中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合抗抑郁藥物治療卒中后抑郁的療效觀察

張保國(guó), 開(kāi)紹江, 張園園, 李軍榮

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院, 江蘇 南京, 211100)

腦卒中后抑郁癥(PSD)是腦卒中患者最常見(jiàn)的精神心理疾病[1]。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)[2]顯示, 卒中后5年內(nèi)PSD綜合發(fā)病率為31.0%, 嚴(yán)重影響了患者預(yù)后恢復(fù)[3]。目前, PSD的治療方法主要為應(yīng)用各種抗抑郁藥物。有研究[4]表明，運(yùn)動(dòng)療法可以有效治療PSD。本研究探討不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合抗抑郁藥物治療PSD的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月—2019年1月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院住院治療的腦卒中患者45例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 符合PSD診斷標(biāo)準(zhǔn); ③ 病情穩(wěn)定，意識(shí)清醒，可正常交流者，坐位平衡達(dá)到1級(jí)以上或輔助下可步行10 m以上; ④ 病程>1～<6個(gè)月; ⑤ 年齡<70歲; ⑥ 志愿參加本研究項(xiàng)目者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 癡呆、失語(yǔ)癥者; ② 嚴(yán)重的心、肺系統(tǒng)疾病不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法者; ③ 嚴(yán)重肝、腎功能障礙等患者; ④ 合并肌肉關(guān)節(jié)病變不能運(yùn)動(dòng)者; ⑤ 年齡>70歲; ⑥ 病程<1個(gè)月，或>6個(gè)月。治療前詳細(xì)了解每位受試者的一般情況、病史、健康狀況、生活習(xí)慣，檢測(cè)心電圖、超聲心動(dòng)圖等心血管系統(tǒng)指標(biāo)及生化指標(biāo)，排除運(yùn)動(dòng)療法禁忌證，每位受試者進(jìn)行漢密爾頓抑郁評(píng)分(HAMD)、日常生活能力評(píng)分(MBI)、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA)調(diào)查。

1.2 方法

將45例PSD患者隨機(jī)分為3組，即低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合抗抑郁藥物治療組(低強(qiáng)度聯(lián)合組)、中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合抗抑郁藥物治療組(中等強(qiáng)度聯(lián)合組)以及單用抗抑郁藥物治療組(單用藥物組)，每組15例。所有患者均采用常規(guī)抗抑郁藥物治療(帕羅西汀片25 mg, 1次/d)及常規(guī)康復(fù)治療，常規(guī)康復(fù)治療包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。

低、中等強(qiáng)度聯(lián)合組進(jìn)行為期4周的運(yùn)動(dòng)療法治療。低、中等強(qiáng)度聯(lián)合組患者在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療前接受運(yùn)動(dòng)心肺功能試驗(yàn)(CPET)檢查[5], 測(cè)定患者的峰值攝氧量(peak VO2值)，除以患者體質(zhì)量即可得出患者的訓(xùn)練強(qiáng)度(MET值)，結(jié)合患者肢體功能制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。中等強(qiáng)度聯(lián)合組運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60% peak VO2, 運(yùn)動(dòng)方式為運(yùn)動(dòng)平板、功率車，四肢聯(lián)動(dòng)治療儀治療，并配合彈力帶、氣阻訓(xùn)練等阻力訓(xùn)練。低等強(qiáng)度聯(lián)合組運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為40% peak VO2, 采用文娛、非競(jìng)技性游戲等作業(yè)訓(xùn)練。每天治療1次，每次熱身5 min, 運(yùn)動(dòng)40 min, 運(yùn)動(dòng)后整理10 min, 運(yùn)動(dòng)期間休息5 min, 共60 min, 每周治療5 d。治療2周后，低、中等強(qiáng)度聯(lián)合組患者再次進(jìn)行CPET評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察治療前、治療4周后3組患者的抑郁評(píng)分變化，評(píng)估療效，比較患者M(jìn)BI及FMA變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)包軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本均數(shù)的比較行t檢驗(yàn)，多組間比較用方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料比較

3組患者性別、年齡、卒中類型、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者治療前后HAMD、MBI、FMA指標(biāo)比較

治療4周后，低、中等強(qiáng)度聯(lián)合組HAMD評(píng)分、MBI評(píng)分及FMA評(píng)分均較治療前顯著改善(P<0.05), 而單用藥物組僅HAMD評(píng)分較治療前顯著改善(P<0.05); 治療4周后，中等強(qiáng)度聯(lián)合組HAMD評(píng)分、MBI評(píng)分、FMA評(píng)分較低等強(qiáng)度聯(lián)合組及單用藥物組顯著改善(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組患者治療前及治療4周后HAMD、MBI、FMA評(píng)分比較 分

HAMD: 漢密爾頓抑郁評(píng)分; MBI: 日常生活能力評(píng)分; FMA: 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分。與治療前比較, *P<0.05;

與中等強(qiáng)度聯(lián)合組比較, #P<0.05。

3 討 論

PSD是指有明顯臨床癥狀的腦卒中引發(fā)的抑郁癥[6], 其主要表現(xiàn)為憂傷或郁悶及情緒低落，是對(duì)喪失、失望或失敗所產(chǎn)生的一種異常的負(fù)面情緒反應(yīng)。PSD的發(fā)病機(jī)制主要包括兩種理論[7]: ① 原發(fā)性內(nèi)源性機(jī)制: 腦卒中病灶引起單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平或其受體功能下降而出現(xiàn)抑郁癥狀。② 反應(yīng)性機(jī)制: PSD是腦損害引起下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸功能紊亂，從而導(dǎo)致的調(diào)節(jié)障礙。有研究[8]提示腦卒中后炎性細(xì)胞因子[白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等]表達(dá)增高，導(dǎo)致邊緣區(qū)炎性反應(yīng)增強(qiáng)，繼發(fā)副邊緣系統(tǒng)5-羥色胺(5-HT)耗竭，并影響腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平，從而引起PSD發(fā)生。

目前, PSD的治療方法主要為應(yīng)用各種抗抑郁藥物，如5-羥色胺再攝取抑制(SSRIs)等，但在臨床使用中存在起效慢及藥物副作用等問(wèn)題[9], 如失眠、惡心、體質(zhì)量增加等。研究[10-11]表明運(yùn)動(dòng)療法可以有效治療PSD, 可以有效改善PSD癥狀，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)運(yùn)動(dòng)更有助于減輕PSD患者的臨床癥狀。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中等強(qiáng)度聯(lián)合組較低等強(qiáng)度聯(lián)合組及單用抗抑郁藥物治療組HMAD評(píng)分顯著降低, FMA及MBI評(píng)分顯著提高(P<0.05)。小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)治療PSD多采用放松訓(xùn)練[12]、趣味性作業(yè)[13]、坐位太極拳[14]等方式，但因運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度有限，很難使心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷及外周肌群活動(dòng)增加，患者抑郁癥狀好轉(zhuǎn)更多考慮為社會(huì)心理因素改善所致。大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)會(huì)損傷HPA軸的高級(jí)調(diào)節(jié)中樞海馬[15], 使HPA 軸負(fù)反饋受抑，敏感性下降引起亢進(jìn)，力竭性運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致血糖升高而造成海馬興奮性損傷[16]。大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)還會(huì)使腦血流量降低，不益于PSD的臨床治療。中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)在正常機(jī)體及非腦卒中所致的抑郁人群中有益于抗抑郁[17]，本研究采用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度60% peak VO2的運(yùn)動(dòng)療法，可有效增強(qiáng)患者心肺功能，提高患者軀干、下肢運(yùn)動(dòng)控制能力, FMA及MBI評(píng)分較低等強(qiáng)度聯(lián)合組改善更加顯著。在達(dá)到一定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度后，患者交感神經(jīng)興奮，脂肪分解加速使血中游離脂肪酸增多，游離色氨酸增加，支鏈氨基酸濃度降低，透過(guò)血腦屏障進(jìn)入顱內(nèi)色氨酸增加，腦中5-羥色胺合成增加，可調(diào)節(jié)卒中所致單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平[18], 并可觸發(fā)5-羥色胺受體改變[19], 調(diào)節(jié)受體功能。一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可以降低促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)合成[20-21], 減輕海馬的損傷[22-23], 通過(guò)保護(hù)和促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)來(lái)增強(qiáng)海馬負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制的功能重塑，恢復(fù)HPA軸正常功能，對(duì)亢進(jìn)的HPA軸進(jìn)行調(diào)節(jié)[24]。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者在CPET檢測(cè)后確定中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)治療是安全、有效的，患者肌肉負(fù)荷適度增加，外周效應(yīng)明顯，治療期間患者無(wú)心血管事件及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)繼發(fā)損傷，患者接受程度良好，可有效治療PSD, 且中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)療法更有助于改善卒中后患者凝血功能，防止卒中再發(fā)[25]。