新疆奇臺(tái)縣225例包蟲病患者臨床特征和藥物治療現(xiàn)狀調(diào)查

孫 立, 吳順華, 房彬彬, 馬軍民, 黃愛芝, 蔣旭東, 呼爾西旦·克熱木, 王 慧

(新疆醫(yī)科大學(xué)1公共衛(wèi)生學(xué)院， 烏魯木齊 830011； 2第一附屬醫(yī)院省部共建中亞高發(fā)病成因與防治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 烏魯木齊 830054；3新疆奇臺(tái)縣人民醫(yī)院， 新疆 奇臺(tái) 831800； 4新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院昌吉分院， 新疆 昌吉 831100；5新疆奇臺(tái)縣疾病預(yù)防控制中心， 新疆 奇臺(tái) 831800)

包蟲病是由棘球絳蟲幼蟲寄生于人體及某些哺乳類動(dòng)物體內(nèi)所致的一種嚴(yán)重的人畜共患慢性寄生蟲疾病，呈世界性分布[1-3]。其中，95%以上的包蟲病患者為細(xì)粒棘球蚴(Echinococcosgranulosus,E.g)感染所致的囊型包蟲病(Cystic Echinococcosis, CE)。新疆是我國包蟲病高發(fā)地區(qū)之一[4]，全區(qū)15個(gè)地州、市的98個(gè)縣市均有包蟲病患者報(bào)告，約有50多個(gè)縣市受威脅，分布地區(qū)/州/市按包蟲病報(bào)告病例數(shù)最高的為昌吉回族自治州(昌吉州)[5]，且部分縣市目前仍然呈高流行趨勢(shì)[6]，已成為嚴(yán)重危害當(dāng)?shù)剞r(nóng)牧區(qū)群眾身體健康的疾病。然而，由于E.g寄生宿主種類多、數(shù)量大、分布廣等因素影響，我國包蟲病的防治仍然面臨著諸多困難和巨大挑戰(zhàn)，包蟲病防治研究刻不容緩。

對(duì)于CE患者的治療主要以手術(shù)治療為主，而對(duì)于不適宜進(jìn)行手術(shù)治療的患者或?yàn)榉乐剐g(shù)后復(fù)發(fā)，則需進(jìn)行藥物治療。自2007年國家將包蟲病列為免費(fèi)救治的重大疾病之一，已在我國開展了大范圍的包蟲病患者免費(fèi)藥物治療。我國目前治療包蟲病的藥物主要有阿苯達(dá)唑片劑、阿苯達(dá)唑乳劑和阿苯達(dá)唑脂質(zhì)體[7-8]，由當(dāng)?shù)乇O(jiān)測(cè)點(diǎn)對(duì)患者進(jìn)行登記和發(fā)放。昌吉州奇臺(tái)縣作為新疆包蟲病的高流行區(qū)之一。為了解該流行地區(qū)包蟲病患者的臨床特征和藥物治療現(xiàn)狀，現(xiàn)對(duì)2009—2017年奇臺(tái)縣疾病預(yù)防與控制中心登記在冊(cè)的包蟲病患者進(jìn)行調(diào)查研究，以期為該地區(qū)包蟲病防治策略的制定提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2009-2017年在新疆昌吉州奇臺(tái)縣疾病預(yù)防與控制中心登記在冊(cè)的225例包蟲病患者，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重單一臟器或多臟器功能受損的患者。

1.2 研究方法查詢隨訪登記的包蟲病患者資料并通過雙人錄入。調(diào)查內(nèi)容包括患者性別、年齡、民族、職業(yè)、教育程度等一般人口學(xué)資料，以及包蟲病類型、手術(shù)情況、抗包蟲藥物治療、劑量、療程、停藥時(shí)間及原因等臨床資料。本研究主要依據(jù)WHO包蟲病專家指導(dǎo)建議分析不規(guī)范藥物治療情況[9]。規(guī)范服藥行為：(1)單純藥物治療需至臨床治愈；(2)非根治性外科手術(shù)病例術(shù)后服藥應(yīng)>3個(gè)月且嚴(yán)格按照藥品說明；(3)無活性包蟲無服藥治療者；(4)行內(nèi)囊摘除術(shù)的單囊型、多子囊型和內(nèi)囊塌陷型患者術(shù)后服用3～12個(gè)月。(5)服用不同抗包蟲藥物且嚴(yán)格按照藥物說明者。未規(guī)范服藥行為：(1)發(fā)病后未立即藥物治療>3個(gè)月者；(2)單純藥物治療未達(dá)到臨床治愈但無醫(yī)囑停藥或無效仍長(zhǎng)期藥物治療者；(3)根治性手術(shù)后服藥者；(4)非根治性手術(shù)術(shù)后未服藥或未達(dá)到至少3個(gè)月療程藥物治療者；(5)無活性包蟲仍行藥物治療者；(6)未嚴(yán)格按照藥物說明服用不同抗包蟲藥物者。結(jié)合目前縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院、疾控中心開展包蟲病患者藥物治療的實(shí)際情況，課題組定義隨訪2次及以上且服藥2個(gè)療程及以上為有效隨訪和服藥規(guī)范，隨訪1次以內(nèi)或服藥1個(gè)療程以內(nèi)為隨訪服藥不規(guī)范。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)采用Excel 2007軟件進(jìn)行錄入，使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料統(tǒng)計(jì)描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，定性資料統(tǒng)計(jì)描述采用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，對(duì)于缺失值的處理定量資料采取序列均值替換，定性資料采取眾數(shù)替換，采用Logistic回歸分析包蟲病患者有效隨訪和規(guī)范服藥的影響因素，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 奇臺(tái)縣包蟲病患者一般人口學(xué)特征分布共調(diào)查按照要求進(jìn)行登記的包蟲病患者225例，其中男性占49.33%(111/225)，女性占50.67%(114/225)；漢族占73.78%(166/225)，哈薩克族占12.44%(28/225)，維吾爾族占8.44%(19/225)，其他民族占5.33%(12/225)； 年齡分布為12～80歲， 平均年齡為(43.40±14.68)歲；高中及以下文化程度占94.22%(212/225)，大專及以上占5.78%(13/225)；農(nóng)牧民占73.33%(165/225)，其他職業(yè)占26.67%(60/225)；鄉(xiāng)村占82.22%(185/225)，城鎮(zhèn)占17.18%(40/225)，詳見表1。登記患者在2010年達(dá)到峰值，隨后呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，詳見圖1。

表1 奇臺(tái)縣225例包蟲病患者人口學(xué)特征分布

圖1 奇臺(tái)縣包蟲病患者病例入組時(shí)間分布

2.2 奇臺(tái)縣包蟲病患者臨床特征調(diào)查的225例包蟲病患者中，復(fù)發(fā)占52.44%(118/225)，初發(fā)占47.56%(107/225)；其中94.67%(213/225)為囊型包蟲病(CE)患者；手術(shù)治療輔以藥物治療占60.44%(136/225)，單純抗包蟲藥物治療占39.56%(89/225)；肝臟包蟲病患者占86.22%(194/225)；隨訪肝功異常患者占72.89%(164/225)，詳見表2。

表2 奇臺(tái)縣225例包蟲病患者臨床特征

2.3 包蟲病患者藥物治療規(guī)范化情況用藥療程1次以內(nèi)的患者占33.33%(75/225)，2次及以上患者66.67%(150/225)；服藥時(shí)間小于3個(gè)月的患者占29.78%(67/225)，3個(gè)月及以上患者占70.22%(158/225)；隨訪1次以內(nèi)的患者占52.00%(117/225)，2次及以上患者占48.00%(108/225)；B超復(fù)查1次以內(nèi)的患者占64.89%(146/225)，2次及以上患者占35.11%(79/225)；有效隨訪和服藥規(guī)范患者占44.00%(99/225)，隨訪和服藥不規(guī)范患者占56.00%(126/225)；隨訪中，發(fā)生胃痛或反酸副反應(yīng)的患者占41.62%(72/173)，肝功檢查指標(biāo)異?；颊哒?2.00%(72/225)，詳見表3。

2.4 包蟲病患者藥物治療隨訪情況影響因素分析對(duì)包蟲病患者影響有效隨訪和服藥規(guī)范的單因素分析結(jié)果顯示，無副反應(yīng)、隨訪肝功異常、B超檢查2次及以上患者有效隨訪情況相對(duì)較好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表4。

表3 奇臺(tái)縣包蟲病患者藥物治療情況

表4 患者有效隨訪和規(guī)范服藥單因素分析

將上述單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入到Logistic 回歸中，將P值放寬到0.15，以防有意義的變量被忽略，對(duì)納入變量進(jìn)行了賦值，詳見表5。研究結(jié)果顯示，隨訪肝功異常、無副反應(yīng)及B超檢查次數(shù)2次及以上患者有效隨訪和服藥率更高，詳見表6。

表5 藥物治療隨訪情況多因素分析變量及賦值

表6 藥物治療隨訪情況影響因素分析

3 討論

昌吉州是新疆包蟲病的高流行區(qū)，主要分布在東三縣(木壘、奇臺(tái)、吉木薩爾)[6]。奇臺(tái)縣位于天山北麓，東鄰木壘哈薩克自治縣，西連吉木薩爾縣，北接阿勒泰地區(qū)的富蘊(yùn)縣和青河縣，東北部與蒙古國接壤，是新疆的邊境縣之一。近年來，奇臺(tái)縣不斷出現(xiàn)新發(fā)病例，為掌握該縣包蟲病的流行病現(xiàn)狀，本研究對(duì)2009—2017年在奇臺(tái)縣疾控中心登記的225例包蟲病患者的臨床特征和藥物治療狀況進(jìn)行了調(diào)查研究。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，奇臺(tái)縣包蟲病患者性別分布無差異，民族分布以漢族為主，哈薩克族其次，這與奇臺(tái)縣人口民族分布比例相似(漢族73.78% vs 72.08%，哈薩克族12.44% vs 11.57%，維吾爾族8.44% vs 8.57%)。年齡分布主要集中在30～59歲的青壯年，與其他研究結(jié)果相似[10-11]，主要原因可能是該年齡段人群是家庭中的主要?jiǎng)趧?dòng)力，同蟲卵等污染環(huán)境的接觸更加密切，感染機(jī)率更高，加之包蟲感染后在人體內(nèi)生長(zhǎng)緩慢，往往數(shù)年才有臨床癥狀而去就診[12-13]?；颊呶幕潭认鄬?duì)較低，主要集中在高中及以下學(xué)歷，說明教育文化水平較低可能導(dǎo)致生活習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣較差，對(duì)包蟲病的傳染途徑和預(yù)防感染方法了解不夠，防范意識(shí)相對(duì)較差所致?；颊咧饕赞r(nóng)牧民為主，原因在于農(nóng)牧民與傳染源犬接觸較為頻繁，相比于其他職業(yè)更易受到包蟲病的威脅，在包蟲病健康教育時(shí)要加強(qiáng)對(duì)農(nóng)牧民的健康宣教。但該地區(qū)近5年包蟲病發(fā)病人數(shù)有下降趨勢(shì)，說明該地區(qū)群眾對(duì)包蟲病的認(rèn)識(shí)和防病意識(shí)得到一定的增強(qiáng)，需繼續(xù)加強(qiáng)宣教工作。

對(duì)包蟲病患者臨床特征的分析結(jié)果顯示，該地區(qū)包蟲病患者以CE為主，其中有11例泡型包蟲病(Alveolar Echinococcosis, AE)患者及1例混合型包蟲病患者均為漢族，分布在城鎮(zhèn)、老奇臺(tái)鎮(zhèn)、西北灣鎮(zhèn)、西地鎮(zhèn)、東灣鄉(xiāng)，入組時(shí)間為2009-2011年，說明AE在奇臺(tái)縣可能屬于輸入型病例。此外，在此次調(diào)查的包蟲病患者中，52.44%的患者為復(fù)發(fā)病例，曾在1年以前接受過包蟲病治療，有14例患者進(jìn)行過2次及以上的手術(shù)治療，這表明包蟲病的治療仍然存在不規(guī)范現(xiàn)象，選擇非根治性手術(shù)方式導(dǎo)致包蟲病可能復(fù)發(fā)，不規(guī)范的藥物治療亦無法控制包蟲病病灶的生長(zhǎng)[14]。因此，根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)包蟲病外科專業(yè)委員會(huì)提出的肝兩型包蟲病診斷與治療專家共識(shí)(2015版)建議[15]，對(duì)該地區(qū)患者藥物治療規(guī)范化情況進(jìn)行進(jìn)一步分析。結(jié)果顯示手術(shù)治療輔以藥物治療占60.44%，單純抗包蟲藥物治療占39.56%，其中隨訪服藥不規(guī)范占多數(shù)，比例高達(dá)56.00%。運(yùn)用Logistic回歸分析有效隨訪和規(guī)范服藥的影響因素，發(fā)現(xiàn)B超檢查次數(shù)兩次及以上患者，有效隨訪和規(guī)范服藥率更高(OR=29.839)，說明在肝功檢查的基礎(chǔ)上愿意采用B超復(fù)查的患者對(duì)治療的依從性更高。隨訪肝功異?；颊呦啾扔诟喂φ；颊?，有效隨訪服藥率更高(OR=11.639)，這可能由于患者基于肝功檢查結(jié)果咨詢了醫(yī)務(wù)人員，在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行了用藥的調(diào)整，患者依從性提高。發(fā)生副反應(yīng)患者相比于無副反應(yīng)患者，有效隨訪服藥率更低(OR=0.031)，這可能由于患者產(chǎn)生胃腸道副反應(yīng)后影響了正常的生活，心理上對(duì)藥物產(chǎn)生排斥，需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)用藥。B超檢查次數(shù)、隨訪肝功及副反應(yīng)發(fā)生情況均為影響患者依從性的因素。

阿苯達(dá)唑在服藥期間會(huì)產(chǎn)生腸道反應(yīng)或肝腎功能異常[16]，但經(jīng)短期停藥后可以繼續(xù)服藥，按照療程規(guī)范化服用抗包蟲藥物才能達(dá)到預(yù)防包蟲病復(fù)發(fā)及限制無法手術(shù)病灶生長(zhǎng)的作用[17]。在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，包蟲病患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療以后，到疾控中心完成有效隨訪及藥物治療的比例較低，導(dǎo)致許多患者需要進(jìn)行二次治療，為患者家庭增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其原因主要是因?yàn)榧部刂行墓ぷ魅藛T由于自身工作職能和專業(yè)背景的限制，無法及時(shí)監(jiān)測(cè)和判斷患者服藥后的身體狀況，及時(shí)調(diào)整用藥方案，降低了患者的依從性，導(dǎo)致有效藥物治療和隨訪工作存在一定難度。

綜上所述，新疆包蟲病流行區(qū)昌吉州奇臺(tái)縣包蟲病患者藥物治療亟待規(guī)范，影響有效隨訪和服藥規(guī)范的因素主要依賴于患者依從性，需進(jìn)一步整合監(jiān)測(cè)點(diǎn)與定點(diǎn)醫(yī)院資源，形成醫(yī)防相結(jié)合的防治模式規(guī)范患者的藥物治療，以提高當(dāng)?shù)鼗颊咧委熜Ч蜕尜|(zhì)量。