多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理對(duì)鼻咽癌患者放療后張口困難及生活質(zhì)量的影響

龔 娟

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410011）

鼻咽癌（Naso Pharyngeal Carcinoma，NPC）是一種常見的惡性腫瘤，起源于鼻咽上皮細(xì)胞[1]，鼻咽癌首選治療手段是放射治療[2]。放療是當(dāng)前治療鼻咽癌的主要手段，其在殺滅癌細(xì)胞的同時(shí)，會(huì)不可避免地照射到病灶周圍正常組織，如口咽、顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌群等，從而導(dǎo)致上述組織出現(xiàn)不同程度的放射性損傷。張口困難是鼻咽癌患者放射治療后的常見并發(fā)癥之一，受放射線影響，患者顳頜關(guān)節(jié)及咬肌會(huì)發(fā)生退行性變和纖維化，繼而引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，最終導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)功能障礙[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，鼻咽癌患者放療后張口困難發(fā)生率高達(dá)50%以上，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降的重要原因[4]。Chen等[5]對(duì)110名接受放射治療的鼻咽癌患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，放射治療會(huì)使患者出現(xiàn)不同程度的張口困難，采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，能改善患者張口困難情況，減輕痛苦，提高患者生活質(zhì)量。多學(xué)科協(xié)作（Multi Disciplinary Team，MDT）模式是針對(duì)特定疾病，通過組建多方面團(tuán)隊(duì)，在責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮各學(xué)科人員的優(yōu)勢(shì)，最大限度地為患者提供合理、有效、便捷的醫(yī)療服務(wù)，團(tuán)隊(duì)合作不僅能提高醫(yī)療效率，還能使醫(yī)療資源得到最大化利用[6]。本研究探討多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理對(duì)鼻咽癌放療患者張口困難及生活質(zhì)量的影響，旨在為提高鼻咽癌放療患者護(hù)理水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2017年1月至2018年1月在我院住院接受放療的86例鼻咽癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次接受放療；（2）放療前無張口困難狀況；（3）經(jīng)病理、臨床確診為鼻咽癌；（4）患者知情同意接受放療，同意參與本研究，放療后病情穩(wěn)定；（5）出院后有良好的隨訪條件，隨訪時(shí)間≥12個(gè)月；（6）具有一定的理解能力，能夠完成本研究中相關(guān)調(diào)查項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有放射性相關(guān)腦病者；（2）有精神疾病或認(rèn)知功能障礙者；（3）一般資料不完整者；（4）有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病者，包括心、肝、腎、腦疾病及功能障礙，或并發(fā)嚴(yán)重感染。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，各43例。觀察組：男23例，女20例；年齡18～71歲，平均（47.39±7.04）歲；鼻咽癌分期（根據(jù)鼻咽癌中國2009分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期）：Ⅰ期3例，Ⅱ期12例，Ⅲ期13例，Ⅳ期15例；文化程度：高中及以下16例，大?；虮究?4例，本科以上13例。對(duì)照組：男20例，女23例；年齡18～69歲，平均（46.85±6.73）歲；鼻咽癌分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期13例，Ⅲ期12例，Ⅳ期14例；文化程度：高中及以下14例，大?；虮究?6例，本科以上13例。兩組患者性別、年齡、鼻咽癌分期等一般資料比較差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、?？苹A(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防及處理、健康宣教以及出院指導(dǎo)等，所有常規(guī)護(hù)理均由?？谱o(hù)士根據(jù)專科護(hù)理程序開展。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理，具體實(shí)施方案：（1）成立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)：由腫瘤科醫(yī)生（1名）、團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)員（1名）、責(zé)任護(hù)士（?？谱o(hù)士2～3名）、康復(fù)醫(yī)生（1名）、營養(yǎng)師（1名）、心理咨詢師（1名）、患者和家屬共同組成多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)。（2）構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式：小組成員共同討論分析鼻咽癌患者張口困難及張口功能鍛煉依從性差的原因，并探討解決方法。內(nèi)容包括多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式的構(gòu)建、張口功能鍛煉方法的設(shè)計(jì)等。（3）多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式的實(shí)施：團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)患者具體情況，制訂護(hù)理計(jì)劃。腫瘤科醫(yī)生負(fù)責(zé)?？圃\斷、治療及病情評(píng)估。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者入院情況調(diào)查與住院期間基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、健康宣教及患者出院后的隨訪工作。康復(fù)醫(yī)生負(fù)責(zé)制訂康復(fù)計(jì)劃及協(xié)助患者完成康復(fù)訓(xùn)練。營養(yǎng)師負(fù)責(zé)制訂患者的營養(yǎng)計(jì)劃并對(duì)患者營養(yǎng)計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督評(píng)估。心理咨詢師負(fù)責(zé)患者的心理評(píng)估及實(shí)施心理干預(yù)。團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)員負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)成員之間的協(xié)調(diào)及聯(lián)絡(luò)工作。施護(hù)人員與患者及家屬建立相互信賴的關(guān)系，患者及家屬要積極配合。（4）開展多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理健康教育：在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)討論設(shè)計(jì)具體的張口功能鍛煉方法，拍攝成視頻，并在病房循環(huán)播放，以便患者觀看學(xué)習(xí)；對(duì)主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行張口功能鍛煉培訓(xùn)，統(tǒng)一指導(dǎo)語，使患者張口功能鍛煉工作具體化、規(guī)范化、統(tǒng)一化。由責(zé)任護(hù)士定期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估及隨訪，并收集資料。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 張口困難程度 放療12個(gè)月時(shí)，參照主客觀處理分析（Subjective Objective Management and Analytic，SOMA） 標(biāo)準(zhǔn)，診斷患者張口困難程度[7-9]：不能自由張口，門齒間距2.1～3.0 cm，屬于I級(jí)；較難進(jìn)干食，門齒間距1.1～2.0 cm，屬于Ⅱ級(jí)；很難進(jìn)軟食，門齒間距0.5～1.0 cm，屬于Ⅲ級(jí)；無法進(jìn)食，須鼻飼，門齒間距＜0.5 cm，屬于Ⅳ級(jí)。

1.3.2 張口功能鍛煉依從性 在查閱文獻(xiàn)和咨詢專家的基礎(chǔ)上，以南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院鼻咽癌患者放療后功能鍛煉標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，參考蘆鳳娟[10]設(shè)計(jì)的乳腺癌術(shù)后患者院外功能鍛煉依從性量表，自行設(shè)計(jì)患者張口功能鍛煉依從性量表。該量表內(nèi)容效度指數(shù)（Content Validity Index，CVI）為 0.930，Cronbach′s α信度系數(shù)為0.910。該量表共有16個(gè)條目，3個(gè)維度：張口功能鍛煉依從（9個(gè)條目）、主動(dòng)尋求建議依從（4個(gè)條目）和注意事項(xiàng)依從（3個(gè)條目）。每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，“根本做不到”“偶爾做得到”“基本做得到”“完全做得到”，分別計(jì)1～4分，總分為16～64分，總分越高說明患者張口功能鍛煉依從性越好。本研究參考相關(guān)文獻(xiàn)[10]，根據(jù)患者依從率=依從性實(shí)際得分/依從性理論最高分×100%，將患者依從性分為3個(gè)等級(jí)：完全依從（＞75.0%）、部分依從（50.0%～75.0%）、不依從（＜50.0%）。

1.3.3 中國頭頸癌患者生命質(zhì)量測(cè)定量表（QLICP-HN） 該量表是癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表體系中的頭頸癌量表，由羅家洪等[11]研制，包括軀體功能（7個(gè)條目）、心理功能（12個(gè)條目）、社會(huì)功能（6個(gè)條目）、共性癥狀及副作用（7個(gè)條目）、特異模塊（14個(gè)條目）5個(gè)方面，每個(gè)條目分為5個(gè)等級(jí)。羅家洪等[11]對(duì)量表信效度進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，各方面的重測(cè)強(qiáng)度均＞0.900，Cronbach′s α信度系數(shù)＞0.700，可用于我國頭頸癌患者生活質(zhì)量測(cè)定。

1.3.4 患者對(duì)護(hù)理的滿意度 放療12個(gè)月時(shí)，由責(zé)任護(hù)士采用自制的護(hù)理滿意度調(diào)查問卷對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查，問卷選項(xiàng)包括非常滿意、滿意、一般滿意和不滿意，滿意度=（非常滿意＋滿意＋一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 資料收集方法

由研究者本人于患者放療前、放療12個(gè)月時(shí)來院復(fù)查時(shí)對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者詳細(xì)說明問卷填寫方法，要求其在30 min內(nèi)獨(dú)立完成，當(dāng)場(chǎng)收回。放療過程中，對(duì)照組和觀察組各失訪1例，最終獲得有效樣本數(shù)為對(duì)照組42例，觀察組42例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，生活質(zhì)量評(píng)分、張口功能鍛煉依從性評(píng)分、年齡以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；患者張口功能鍛煉依從性、對(duì)護(hù)理的滿意度用%表示，兩組計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)；患者張口困難程度的性別差異、鼻咽癌分期、文化程度等以頻數(shù)資料表示，采用χ2檢驗(yàn)；患者張口困難程度以頻數(shù)資料表示，兩組間資料比較采用秩和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)取值0.05，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者張口功能鍛煉依從性比較

放療12個(gè)月時(shí)，對(duì)兩組患者張口功能鍛煉依從性進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，觀察組依從性總分及各維度得分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，見表1），進(jìn)一步比較兩組張口功能鍛煉依從率，結(jié)果顯示，觀察組患者依從率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組患者張口功能鍛煉依從性比較（±s，分）

表1 兩組患者張口功能鍛煉依從性比較（±s，分）

對(duì)照組觀察組4 2 4 2 t值P值組別 主動(dòng)尋求建議依從9.8 5±2.5 0 1 0.9 5±1.7 5-2.3 2 2 0.0 2 3 n 張口功能鍛煉依從2 0.8 3±2.2 7 2 7.4 5±6.4 4-9.1 4 4 0.0 0 0注意事項(xiàng)依從7.8 8±0.9 1 8.5 5±1.3 8-3.8 0 2 0.0 0 0總分3 8.5 7±3.8 8 4 6.2 6±4.0 8-8.8 3 6 0.0 0 0

表2 兩組患者張口功能鍛煉依從情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者張口困難程度比較

放療12個(gè)月時(shí)，對(duì)兩組患者張口困難程度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，對(duì)照組26例、觀察組38例未出現(xiàn)張口困難情況，觀察組患者張口困難程度明顯低于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05，見表 3）。

表3 兩組患者張口困難程度比較（n）

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者放療前生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無顯著性（P＞0.05）；放療12個(gè)月時(shí)，觀察組生活質(zhì)量及各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。進(jìn)一步比較放療前后兩組患者生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，放療后對(duì)照組生活質(zhì)量及各維度評(píng)分顯著低于放療前（P＜0.05），而放療后觀察組生活質(zhì)量及各維度評(píng)分顯著高于放療前（P＜0.05，見表 4）。

2.4 兩組患者對(duì)護(hù)理的滿意度比較

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較（±s，分）

組別t值P值t值P值軀體功能心理功能社會(huì)功能共性癥狀及副作用特異模塊總分放療前對(duì)照組2 1.4 0±2.2 4 3 2.6 9±2.8 5 1 9.6 9±1.9 9 2 5.5 2±1.6 8 4 4.4 2±2.3 4 1 4 3.7 3±5.5 1觀察組2 1.2 8±2.7 7 3 2.0 9±2.8 8 1 9.9 0±1.6 5 2 5.4 7±1.6 8 4 5.0 9±2.0 2 1 4 3.8 5±6.8 0 0.2 1 6 0.9 5 8-0.5 3 7 0.1 3 1-1.3 9 4-0.0 8 8 0.8 2 9 0.3 4 1 0.5 9 3 0.8 9 6 0.1 6 7 0.9 3 0放療1 2個(gè)月時(shí)對(duì)照組2 1.0 7±2.2 4 3 0.8 0±2.6 9 1 8.6 9±2.2 5 2 3.0 2±1.3 3 4 1.5 0±1.8 5 1 3 5.0 9±5.0 2觀察組2 2.2 3±2.1 6 3 3.2 1±2.1 9 2 2.7 1±1.8 9 2 7.1 6±2.0 3 4 6.2 3±1.7 9 1 5 1.5 7±5.3 8-2.4 2 5-4.4 8 3-8.8 5 5-1 1.0 3 3-1 1.9 1 9-1 4.4 9 8 0.0 1 7 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0 0.0 0 0

放療12個(gè)月時(shí)，觀察組患者對(duì)護(hù)理的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有顯著性（P＜0.05，見表 5）。

表5 兩組患者護(hù)理滿意情況比較（n）

3 結(jié)論

3.1 實(shí)施多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式的意義

多學(xué)科協(xié)作診療和照護(hù)模式已經(jīng)成為國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的模式之一，它改變了傳統(tǒng)個(gè)體式、經(jīng)驗(yàn)式醫(yī)療模式，通過相關(guān)學(xué)科的合作，為患者提供最佳診療方案。相對(duì)于單一的學(xué)科干預(yù)模式，多學(xué)科協(xié)作可以整合醫(yī)療資源，給患者更好的康復(fù)結(jié)局[12]。護(hù)理人員作為患者治療和康復(fù)全程的參與者與服務(wù)提供者，在多學(xué)科協(xié)作中具有重要作用。多學(xué)科協(xié)作并非多學(xué)科人員的簡(jiǎn)單聚集，團(tuán)隊(duì)成員的信任、有效溝通非常重要。在國外，多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式已得到廣泛應(yīng)用，成為疾病治療的重要模式，如直腸癌MDT已被列入英國國家健康保險(xiǎn)計(jì)劃[13]。目前，關(guān)于對(duì)鼻咽癌患者行MDT團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式的研究也逐漸出現(xiàn)。毛敏等[14]在對(duì)59例鼻咽癌放療患者行MDT團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式后發(fā)現(xiàn)，患者生存質(zhì)量評(píng)分及自我護(hù)理能力均顯著提升（P＜0.05），表明MDT團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式的實(shí)施，有利于提高鼻咽癌患者生活質(zhì)量與自我護(hù)理能力。

3.2 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理對(duì)鼻咽癌放療患者張口困難及張口功能鍛煉依從性的影響

張口功能鍛煉旨在通過長(zhǎng)期的被動(dòng)張口運(yùn)動(dòng)，防止患者顳頜關(guān)節(jié)硬化及咀嚼肌群纖維化，使患者最大限度地恢復(fù)顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)能力，從而達(dá)到預(yù)防張口困難的目的[15]。張口困難屬于慢性放射性損傷，多發(fā)生于放療結(jié)束后一年左右[16]。因此，在放療結(jié)束后堅(jiān)持有規(guī)律的規(guī)范的張口功能鍛煉是十分必要的。陳佩娟等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者張口功能鍛煉依從性較差，得分為（40.06±9.15）分，其中76.62%的患者處于中、低等依從水平。故本研究探討實(shí)施多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式是否能提高患者張口功能鍛煉依從率，結(jié)果顯示，放療后觀察組患者張口功能鍛煉依從率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），張口困難程度明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。本研究通過組建MDT團(tuán)隊(duì)，針對(duì)鼻咽癌放療后張口困難的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制，循序漸進(jìn)地對(duì)患者實(shí)施MDT團(tuán)隊(duì)護(hù)理干預(yù)。團(tuán)隊(duì)運(yùn)用視頻教育等方法，反復(fù)對(duì)患者進(jìn)行張口功能鍛煉及護(hù)理干預(yù)，引導(dǎo)各級(jí)護(hù)士參與患者教育和護(hù)理管理活動(dòng)，放療初期由康復(fù)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行張口功能鍛煉指導(dǎo)，使患者盡快掌握正確的鍛煉方法，既保證了健康教育和?？谱o(hù)理質(zhì)量，確保了張口功能鍛煉的有效性，也提高了患者張口功能鍛煉依從性，降低了患者張口困難發(fā)生率及程度。

3.3 多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理對(duì)鼻咽癌放療患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度的影響

多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理有利于提高慢性疾病患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，顯著提高康復(fù)治療效果，從而提高患者生活質(zhì)量[18]。目前，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理主要被應(yīng)用于慢性疾病患者康復(fù)護(hù)理。楊萌萌等[19]的研究顯示，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理能明顯提高全喉切除術(shù)后患者的生活質(zhì)量與自我護(hù)理能力。朱衛(wèi)芬等[20]的研究顯示，多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)干預(yù)能顯著提高慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者生活質(zhì)量。然而關(guān)于鼻咽癌患者多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理的相關(guān)報(bào)道則很少見，本研究探討多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理對(duì)鼻咽癌放療患者生活質(zhì)量的影響。結(jié)果顯示，放療后對(duì)照組生活質(zhì)量顯著低于放療前（P＜0.05），表明疾病本身及放療引起的口咽部疼痛、放射性皮炎等副作用對(duì)患者生活質(zhì)量的影響較大。觀察組生活質(zhì)量及各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。王麗丹等[21]將多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式應(yīng)用于喉癌患者，結(jié)果顯示，可以有效緩解患者負(fù)性情緒，提高其自護(hù)能力和生活質(zhì)量。放療12個(gè)月時(shí)觀察組患者對(duì)護(hù)理的滿意度明顯高于對(duì)照組，提示對(duì)鼻咽癌放療患者實(shí)施多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理，能提高患者護(hù)理滿意度。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)專業(yè)越分越細(xì)，美國于20世紀(jì)70年代提出“整合醫(yī)學(xué)”概念，其主要表現(xiàn)形式是多學(xué)科協(xié)作，多學(xué)科協(xié)作正是從醫(yī)學(xué)分化后再綜合的過程中演變而來的[22]。本研究以多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理為理論框架，針對(duì)性地采取護(hù)理措施，使患者張口功能鍛煉依從情況得到明顯改善，提高其生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度，形成良性循環(huán)。我國多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式還處于探索階段，在護(hù)理學(xué)科作為一級(jí)學(xué)科的背景下，護(hù)理人員在多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)護(hù)理模式下可以發(fā)揮自身專業(yè)特色，促進(jìn)多學(xué)科合作與發(fā)展；針對(duì)患者不同問題，協(xié)調(diào)各學(xué)科資源，使患者獲得良好的康復(fù)效果。