張 岳,周畢軍
(南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校,河南 南陽(yáng) 473000)
目前,我國(guó)醫(yī)學(xué)教育面臨的問(wèn)題是,醫(yī)學(xué)生質(zhì)量呈下降趨勢(shì),畢業(yè)生崗位勝任力不足無(wú)法直接從事臨床工作。教育部(教高[2009]14號(hào))文件中明確指出,提高質(zhì)量,加快醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式創(chuàng)新;重視實(shí)踐,加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力培養(yǎng)。崗位勝任力不足的根源主要是臨床思維缺失,臨床思維是一名合格臨床醫(yī)生必須具備的重要能力,是建立在廣泛的多學(xué)科知識(shí)之上的收集信息、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的綜合能力[1]。智能模型人、互聯(lián)網(wǎng)、云平臺(tái)等現(xiàn)代信息技術(shù),使醫(yī)學(xué)教育發(fā)生深刻變革,醫(yī)學(xué)院校可以借助虛擬病例,培養(yǎng)學(xué)生臨床思維,彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論講授式教學(xué)內(nèi)容繁雜、抽象,難以掌握等缺點(diǎn)。我校采用iStan智能模型人與標(biāo)準(zhǔn)化病人(SP)相結(jié)合的臨床思維訓(xùn)練模式,引發(fā)學(xué)生主動(dòng)思考,實(shí)現(xiàn)教學(xué)做一體化,取得了令人滿意的效果。
選取南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校2016級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)8班和9班共217名學(xué)生為研究對(duì)象。兩班教材、授課教師、教學(xué)進(jìn)度及授課計(jì)劃相同。8班學(xué)生109名,其中男50名,女59名;9班學(xué)生108名,其中男48名,女60名。兩班學(xué)生在入學(xué)成績(jī)、期末成績(jī)、年齡和性別等方面比較差異無(wú)顯著性。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。
將8班設(shè)為對(duì)照組,9班設(shè)為實(shí)驗(yàn)組,對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式,實(shí)驗(yàn)組利用iStan智能模型人與SP進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練,比較兩組教學(xué)效果。
1.3.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行大班授課,以教師講解為主。課上教師根據(jù)教材內(nèi)容順序,利用多媒體依次講授疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療,學(xué)生完成相關(guān)習(xí)題。
1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 利用iStan智能模型人與SP教學(xué),注重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維,以解決臨床問(wèn)題為目的。
(1)課程內(nèi)容。打破教材邏輯順序,以臨床診療順序?yàn)橐罁?jù),利用iStan智能模型人與SP模擬臨床場(chǎng)景,重組教學(xué)內(nèi)容,利用教學(xué)任務(wù)培養(yǎng)學(xué)生臨床思維,實(shí)現(xiàn)理論與臨床無(wú)縫對(duì)接。教學(xué)內(nèi)容涵蓋內(nèi)、外、婦、兒等學(xué)科。
(2)教學(xué)過(guò)程。教師精心設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容,通過(guò)案例創(chuàng)設(shè)臨床情境,設(shè)計(jì)一系列問(wèn)題引領(lǐng)學(xué)生在具體情境中探尋答案。以學(xué)生為主體,將學(xué)生分為若干診療小組,每組5~6人,利用iStan智能模型人與SP在教師指導(dǎo)下分組完成學(xué)習(xí)任務(wù)。教師課前將相關(guān)的教學(xué)資源提供給學(xué)生,學(xué)生自主學(xué)習(xí)。課上,學(xué)生積極與教師互動(dòng),與同學(xué)協(xié)作,達(dá)到解決問(wèn)題和共同學(xué)習(xí)的目的,最終完成知識(shí)內(nèi)化。課上教學(xué)過(guò)程包括以下5個(gè)環(huán)節(jié):?jiǎn)栐\、查體、輔助檢查、診斷、治療。①問(wèn)診:重點(diǎn)為現(xiàn)病史,如誘因、主要癥狀、伴隨癥狀、一般情況、診療經(jīng)過(guò)等。②查體:要求全面無(wú)遺漏,重點(diǎn)檢查與疾病相關(guān)的部位,考查學(xué)生臨床技能掌握情況。③輔助檢查:輔助檢查有確定診斷、鑒別診斷、了解病情發(fā)展、明確疾病分型、動(dòng)態(tài)觀察疾病等的作用。④診斷:臨床診斷可能并非一個(gè),這就需要全面思考,抓住主要信息和線索,合理推測(cè),綜合判斷,避免漏診、誤診。⑤治療:重在明確治療原則,根據(jù)疾病的發(fā)展,提出適合的治療方案。以急性膽囊炎和膽石癥為例,問(wèn)診時(shí),把握主要誘因?yàn)檫M(jìn)食油膩食物,主要癥狀為陣發(fā)性右上腹絞痛,多無(wú)黃疸,查體墨菲征(+),輔助檢查首選B超,見(jiàn)膽囊內(nèi)強(qiáng)回聲光團(tuán),應(yīng)與急性胰腺炎等鑒別,根據(jù)病情嚴(yán)重程度采用抗感染治療或膽囊切除術(shù)。授課期間采用超星學(xué)習(xí)通發(fā)布問(wèn)題,考查學(xué)生知識(shí)掌握程度,教師及時(shí)解答問(wèn)題并糾錯(cuò)。
兩組授課結(jié)束后,采用主觀、客觀相結(jié)合的方式,評(píng)價(jià)兩種教學(xué)方法的效果。
1.4.1 客觀評(píng)價(jià) 以小組為單位,計(jì)算考核成績(jī)和通過(guò)率,分析授課是否達(dá)到預(yù)期效果??荚囶}目為臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試原題,采用OSCE模式進(jìn)行考核,分為第一站病史采集和病例分析(滿分37分),第二站體格檢查和基本操作(滿分40分),第三站多媒體機(jī)考(主要為檢查結(jié)果判讀,滿分23分)3部分,考試時(shí)間65 min/人。
1.4.2 主觀評(píng)價(jià) 由師生共同評(píng)價(jià)兩種教學(xué)方法的效果。教師評(píng)價(jià)學(xué)生課堂參與積極性、教學(xué)配合度、自學(xué)能力、解決問(wèn)題能力,分析出現(xiàn)錯(cuò)誤的原因和解決方案等;學(xué)生評(píng)價(jià)課堂教學(xué)效果以及溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、知識(shí)掌握持久性和臨床思維能力等的培養(yǎng)質(zhì)量。
應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,考核成績(jī)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);問(wèn)卷調(diào)查以百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有顯著性。
實(shí)驗(yàn)組3站考核成績(jī)及通過(guò)率均高于對(duì)照組,差異有顯著性(均P<0.05),見(jiàn)表 1。
表1 兩組考核成績(jī)及通過(guò)率比較(±s,分)
表1 兩組考核成績(jī)及通過(guò)率比較(±s,分)
實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P組別 體格檢查和基本操作2 8.2±4.4 2 1.7±8.1 7.4<0.0 5病史采集和病例分析 多媒體機(jī)考1 6.5±2.2 1 0.3±5.3 1 1.3<0.0 5 2 2.1±3.6 1 3.4±6.5 1 2.2<0.0 5總分6 6.7±9.9 4 5.5±1 8.8 1 0.4<0.0 5通過(guò)率(%)6 9.4 4.6-0.0 0 0
本研究共發(fā)放教師問(wèn)卷25份,回收有效問(wèn)卷25份,有效回收率為100.0%;發(fā)放學(xué)生問(wèn)卷217份,回收有效問(wèn)卷217份,有效回收率為100.0%。調(diào)查結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組學(xué)生課堂參與積極性、教學(xué)配合度、師生互動(dòng)情況、解決問(wèn)題能力、學(xué)習(xí)興趣和主動(dòng)性、操作能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通能力、知識(shí)掌握持久性和臨床思維能力明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.01),見(jiàn)表2、3。
表3 兩組學(xué)生教學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果比較[n(%)]
臨床思維是醫(yī)務(wù)工作者分析疾病、診斷疾病和治療疾病的基礎(chǔ)[2-3]。目前,多數(shù)??圃盒ER床醫(yī)學(xué)專業(yè)仍然采用傳統(tǒng)教師講授的課堂教學(xué)方式,重在對(duì)知識(shí)的記憶,對(duì)于學(xué)生學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng),特別是臨床思維的培養(yǎng)不夠重視,導(dǎo)致學(xué)生空有知識(shí)而不會(huì)運(yùn)用。傳統(tǒng)教學(xué)模式一般從疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療來(lái)進(jìn)行講解,學(xué)生逐漸形成固定思維模式,但臨床接診卻是從癥狀、體征再到疾病,需要從結(jié)果到原因逆向思維。利用iStan智能模型人與SP模擬臨床情景,嚴(yán)格按照臨床路徑,以解決臨床問(wèn)題為目的,以學(xué)生為主體,鼓勵(lì)師生互動(dòng)、生生互動(dòng),引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考、提出問(wèn)題、分析推理、解決問(wèn)題,注重臨床思維培養(yǎng)與知識(shí)的理解和應(yīng)用,完成從學(xué)生到醫(yī)生的轉(zhuǎn)變。研究結(jié)果顯示,實(shí)驗(yàn)組考核成績(jī)(尤其是病史采集和病例分析)、教師評(píng)價(jià)(解決問(wèn)題能力)、學(xué)生自評(píng)(溝通能力和臨床思維能力)明顯優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明學(xué)生臨床思維能力顯著提高。
以解決臨床問(wèn)題為導(dǎo)向,教學(xué)與臨床對(duì)接,消除傳統(tǒng)課堂教學(xué)中理論與實(shí)踐聯(lián)系不緊密、教學(xué)內(nèi)容缺乏針對(duì)性、學(xué)生自主性差、可持續(xù)學(xué)習(xí)能力缺失的弊端。利用iStan智能模型人與SP教學(xué)是一種教學(xué)過(guò)程與工作過(guò)程相結(jié)合、崗位與課程一體化的教學(xué)模式。針對(duì)臨床特點(diǎn),以教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體,采取情景模擬、任務(wù)驅(qū)動(dòng)、小組合作、討論等多種教學(xué)方法,加深學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解和記憶,寓教于樂(lè),寓學(xué)于樂(lè)。研究結(jié)果顯示,利用iStan智能模型人與SP教學(xué)可提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、學(xué)習(xí)主動(dòng)性和操作能力,實(shí)驗(yàn)組考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組,說(shuō)明效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。
醫(yī)學(xué)生綜合素養(yǎng)包括醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)(專業(yè)理論、專業(yè)技能)和非醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)(分析解決問(wèn)題能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等)。利用iStan智能模型人與SP教學(xué)時(shí),要注重專業(yè)理論講授和技能培養(yǎng),同時(shí)兼顧解決問(wèn)題能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力,完成3個(gè)轉(zhuǎn)變:(1)將以教師講授為主的被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樵诮處熞龑?dǎo)下的學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí);(2)將學(xué)生的獨(dú)立學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樘骄渴綄W(xué)習(xí)和小組協(xié)作學(xué)習(xí);(3)將枯燥的理論知識(shí)和技能操作轉(zhuǎn)變?yōu)樯鷦?dòng)的臨床情景。研究結(jié)果顯示,利用iStan智能模型人和SP教學(xué)提高了學(xué)生考核成績(jī)、操作能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、溝通能力、臨床思維能力及醫(yī)學(xué)生綜合素養(yǎng)。
利用iStan智能模型人與SP教學(xué)使教師從知識(shí)的傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者,因此,教師的教學(xué)組織能力和綜合素養(yǎng)至關(guān)重要。教師要想成功實(shí)施這種教學(xué)模式,提升學(xué)生課堂積極性、教學(xué)參與度、自學(xué)能力、解決問(wèn)題能力等,就要花費(fèi)更多時(shí)間和精力備課,不斷提升自身素養(yǎng),在了解學(xué)情的基礎(chǔ)上,不斷學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識(shí)和技能、了解學(xué)科動(dòng)態(tài)、更新教學(xué)理念、優(yōu)化教學(xué)環(huán)節(jié),采用適宜的教學(xué)方法因材施教。研究結(jié)果顯示,利用iStan智能模型人與SP教學(xué),能引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí),有利于提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)、解決問(wèn)題能力,提升教師教學(xué)水平。
臨床思維作為一種能力,其訓(xùn)練不可急于求成,必須通過(guò)不斷練習(xí)和循序漸進(jìn)的方式才能達(dá)到效果。臨床思維訓(xùn)練方法多種多樣,病例選擇和編寫(xiě)是教學(xué)成功的關(guān)鍵,教師的觀察和反饋能力是教學(xué)的保障,學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備和積極參與是教學(xué)成功的必要因素。利用“iStan智能模型人與SP教學(xué)使學(xué)生由被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí),由教師講授變?yōu)榻處熞龑?dǎo),由記憶教材知識(shí)變?yōu)榻鉀Q臨床問(wèn)題,克服傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的諸多弊端,取得了較好效果。該教學(xué)模式以就業(yè)為導(dǎo)向,提升醫(yī)學(xué)生崗位勝任力,提高教學(xué)質(zhì)量,符合醫(yī)學(xué)??圃盒ER床專業(yè)人才培養(yǎng)宗旨,值得推廣應(yīng)用。