學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在創(chuàng)傷骨科教學(xué)中的應(yīng)用

張 俊，衛(wèi) 琰，厲國(guó)定，尹偉忠，沈燕國(guó)，王 健

（上海健康醫(yī)學(xué)院附屬浦東新區(qū)人民醫(yī)院，上海 201299）

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient，SP）是指從事非醫(yī)療工作的正常人或者病人經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)后，能夠逼真、精確地模仿病人的情況，在臨床教學(xué)中扮演病人、評(píng)估者和教師等多種角色[1]。自從SP概念被提出以來，在國(guó)外被廣泛用于醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)、技能訓(xùn)練及考核認(rèn)證[2]。SP理念由Stillman等[3]引入我國(guó)，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校教育中起著越來越重要的作用，同時(shí)贏得了社會(huì)的廣泛認(rèn)可[4]。將SP應(yīng)用于臨床教學(xué)和考核，為醫(yī)學(xué)院校教育提供了一種新的可能。為節(jié)約SP的費(fèi)用，美國(guó)一些醫(yī)學(xué)院校研究了以高年級(jí)醫(yī)學(xué)生充當(dāng)SP的可行性。Harris等[5-6]探討了以高年級(jí)醫(yī)學(xué)生作為學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student as Standardized Patient，SSP）對(duì)低年級(jí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)與考核的效果，結(jié)果顯示，SSP培訓(xùn)時(shí)間較SP短，可節(jié)省培訓(xùn)時(shí)間和費(fèi)用。有研究[7]顯示，作為SSP的學(xué)生交流技能明顯優(yōu)于無SSP經(jīng)歷的學(xué)生?；诖?，筆者對(duì)SSP教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)進(jìn)行比較，旨在探討SSP在創(chuàng)傷骨科教學(xué)中的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 編寫創(chuàng)傷骨科SSP劇本

根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)及研究生醫(yī)學(xué)教育鑒定委員會(huì)要求的6項(xiàng)臨床技能（處理病人能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)能力、人際關(guān)系和交流能力、職業(yè)素質(zhì)、基于整體的實(shí)踐能力）[8]，編寫創(chuàng)傷骨科SSP劇本。由4位骨科副教授以上職稱教員精選創(chuàng)傷骨科常見疾病，包括踝關(guān)節(jié)骨折、踝關(guān)節(jié)扭傷、橈骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨近端骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折、髕骨骨折、脛骨平臺(tái)骨折、跟骨骨折這10個(gè)病種，由SSP和帶教教師共同根據(jù)腳本撰寫相關(guān)病種劇本，使對(duì)白口語化，加入問診和與患者溝通的技巧內(nèi)容。

1.2 創(chuàng)傷骨科SSP的選拔與培訓(xùn)

SSP選拔：采用自愿報(bào)名方式，從醫(yī)學(xué)院高年級(jí)臨床醫(yī)學(xué)生中招募10人，所有學(xué)生均有骨科臨床實(shí)習(xí)經(jīng)歷，對(duì)所演繹的病種有一定了解；通過面試，了解學(xué)生表演能力、溝通技巧及理論水平等，最終選擇5名學(xué)生，每名學(xué)生演繹兩個(gè)創(chuàng)傷骨科病種。

SSP培訓(xùn)：具體內(nèi)容參考汪滋民等[9]的研究?jī)?nèi)容，包括病史、查體和人文素養(yǎng)三大部分。病史部分允許SSP在基于腳本的前提下結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)劇本進(jìn)行適當(dāng)修改和加工；查體內(nèi)容要求SSP能夠逼真地模擬相應(yīng)疾病病人的體征，如疼痛、活動(dòng)受限、感覺麻痹等；人文素養(yǎng)要求SSP能惟妙惟肖地模擬病人表現(xiàn)出來的痛苦、焦慮、虛弱、責(zé)問甚至蠻橫無理等。培訓(xùn)分為3個(gè)階段：理論學(xué)習(xí)兩周，目的是使其掌握創(chuàng)傷骨科各病種的病史詢問和體格檢查項(xiàng)目；病情模擬一周，初步模擬臨床病人相應(yīng)癥狀和體征；綜合演示一周，融入個(gè)人體會(huì)，加入病人各種情緒，以達(dá)到逼真的SSP演示效果。

1.3 SSP在創(chuàng)傷骨科教學(xué)中的應(yīng)用

研究對(duì)象：選取在我院實(shí)習(xí)的2016級(jí)1班臨床醫(yī)學(xué)?？粕?0人為SSP教學(xué)組，將2016級(jí)2班臨床醫(yī)學(xué)專科生23人設(shè)為傳統(tǒng)教學(xué)組。兩組學(xué)生入學(xué)成績(jī)比較無顯著性差異。

研究方法：SSP教學(xué)組由SSP模擬病人的典型臨床表現(xiàn)，選出兩名學(xué)生代表對(duì)SSP進(jìn)行病史采集和查體，其余學(xué)生進(jìn)行補(bǔ)充及完善，最后由帶教教師分析病例并點(diǎn)評(píng)學(xué)生的表現(xiàn)。傳統(tǒng)教學(xué)組由帶教教師按照教學(xué)大綱進(jìn)行傳統(tǒng)的課堂教授。兩組帶教教師資質(zhì)相同。

1.4 檢查項(xiàng)目

問卷調(diào)查：課程教學(xué)結(jié)束后，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行創(chuàng)傷骨科學(xué)習(xí)情況的問卷調(diào)查，內(nèi)容涉及學(xué)生對(duì)本課程的學(xué)習(xí)興趣、與患者溝通能力、知識(shí)掌握程度、對(duì)帶教教師的滿意度與課堂學(xué)習(xí)氛圍。

考核：教學(xué)結(jié)束后，由創(chuàng)傷骨科主任統(tǒng)一命題，對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行基本理論、病例分析及臨床技能考核。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

與傳統(tǒng)教學(xué)相比，SSP教學(xué)能激發(fā)學(xué)生對(duì)于創(chuàng)傷骨科的學(xué)習(xí)興趣，課堂學(xué)習(xí)氛圍更好，能提高學(xué)生與患者溝通能力、知識(shí)掌握程度及對(duì)帶教教師的滿意度，具體見表1。

表1 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較（%）

SSP教學(xué)組與傳統(tǒng)教學(xué)組基本理論考核成績(jī)比較無顯著性差異，但SSP教學(xué)組病例分析及臨床技能考核成績(jī)高于傳統(tǒng)教學(xué)組，見表2。

表2 兩組考核成績(jī)比較（±s，分）

表2 兩組考核成績(jī)比較（±s，分）

組別 基本理論8 4.8±5.4 8 2.6±5.1＞0.0 5 S S P教學(xué)組傳統(tǒng)教學(xué)組P病例分析8 2.9±5.8 7 7.6±5.6＜0.0 5臨床技能8 3.3±6.2 7 8.6±5.7＜0.0 5

3 討論

3.1 SSP在創(chuàng)傷骨科教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)

長(zhǎng)期以來，醫(yī)學(xué)教育采取一種相對(duì)封閉的灌輸式教育模式，雖然在傳授醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)方面有不錯(cuò)的效果，但缺乏對(duì)學(xué)生人際溝通能力和臨床操作技能方面的培養(yǎng)。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)指出，醫(yī)學(xué)課程的核心由醫(yī)學(xué)基本理論與實(shí)踐組成，包含生物醫(yī)學(xué)、行為和社會(huì)科學(xué)、一般臨床技能、臨床決策技能、交際技能與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等[10]。標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬實(shí)訓(xùn)課可以在一定程度上解決課堂教學(xué)與臨床實(shí)踐脫節(jié)的問題，標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬實(shí)訓(xùn)教學(xué)法則是提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的重要方法[11]。

SP經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)后可以扮演病人、評(píng)估者和教師等多種角色，效果逼真，可重復(fù)使用。創(chuàng)傷骨科病人多由車禍等意外損傷導(dǎo)致，疼痛劇烈，不適合進(jìn)行臨床教學(xué)。SSP來源于學(xué)生，有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和相關(guān)文化背景，培訓(xùn)效率大大高于SP，可以節(jié)省培訓(xùn)時(shí)間和經(jīng)費(fèi)。

對(duì)SSP來說，可通過模擬病人，提高自身能力。SSP是由高年資教員對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，這對(duì)SSP來說是一個(gè)難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，對(duì)其以后進(jìn)入臨床工作會(huì)有較大的幫助。對(duì)于接受SSP教學(xué)的學(xué)生來說，模擬式教學(xué)比傳統(tǒng)教學(xué)形式新穎、內(nèi)容豐富，學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、接受程度會(huì)更高。很多接受過SSP教學(xué)的學(xué)生在結(jié)束相關(guān)課程學(xué)習(xí)后對(duì)醫(yī)學(xué)更有興趣，同時(shí)部分學(xué)生也有興趣加入SSP行列，這為解決臨床缺乏高素質(zhì)SSP的問題提供了一個(gè)解決方法。SSP是高年級(jí)醫(yī)學(xué)生，其可在課余時(shí)間更好地指導(dǎo)學(xué)生，有時(shí)甚至比帶教教師的作用更大。研究結(jié)果顯示，SSP教學(xué)能激發(fā)學(xué)生對(duì)于創(chuàng)傷骨科的學(xué)習(xí)興趣，課堂學(xué)習(xí)氛圍更好，能提高學(xué)生與患者溝通能力、知識(shí)掌握程度等，教學(xué)效果更好。

3.2 在創(chuàng)傷骨科教學(xué)中應(yīng)用SSP的體會(huì)

創(chuàng)傷骨科SSP的培訓(xùn)與其他專業(yè)SSP相比，基本相似但又有不同。借鑒國(guó)內(nèi)外SSP培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，我們制訂標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)方案，撰寫詳細(xì)的創(chuàng)傷骨科SSP劇本，特別是允許SSP可以結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)自由發(fā)揮，極大地調(diào)動(dòng)了SSP的表演積極性，很多SSP喜歡夸張式的模擬，極大地提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。同時(shí)我們要求SSP模擬臨床部分刁鉆病人，進(jìn)行刁難場(chǎng)景的即興發(fā)揮，使學(xué)生將其與臨床實(shí)際相聯(lián)系，為以后進(jìn)入臨床工作做準(zhǔn)備。帶教教師要針對(duì)SSP及參與的學(xué)生在情景模擬中表現(xiàn)出的閃光點(diǎn)進(jìn)行鼓勵(lì)，對(duì)于SSP部分不恰當(dāng)?shù)哪M及參與情景模擬學(xué)生不合適的應(yīng)對(duì)提出需改進(jìn)的地方，最后帶教教師總結(jié)、評(píng)價(jià)。

通過多次情景模擬，SSP會(huì)更逼真地模擬相應(yīng)疾病病人，習(xí)慣了SSP教學(xué)的學(xué)生會(huì)對(duì)情景模擬更加熟悉。在課堂教學(xué)及臨床考核中，SSP得到了學(xué)生及教師的肯定。SSP有助于提高學(xué)生臨床病史采集、體格檢查、醫(yī)患溝通等各方面能力與心理素質(zhì)。

綜上所述，SSP教學(xué)可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、與患者溝通能力，豐富其臨床經(jīng)驗(yàn)，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，使教師由傳授者轉(zhuǎn)變?yōu)橐龑?dǎo)者，值得推廣應(yīng)用。SSP也有局限性，如培養(yǎng)SSP需要時(shí)間及成本、SSP流動(dòng)性大等，因此，后續(xù)我們還需進(jìn)行更多嘗試和創(chuàng)新，以便為醫(yī)學(xué)教育提供更多可能。