1、LF1、LF1/HF1、TP1 小于 HF2、LF2、LF2/HF2、TP2，干預(yù)前后心率變異性頻域參數(shù)比較差異無顯著性（P＞0.05）。觀察組 HF1、LF1、LF1/HF1、TP1 與對照組比較差異無顯著性（P＞0.05）；觀察組 HF2、LF2、LF2/HF2、TP2 高于對照組HF2、LF2、LF2/HF2、TP2，差異有顯著性（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組SAS和心率變異性比較（±s，ms2）

表2 兩組SAS和心率變異性比較（±s，ms2）

注：與干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

對照組（n=3 4）7 0.9 7（1 5.1 6）7 5.5 4（1 3.8 6）8 9 7.9 8±1 9 1.9 6 9 8 4.9 0±1 7 7.6 1 1 2 8 8.1 3±3 2 1.9 4 1 3 9 2.1 1±3 6 8.1 6 1.5 1±0.5 2 1.4 7±0.5 0 2 1 8 6.1 1±5 1 3.9 0 2 3 7 7.0 1±5 4 5.7 7指標(biāo) 觀察組（n=3 5）6 7.1 9（1 4.6 4）5 8.3 9（1 2.9 1）*△9 4 1.0 9±2 2 0.2 2 1 1 0 7.9 5±2 8 7.4 3*△1 1 9 7.5 0±3 1 1.7 1 1 7 5 6.8 3±4 4 3.7 9*△1.3 5±0.5 1 1.6 8±0.6 2*△2 1 3 8.5 9±5 3 1.9 3 2 8 6 4.7 8±7 3 1.2 2*△S A S 1[M（Q）]S A S 2[M（Q）]H F 1 H F 2 L F 1 L F 2 L F 1/H F 1 L F 2/H F 2 T P 1 T P 2

2.3 兩組轉(zhuǎn)歸與結(jié)局比較

觀察組早產(chǎn)和足月產(chǎn)分別11例、24例，對照組為19例、15例，兩組比較差異有顯著性。觀察組和對照組孕周分別為（35.07±4.31）周和（32.06±2.43）周，兩組比較差異有顯著性（見表3）。

表3 兩組孕婦轉(zhuǎn)歸與結(jié)局比較[n（%）]

2.4 兩組新生兒結(jié)局與轉(zhuǎn)歸比較

觀察組和對照組低體重兒分別為8例和19例，差異具有顯著性。觀察組和對照組新生兒體重分別是（3.79±1.27）kg和（2.87±1.06）kg，兩者比較差異具有顯著性（見表4）。觀察組和對照組新生兒Apgar評分分別是8.89分和5.60分，差異有顯著性。觀察組新生兒輕度窒息和重度窒息分別是33例、2例，對照組為25例和9例，差異有顯著性（見表4）。觀察組和對照組新生兒存活率為94.29%、82.35%，差異有顯著性（見表4）。

表4 兩組新生兒轉(zhuǎn)歸與結(jié)局比較[n（%）]

3 討論

3.1 個(gè)體化產(chǎn)科護(hù)理有利于孕婦轉(zhuǎn)歸快速康復(fù)

高齡初產(chǎn)婦、多次流產(chǎn)或刮宮、產(chǎn)褥感染、剖宮史、多孕產(chǎn)次、抽煙、吸毒、輔助生殖技術(shù)受孕、子宮形態(tài)異常以及妊娠期B超檢測示胎盤前置狀態(tài)是PP的高危因素[1，11]。產(chǎn)前陰道出血、產(chǎn)褥感染以及產(chǎn)后大出血是前置胎盤孕婦圍產(chǎn)期最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅圍產(chǎn)期母嬰生命安全，不利于產(chǎn)婦康復(fù)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組產(chǎn)前陰道出血率、產(chǎn)褥感染率以及產(chǎn)后大出血率與對照組相比，分別下降了24.62%、17.82%、17.9%。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，人性化護(hù)理有利于減少產(chǎn)前陰道出血、產(chǎn)褥感染以及產(chǎn)后出血等圍產(chǎn)期并發(fā)癥[7-8]。觀察組住院日短于對照組，剖宮產(chǎn)率低于對照組，說明個(gè)性化產(chǎn)科護(hù)理能降低剖宮產(chǎn)率，縮短住院時(shí)間，有利于產(chǎn)婦快速康復(fù)[13]。本研究結(jié)果表明，個(gè)性化產(chǎn)科護(hù)理能明顯減少前置胎盤孕婦產(chǎn)前陰道出血、產(chǎn)褥感染以及產(chǎn)后出血等圍產(chǎn)期并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)期母嬰風(fēng)險(xiǎn)，縮短產(chǎn)婦住院時(shí)間，有利于產(chǎn)后母嬰快速康復(fù)[14]。

3.2 個(gè)性化產(chǎn)科護(hù)理對產(chǎn)婦情緒與心率變異性的影響

PP孕婦因擔(dān)心分娩疼痛及胎兒生命安全，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁等圍產(chǎn)期不良情緒[15]。產(chǎn)前不良情緒可誘發(fā)產(chǎn)后抑郁和應(yīng)激反應(yīng)，后者會引起交感神經(jīng)興奮和血流動(dòng)力學(xué)紊亂，嚴(yán)重者會使產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率升高，不利于產(chǎn)婦康復(fù)[16]。焦慮量化自我評分（SAS）是目前臨床常用焦慮測量工具，其得分與焦慮和緊張程度呈正相關(guān)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前兩組SAS差異無顯著性，觀察組干預(yù)前后SAS比較差異有顯著性，干預(yù)后，觀察組SAS低于對照組，差異有顯著性。研究結(jié)果表明，個(gè)性化產(chǎn)科護(hù)理能明顯緩解前置胎盤孕婦產(chǎn)前焦慮和緊張情緒[9]。

心率變異性（HRV）是自主神經(jīng)對心臟綜合調(diào)節(jié)的結(jié)果，HRV頻域參數(shù)包括TP、HF、LF。TP代表R-R的總體變異，HF反映的是迷走神經(jīng)活動(dòng)，LF代表交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的混合作用，LF/HF表示交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)張力的平衡狀態(tài)[17-18]。本研究中，干預(yù)后觀察組LF、HF、LF/HF、TP低于對照組，差異有顯著性，LF、HF、LF/HF、TP低于干預(yù)前，差異有顯著性。表明個(gè)性化產(chǎn)科護(hù)理能有效降低PP孕婦產(chǎn)前緊張、焦慮誘發(fā)的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，減輕圍產(chǎn)期過度應(yīng)激反應(yīng)，減少圍產(chǎn)期并發(fā)癥，有利于母嬰產(chǎn)后快速康復(fù)[9，16]。

3.3 個(gè)性化產(chǎn)科護(hù)理對孕周以及新生兒的影響

正常妊娠期約40周，孕周對于分娩方式、新生兒窒息發(fā)生率、新生兒病殘率和新生兒存活率有重要意義[19]。比較兩組孕周，觀察組長于對照組，差異有顯著性。觀察組早產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率分別為31.43%、17.14%，對照組孕周短，必然導(dǎo)致更高的早產(chǎn)率（55.88%）和剖宮產(chǎn)率（38.24%）。本結(jié)果表明，個(gè)性化產(chǎn)科護(hù)理使PP孕婦病情穩(wěn)定，有效延長孕周，降低早產(chǎn)率，提高足月產(chǎn)率[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組低體重兒發(fā)生率以及新生兒重度窒息率明顯低于對照組，新生兒存活率、新生兒平均體重及新生兒Apgar評分明顯高于對照組（P＜0.05）。說明個(gè)性化產(chǎn)科護(hù)理通過延長孕周和提高足月產(chǎn)率降低低體重兒和新生兒重度窒息率，提高新生兒存活率，使新生兒轉(zhuǎn)歸和結(jié)果得到明顯改善[20]。

綜上所述，個(gè)性化產(chǎn)科護(hù)理通過緩解PP孕婦產(chǎn)前緊張、焦慮情緒，降低其誘發(fā)的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，減輕圍產(chǎn)期過度應(yīng)激反應(yīng)，明顯減少前置胎盤孕婦產(chǎn)前陰道出血、產(chǎn)褥感染以及產(chǎn)后出血等圍產(chǎn)期并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)期母嬰風(fēng)險(xiǎn)，縮短產(chǎn)婦住院時(shí)間，有利于產(chǎn)婦快速康復(fù)。與此同時(shí)，個(gè)性化產(chǎn)科護(hù)理通過延長孕周和提高足月產(chǎn)率降低低體重兒以及新生兒重度窒息率，提高新生兒存活率，有利于新生兒快速康復(fù)，使新生兒轉(zhuǎn)歸和結(jié)果得到明顯改善。