以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)效果評價

史凌云， 盧 智，楊 益, 胥伯勇

(新疆醫(yī)科大學(xué)1第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科， 烏魯木齊 830054， 2護(hù)理學(xué)院， 烏魯木齊 830011)

人工膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty, TKA)目前已成為全世界治療終末期膝關(guān)節(jié)疾病最有效、最理想的方法[1-2]。對于改善膝關(guān)節(jié)活動度、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高患者生存質(zhì)量意義深遠(yuǎn)[3]。TKA多數(shù)為老年患者，其自主生活能力、心理承受能力、身體各項機(jī)能與年輕患者相比相對較差，術(shù)后生活多不能自理，需要專人照顧，并且在康復(fù)前易發(fā)生感染、血栓、心腦血管意外等并發(fā)癥，危及患者生命[4]。因此，術(shù)后康復(fù)效果的好壞是直接決定患者手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的護(hù)理模式，只能護(hù)理到患者離院，許多患者出院后，還遠(yuǎn)沒有達(dá)到康復(fù)要求。隨著護(hù)理模式不斷發(fā)展，接受外科手術(shù)患者的康復(fù)護(hù)理已不在單獨依靠醫(yī)護(hù)或家庭某一方面來進(jìn)行，從圍手術(shù)期至患者完全康復(fù)之前，都需要醫(yī)護(hù)患三方面協(xié)作共同以患者為中心，來達(dá)到患者早期康復(fù)的目的[5-7]。以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理，是指通過護(hù)士對患者及其家屬教育和支持，以家屬為主導(dǎo),讓其參與患者的疾病管理,以強(qiáng)化或提高患者及其家屬的護(hù)理能力[8-10]。本研究以TKA患者為研究對象，將協(xié)同護(hù)理模式與家庭為中心的護(hù)理結(jié)合起來，在患者出院后早期康復(fù)，減少患者并發(fā)癥，提高患者滿意度方面取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年1月-2018年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科行TKA的112例患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為試驗組(56例)和對照組(56例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次行單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換的患者。(2)年齡40～70歲，居住地離醫(yī)院約公交車60 min內(nèi)車程距離。(3)至少有1名家屬全天候進(jìn)行護(hù)理且能定時來醫(yī)院隨訪者。(4)對研究知情，本人或者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出院前出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥患者。(2)嚴(yán)重精神異常無法配合治療者。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組干預(yù)方法

1.2.1.1 組建以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊 在科室主任和護(hù)士長的負(fù)責(zé)組織、管理下，由副主任醫(yī)師及以上職稱的骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師及科室護(hù)理骨干各2名，定期對小組成員進(jìn)行TKA術(shù)后護(hù)理的專業(yè)化及系統(tǒng)化培訓(xùn)。

1.2.1.2 認(rèn)知行為教育 住院期間，由協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊成員向患者介紹疾病、手術(shù)相關(guān)知識，按照快速康復(fù)圍手術(shù)期護(hù)理的理念，對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識的講解。內(nèi)容包括：術(shù)前由骨干護(hù)士向患者進(jìn)行入院宣教，并建立病人檔案，完善患者基本資料的采集，給患者講解術(shù)前術(shù)后生活方式的改變，并提供處理方案，對患者疼痛、跌倒風(fēng)險等方面進(jìn)行評估；由醫(yī)師向患者及家屬詳細(xì)交代手術(shù)的相關(guān)事宜，對手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估，并告知術(shù)后常見的并發(fā)癥。術(shù)后由康復(fù)醫(yī)師和骨科醫(yī)師共同對患者及家屬進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)以及術(shù)后相關(guān)醫(yī)療干預(yù)；科室護(hù)理骨干對患者術(shù)后的各項指標(biāo)進(jìn)行評估，每日做好記錄、并向家屬交代注意事項，建立多種溝通渠道包括:微信公眾號、電話、門診及病房隨訪等[11-12]。

1.2.1.3 隨訪及上門指導(dǎo) 患者出院前為患者制訂隨訪計劃，隨訪前與患者家屬進(jìn)行溝通，確定隨訪時間，于患者出院后第2、4、8、12周,由負(fù)責(zé)隨訪管理的護(hù)士、主治小組醫(yī)師以及康復(fù)醫(yī)師對患者及家屬進(jìn)行講解教育。針對不同時期功能鍛煉的方式不同進(jìn)行指導(dǎo)，每次隨訪對患者和家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。對患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評價和記錄，并通知下一次的隨訪時間。對于任何時候患者及家屬提出的相關(guān)訴求及疑問，盡量及時給予回應(yīng)。

1.2.1.4 延續(xù)服務(wù)—健康大講堂 由科室各級醫(yī)師組成，在關(guān)節(jié)外科病區(qū)的會議室開設(shè)健康大講堂。每2周1次,每次1～1.5 h。主要包括：關(guān)節(jié)相關(guān)疾病介紹，如何正確鍛煉及飲食，預(yù)防關(guān)節(jié)疾病，關(guān)節(jié)假體介紹，術(shù)后不同階段鍛煉方式，術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防等。指導(dǎo)患者正確認(rèn)識關(guān)節(jié)相關(guān)疾病及關(guān)節(jié)置換手術(shù)，對其在術(shù)后康復(fù)過程中遇到的問題及時給予解決。

1.2.1.5 以微信平臺為核心的家庭監(jiān)護(hù) 組建微信平臺，小組成員及時添加入組患者微信，群內(nèi)成員包括整個協(xié)同護(hù)理團(tuán)隊的成員及所有參加健康大講堂的家屬，每天晚上的 21∶00-21∶15進(jìn)行微信互動，在微信平臺上發(fā)布圖片、視頻，或相關(guān)網(wǎng)絡(luò)連接，用多種媒體形式進(jìn)行有效溝通，通過視頻觀察患者的康復(fù)過程，進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，解答家屬疑惑，確保醫(yī)護(hù)患能夠及時進(jìn)行溝通，對出現(xiàn)的問題及時反饋與處理，不斷調(diào)整方案。

1.2.2 對照組干預(yù)方法 對照組按照快速康復(fù)外科常規(guī)護(hù)理措施，入院后集體宣教，圍術(shù)期進(jìn)行醫(yī)患、護(hù)患的溝通，出院后患者按照常規(guī)隨訪時間2、4、8、12周到門診隨訪，期間不單獨接受指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 關(guān)節(jié)活動度 用膝關(guān)節(jié)活動度(ROM )評分評價膝關(guān)節(jié)主被動屈伸活動功能，ROM 評分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好[13]。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能HSS評分 采用膝關(guān)節(jié)功能HSS評分[14]對膝關(guān)節(jié)患者進(jìn)行評價?？偡譃?00分，其中疼痛30分，功能22分，活動范圍18分，肌力10分，屈曲畸形10分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，得分越高，表明膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用中文漢化版健康調(diào)查表(the MOS 36-item short from health survey，SF-36)評估患者術(shù)前及術(shù)后12周的生活質(zhì)量，得分越高說明生活質(zhì)量越高[15]。

1.3.4 護(hù)理滿意度 采用谷波等[16]編制的住院患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表，對出院患者進(jìn)行調(diào)查，護(hù)理滿意度分為很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意五個等級。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.935。

2 結(jié)果

2.1 2組患者膝關(guān)節(jié)功能的比較2組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS評分與ROM評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后12周，試驗組膝關(guān)節(jié)HSS和ROM評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 2組患者膝關(guān)節(jié)功能的比較分)

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 2組患者生活質(zhì)量各維度的比較2組患者術(shù)前SF-36得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后12周試驗組在心理健康、身體疼痛、精神影響、體能和社會活動維度上的得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。

2.3 2組患者護(hù)理滿意度的比較根據(jù)患者滿意度評分，試驗組患者很滿意29例，滿意16例，一般8例，不滿意2例，很不滿意1例；而對照組患者很滿意13例，滿意19例，一般11例，不滿意7例，很不滿意6例。試驗組患者護(hù)理滿意度(80.4%)高于對照組(57.1%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.175，P<0.05)。

表3 2組患者生活質(zhì)量各維度的比較分)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

3.1 以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理可以提高TKA患者護(hù)理滿意度以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理模式是運(yùn)用相關(guān)家庭系統(tǒng)理論制訂可行的干預(yù)對策，體現(xiàn)了尊重、支持、合作的核心護(hù)理理念[17]。本研究結(jié)果顯示，試驗組患者護(hù)理滿意度(80.4%)高于對照組(57.1%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與肖麗等[18]的研究結(jié)果一致。這與試驗組的患者在圍手術(shù)期采用認(rèn)知行為教育有關(guān)，通過醫(yī)護(hù)人員共同為患者進(jìn)行個體化指導(dǎo)和干預(yù)，能與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者和家屬對護(hù)理工作得到更多認(rèn)可和理解，最終很大程度上改善了醫(yī)護(hù)患關(guān)系，提高了患者護(hù)理滿意度。

3.2 以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理可以促進(jìn)TKA患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12周，試驗組膝關(guān)節(jié)HSS和ROM評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。首先，試驗組患者在協(xié)同護(hù)理小組人員的監(jiān)督下對膝關(guān)節(jié)和患肢部位進(jìn)行有效的功能鍛煉，增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌力，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，從而減少假體之間壓力和人工關(guān)節(jié)磨損情況，延長假體使用壽命。其次，試驗組患者出院后，在協(xié)同小組人員上門的隨訪監(jiān)督下進(jìn)行功能鍛煉，防止患者因害怕疼痛等原因放松或放棄鍛煉，降低手術(shù)療效，并及時糾正患者康復(fù)鍛煉中的錯誤訓(xùn)練姿勢。最后，利用微信平臺通過康復(fù)計劃手冊、個性化的功能鍛煉指導(dǎo)視頻、及時答疑，使患者充分了解膝關(guān)節(jié)疾病的相關(guān)知識和康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，加快膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時醫(yī)護(hù)人員可以及時了解患者目前的病況，并制定下一步的康復(fù)訓(xùn)練。

3.3 以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理能提高患者的生活質(zhì)量本研究結(jié)果顯示，試驗組在通過以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理小組干預(yù)12周后,在心理健康、身體疼痛、精神影響、體能和社會活動維度上的得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，其原因可能是TKA患者術(shù)后康復(fù)周期長并且康復(fù)期內(nèi)，患者喪失部分生活自理能力需要術(shù)后長期的指導(dǎo)以及家屬的長期照顧，對照組的患者出院后多不能得到持續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)，甚至部分患者在缺少家屬護(hù)理的前提下自行康復(fù)，而試驗組的小組成員通過協(xié)同護(hù)理以及利用各種資源,為患者提供廣泛的支持保障，促進(jìn)患者早期、順利康復(fù)。同時，出院后的家庭隨訪、上門指導(dǎo)教育、微信或電話溝通及小組成員通過對患者或家屬者進(jìn)行一對一的針對性講解，針對不同患者在出院后的不同問題進(jìn)行個體化指導(dǎo)和干預(yù)，患者的關(guān)節(jié)功能得到明顯改善，大大增強(qiáng)了患者的康復(fù)信心，使患者的生活質(zhì)量進(jìn)一步提高。

綜上所述，以家庭為中心的協(xié)同護(hù)理，能夠提高TKA患者護(hù)理滿意度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。