醫(yī)院精準(zhǔn)成本管控實(shí)踐研究

陳林

【摘 要】 目前醫(yī)院的成本核算與控制比較粗放和簡單，對成本管控沒有進(jìn)行深入的實(shí)踐探索，缺乏系統(tǒng)有效的策略和方案，沒有真正發(fā)揮在醫(yī)院會計(jì)中的管理職能。文章就醫(yī)院實(shí)施精準(zhǔn)化成本管理與控制實(shí)踐方法進(jìn)行嘗試，提出轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)成本管理控制觀念，更新精準(zhǔn)成本管理控制理念，幫助醫(yī)院建立科學(xué)精準(zhǔn)化成本管理控制體系，將醫(yī)院財(cái)務(wù)工作創(chuàng)新拓展為醫(yī)院經(jīng)營全方位科學(xué)監(jiān)督管控，實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院財(cái)務(wù); 成本管控; 成本核算

【中圖分類號】 F234? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2019）09-0106-05

精準(zhǔn)化成本管制系統(tǒng)是一項(xiàng)浩大的財(cái)務(wù)管理工程，對醫(yī)院的發(fā)展起到實(shí)質(zhì)的效果，精準(zhǔn)化成本管控的范疇主要有成本預(yù)算、全成本核算、精細(xì)化成本核算、成本控制、成本管理、成本考核、成本獎(jiǎng)懲等，其首要任務(wù)就是要有扎實(shí)的成本核算基礎(chǔ)與良好的成本核算控制環(huán)境，有標(biāo)準(zhǔn)化的尺度，劃分好成本責(zé)任中心?，F(xiàn)就精準(zhǔn)化成本管控分析研究如下：

一、醫(yī)院精準(zhǔn)化成本管控目標(biāo)

精準(zhǔn)化成本管理目標(biāo)是：（1）臨床科室：對業(yè)務(wù)量、收入和成本進(jìn)行合理預(yù)測和控制，建立相應(yīng)的占比考核機(jī)制，控制消耗材料;（2）醫(yī)療技術(shù)類科室：要注重服務(wù)效率和服務(wù)能力的管理，成本的增減需要和工作量的增減相匹配，科室需要在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中安裝防漏費(fèi)軟件，提升資產(chǎn)利用率;（3）醫(yī)療輔助類科室：要制定好單位服務(wù)成本，實(shí)行內(nèi)部計(jì)價(jià)的有償服務(wù)機(jī)制，樹立職工成本意識;（4）行政后勤科室：做好成本測算工作，制定每科室每人次的標(biāo)準(zhǔn)消耗定額，做好人力資源的管控。

二、醫(yī)院精準(zhǔn)化成本管控實(shí)踐研究

精準(zhǔn)化成本管控是實(shí)踐性非常強(qiáng)的工作，依據(jù)AK中醫(yī)院客觀條件和精準(zhǔn)化成本管控實(shí)際運(yùn)用情況，主要從以下四個(gè)方面對如何確定成本管控標(biāo)準(zhǔn)化尺度，怎么劃分成本責(zé)任中心問題進(jìn)行精準(zhǔn)化成本管控實(shí)踐分析研究[1]。

（一）藥品占比管控

醫(yī)療業(yè)務(wù)收入構(gòu)成中主要包含床位、診察、掛號、治療、手術(shù)、護(hù)理等醫(yī)療業(yè)務(wù)收入等，不論從新醫(yī)改角度，還是從醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營角度考慮，醫(yī)院都必須要盡全力降低醫(yī)院的藥品使用率與材料消耗比例，以增加醫(yī)院的有效收入，增加醫(yī)院發(fā)展的可用資金。自2017年4月新的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格啟用取消了西藥和中成藥的藥品加成，新的醫(yī)療價(jià)格改革和公立醫(yī)院改革中明確提出了三級甲等醫(yī)院的藥品使用率要控制在30%以下，每百元醫(yī)療收入消耗材料要控制在20元以內(nèi)。藥品使用率的控制是醫(yī)院管理的一項(xiàng)長期課題，是成本管控中最難開展的工作之一，AK中醫(yī)院從2015年開始力推醫(yī)院藥品使用率的控制，醫(yī)院首先對前三年每個(gè)專業(yè)學(xué)科的藥品使用率進(jìn)行了精準(zhǔn)的計(jì)算，然后參考了區(qū)域內(nèi)三甲醫(yī)院同類專業(yè)學(xué)科的藥品使用率，初步擬定了醫(yī)院藥品使用率降低的三年實(shí)施方案，分步驟推進(jìn)臨床科室各專業(yè)的藥品使用率，重點(diǎn)是通過月度的績效考核、特殊病人群體的用藥管理、抗生素使用管理、處方隨機(jī)抽查檢查等完成，醫(yī)院對每個(gè)科室的月度病人用藥實(shí)行嚴(yán)格的比例控制，低于比例的按照相應(yīng)降低的點(diǎn)數(shù)，給予科室相應(yīng)點(diǎn)數(shù)的績效工資獎(jiǎng)勵(lì)，超出比例按超出部分的5%扣除科主任，15%扣除責(zé)任醫(yī)生的績效工資。藥品使用比例統(tǒng)計(jì)以月度會計(jì)報(bào)表為準(zhǔn)。對特殊人群用藥（離休干部、革命傷殘軍人等）、ICU（重癥監(jiān)護(hù)病人）暫不控制藥品比例。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是目前AK醫(yī)院病人的主要群體，新農(nóng)合病人費(fèi)用結(jié)算中對農(nóng)民自費(fèi)金額、超限額管理、大額用藥都有嚴(yán)格的管理，自費(fèi)、超限在10%內(nèi)由醫(yī)院全部承擔(dān)。超過10%以上部分，科室承擔(dān)30%?？剖页袚?dān)的自費(fèi)、超限額不進(jìn)入科室成本，護(hù)理單元不承擔(dān)此成本?？剖页袚?dān)部分由科室主任、副主任承擔(dān)其中的20%，責(zé)任醫(yī)生承擔(dān)80%。該費(fèi)用直接從績效工資總額內(nèi)扣除。

通過近三年的藥品使用率控制，醫(yī)院的全院藥品使用率從2015年的41%，降低到2017年的35%，其中住院病人藥占比低至27.8%，各專業(yè)學(xué)科藥品使用率控制情況如表1所示。

（二）衛(wèi)生材料管控

1.一般做法

（1）各科室主控消耗比

醫(yī)院的材料支出構(gòu)成了醫(yī)院最為主要的成本項(xiàng)目，為了精準(zhǔn)化地控制成本，將科室領(lǐng)用的材料劃分為可以計(jì)費(fèi)產(chǎn)生收入的特殊材料和不能夠計(jì)費(fèi)的普通衛(wèi)生材料等，按照新醫(yī)改最新的要求醫(yī)院每百元醫(yī)療收入消耗的材料比要控制在20%以內(nèi)。

基本的策略是將科室領(lǐng)用的能夠計(jì)費(fèi)的特殊材料和不能夠計(jì)費(fèi)的材料金額分別核算、分開管理。采用誰受益、誰計(jì)費(fèi)、誰承擔(dān)（劃轉(zhuǎn)）成本的原則。

從精準(zhǔn)化成本管理控制的角度分析，設(shè)立主控消耗比控制這一全新的概念。主控消耗比主要指的是科室領(lǐng)用材料的金額和水電物料消耗占科室業(yè)務(wù)收入的比重，行政后勤科室和非業(yè)務(wù)科室也參考此種比例進(jìn)行考核，未超標(biāo)的在績效工資中獎(jiǎng)勵(lì)，超標(biāo)的要進(jìn)行扣罰。

收入類科室主控消耗比目標(biāo)如表2所示。

在核算主控消耗比中：第一，有收入科室消耗比按主控消耗除以科室直接收入測算;第二，藥劑科制定藥事機(jī)構(gòu)內(nèi)部主控消耗費(fèi)用管理細(xì)則。核算公式是：

收入科室主控消耗比=科室當(dāng)期主控消耗額/科室當(dāng)期醫(yī)療收入×100%

非收入科室主控消耗比=科室當(dāng)期主控消耗額/全院當(dāng)期醫(yī)療收入×100%。

主控消耗=水費(fèi)+電費(fèi)+總務(wù)后勤庫領(lǐng)用+信息庫領(lǐng)用+科室領(lǐng)用的材料金額（包含所有的材料）

非收入科室主控消耗比目標(biāo)（行政后勤科室類）如表3所示。

在核算主控消耗比中：一是非收入科室（行政后勤科室）消耗比按主控消耗除以全院醫(yī)療收入。二是門診部主控消耗比按主控消耗除以門診醫(yī)療收入（不含檢查、化驗(yàn)收入）。門診部制定門診內(nèi)部主控消耗費(fèi)用管理細(xì)則。三是科室特殊材料精準(zhǔn)化控制：將醫(yī)院近一年科室領(lǐng)用特殊材料的金額、品種、類別進(jìn)行了清理與數(shù)據(jù)整理，從2017年1月份起將特殊材料全部納入績效核算中，在科室材料的領(lǐng)用中力求材料的收支平衡，醫(yī)院24個(gè)科室耗材比同比降低，創(chuàng)歷史最高水平，百元消耗比降低1.15元。

（2）二級庫房管理的重點(diǎn)

一是庫存應(yīng)保證合理的存量，一般使用物資庫存量控制在2個(gè)周以內(nèi)，特殊緊缺物資可適度考慮增加庫存三天左右，二級庫根據(jù)庫存及領(lǐng)用情況每月向物資采購部門申領(lǐng)采購，一月不得超過兩次。二是庫房每月對庫存物資進(jìn)行不低于20個(gè)品規(guī)的抽樣盤點(diǎn)，每半年全面盤點(diǎn)一次，并形成盤點(diǎn)表及時(shí)上報(bào)，對盤點(diǎn)中存在盤盈盤虧的情況及時(shí)分析，查明原因并形成書面盤點(diǎn)報(bào)告。三是庫房應(yīng)該嚴(yán)格按照規(guī)定辦理審驗(yàn)入庫和出庫把關(guān)手續(xù)，保證賬賬相符、賬實(shí)相符，任何部門和人員不得未辦理相關(guān)手續(xù)從二級庫帶走物品[2]。

2.重點(diǎn)科室及品種管控

手術(shù)費(fèi)與腔鏡、手術(shù)顯微鏡、超聲刀核算與計(jì)費(fèi)是成本管控的重點(diǎn)，依據(jù)成本核算權(quán)責(zé)發(fā)生制、一致性原則，按醫(yī)院精細(xì)管理工作要求，對績效核算中的手術(shù)費(fèi)分配及腹腔鏡、手術(shù)顯微鏡、超聲刀核算管理和計(jì)費(fèi)實(shí)行科學(xué)管控。

（1）手術(shù)室成本管控

手術(shù)費(fèi)分配比例：手術(shù)費(fèi)分配比例由手術(shù)科室75%，麻醉手術(shù)科25%來分比例確定，麻醉計(jì)費(fèi)歸手術(shù)室，同時(shí)考核麻醉科的麻醉藥品用藥情況，占其收入的比重控制在22%以內(nèi)。

（2）膠片成本管控

影像中心中膠片是主要的消耗材料，目前影像中心主要使用的是8×10英寸，14×17英寸，特別是醫(yī)院目前采用自助打印報(bào)告系統(tǒng)，在方便患者，減輕醫(yī)技人員工作量的情況下，膠片成本呈一倍以上增長，例如：2016年普放收入約518萬元，2017年普放收入約635萬元，增長約22.6%;膠片使用2016年819 240元，2017年1 020 415.5元，增長約24.6%;增長原因主要是實(shí)行自助打印后8×10的小膠片成本較大，比如：以前四張胸片打印一張14×17的大膠片，每張胸片膠片成本6元，實(shí)行自助打印后一張胸片使用小膠片打印，成本13.5元。為了減輕不必要的浪費(fèi)和精控成本，從2017年制定了影像學(xué)科的膠片損耗率，要求控制在3.8%以內(nèi)，膠片出現(xiàn)損耗必須落實(shí)到相關(guān)責(zé)任人，對膠片實(shí)行嚴(yán)格的驗(yàn)收制度，從入口環(huán)節(jié)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。在醫(yī)院PACs系統(tǒng)中安裝防漏費(fèi)軟件，保證每筆檢查的收入，對院內(nèi)體檢、大客戶群體采用其他打印方式，主要是來管控膠片的應(yīng)用數(shù)量，通過考核確保膠片數(shù)量的增速低于學(xué)科業(yè)務(wù)量的增速，膠片損耗控制在合理的范圍以內(nèi)。2017年經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，普方（DR）膠片、CT、MRI膠片消耗張數(shù)都低于業(yè)務(wù)增長速度3至6個(gè)百分點(diǎn)。

（3）超聲刀頭管控

隨著醫(yī)院外科事業(yè)的發(fā)展，AK中醫(yī)院外科高難度和大中型手術(shù)的漸進(jìn)開展，現(xiàn)在手術(shù)中超聲刀使用的頻率明顯提高，術(shù)中使用超聲刀，手術(shù)損傷小出血少，提高了手術(shù)速度和手術(shù)質(zhì)量。而手術(shù)中是否使用超聲刀和什么部位使用超聲刀由手術(shù)大夫決定，術(shù)中使用的次數(shù)和使用熟練程度參差不齊，帶來了超聲刀、超聲刀刀柄的損耗，成為手術(shù)麻醉科難以管理的成本消耗。

當(dāng)前，超聲刀手柄（7 900元一把）由手麻科購買，使用后由手麻科計(jì)費(fèi)，一把超聲刀手柄預(yù)估能正常使用7次，產(chǎn)生的收益約5 600元，但從實(shí)際使用看均只能做到5次，存在極大的損耗和浪費(fèi)，完全不能抵銷購買超聲刀手柄的費(fèi)用，針對以上問題采取的管控措施主要有：

第一，手術(shù)室提供超聲刀主機(jī)和超聲刀換能線，超聲刀手柄由各手術(shù)科室自行購買，使用時(shí)自行帶入手術(shù)室。

第二，超聲刀使用費(fèi)（800—1 000元）由手術(shù)室計(jì)費(fèi)后列入手術(shù)費(fèi)內(nèi)，手術(shù)室只提取其費(fèi)用的25%（約200元），主要作為超聲刀手柄和超聲刀換能線的消毒費(fèi)（備注：在供應(yīng)室每低溫等離子消毒滅菌一次計(jì)費(fèi)是100元）、超聲刀換能線的損耗（備注：每根超聲刀換能線為48 000元，且使用300次為限，手術(shù)室麻醉科在承擔(dān)此項(xiàng)成本的費(fèi)用）。超聲刀使用費(fèi)余下的75%分?jǐn)傊粮魇中g(shù)科室。

第三，對使用超過8次以上的刀柄，以舊換新購買的刀柄不計(jì)入科室成本來作為獎(jiǎng)勵(lì)。

為了有序地做好貴重儀器設(shè)備的后期使用管理，延長儀器設(shè)備的使用壽命，減少耗損，以上管控措施從2017年1月開始執(zhí)行，目前實(shí)際運(yùn)行看，一把刀柄均能用7.3次左右，起到了一定效果。

（4）腔鏡、顯微鏡、超聲刀管理維護(hù)與計(jì)費(fèi)

第一，腔鏡、顯微鏡、超聲刀由麻醉手術(shù)科負(fù)責(zé)管理維護(hù)、維修，落實(shí)設(shè)備交接管理責(zé)任，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)到崗位。

第二，設(shè)備使用費(fèi)由麻醉手術(shù)科負(fù)責(zé)記入手術(shù)費(fèi)用中。

第三，按權(quán)責(zé)發(fā)生制原則，設(shè)備使用科室應(yīng)承擔(dān)的職責(zé)：超聲刀刀頭由使用科室負(fù)責(zé)申請購買承擔(dān)費(fèi)用，作為科室固定成本支出;腔鏡基礎(chǔ)器械、手術(shù)鉗、手術(shù)剪、電鉤等腔鏡器械由手術(shù)科室負(fù)責(zé)申請購買，使用科室承擔(dān)其費(fèi)用40%，作為科室固定成本支出;?？魄荤R器械（如泌尿外科膀胱器械、耳鼻喉科內(nèi)窺鏡器械），由使用科室購買承擔(dān)其費(fèi)用的60%，剩余40%由麻醉手術(shù)科承擔(dān)，作為科室成本核算，納入成本管控考核。

（5）留置針管控

留置針是臨床護(hù)理中普遍使用的特殊針管，其特點(diǎn)是采購價(jià)格高，臨床使用耗費(fèi)大，管控難度大，構(gòu)成護(hù)理工作主要的成本消耗，對使用量大的部分臨床科室（如兒科、外科等），采用工作量消耗法來進(jìn)行管控，具體操作如下：

第一，對相關(guān)科室領(lǐng)用的成本數(shù)量和收費(fèi)例數(shù)按月度或雙月進(jìn)行對比控制，控制使用損耗點(diǎn)，將損耗率控制在3%。

第二，科室建立二級庫臺賬，實(shí)行庫存核對機(jī)制，月末庫存額=月初領(lǐng)用額-本月使用額-使用中的損耗額;本月使用額=本月計(jì)費(fèi)數(shù)額合計(jì)/留置針單價(jià)。

第三，醫(yī)院財(cái)務(wù)、內(nèi)審、材料管理部門定期或不定期組織相關(guān)工作的檢查與督導(dǎo)。

第四，將科室的管控消耗比控制在5%以內(nèi)，對超過標(biāo)準(zhǔn)浪費(fèi)、跑冒滴漏的按超過金額的30%扣發(fā)護(hù)士長績效工資，相關(guān)責(zé)任人承擔(dān)70%。在規(guī)定限額以內(nèi)的按節(jié)約金額的50%給予臨床科室護(hù)理組績效獎(jiǎng)勵(lì)。

醫(yī)療設(shè)備投資的精準(zhǔn)化管控，首先要做好事前控制，特別是針對投資在20萬元以上的設(shè)備，要編寫好設(shè)備購置（維護(hù)）可行性研究報(bào)告，可行性研究報(bào)告要對醫(yī)療設(shè)備投資的影響因素進(jìn)行深入分析，主要從五個(gè)方面分析：（1）醫(yī)院所處的外部宏觀環(huán)境，主要是醫(yī)療設(shè)備購置的政策限制。（2）區(qū)域醫(yī)療市場情況，主要是本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置及分布情況，醫(yī)療設(shè)備供貨商議價(jià)能力，醫(yī)院設(shè)備投資額度及價(jià)格談判準(zhǔn)確情況。（3）設(shè)備投資需符合醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，主要是設(shè)備投資能夠做到提升醫(yī)院技術(shù)和服務(wù)品牌，科室的專科設(shè)備符合科室學(xué)科專業(yè)發(fā)展與特色經(jīng)營戰(zhàn)略。（4）設(shè)備投資需充分考慮醫(yī)院的實(shí)際運(yùn)營狀況，主要包括醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備資源，醫(yī)院設(shè)備管理與應(yīng)用資源，醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的業(yè)務(wù)資源。（5）設(shè)備投資的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)分析，醫(yī)院的設(shè)備投資分析必須要有財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的支撐和分析，要有科室現(xiàn)行設(shè)備運(yùn)行情況數(shù)據(jù)、績效分析數(shù)據(jù)、收費(fèi)價(jià)格、折舊和運(yùn)行成本、配套資金、建設(shè)安裝期限、工作量等數(shù)據(jù)。

良好的設(shè)備可行性研究報(bào)告是精準(zhǔn)化設(shè)備投資的基礎(chǔ)工作，醫(yī)院設(shè)備投資論證委員會可采用德爾菲法開展專家評估，評價(jià)方式如表4所示。

通過設(shè)備委員會的評判和醫(yī)院的正常招投標(biāo)手續(xù)，確定設(shè)備后進(jìn)入采購程序，財(cái)務(wù)部門就需要制定設(shè)備采購的資金計(jì)劃并付諸實(shí)施，財(cái)務(wù)部門使用甘特圖技術(shù)管控投資進(jìn)度如表5所示。

采用甘特圖法是醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備投資資金運(yùn)作的有益嘗試，對化解投資與運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)具有積極作用。

（三）其他領(lǐng)域的成本管控

病人欠費(fèi)情況控制。對本院職工擔(dān)保的超過三個(gè)月的，欠費(fèi)從擔(dān)保人工資扣除，對綠色通道或民政救助的要積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門結(jié)算賬務(wù)，對外傷病人、交通事故糾紛等類別病人采用先計(jì)費(fèi)（通知收費(fèi)）再行手術(shù);需要使用高值耗材的病人（急危重病人除外），財(cái)務(wù)科住院辦事處指定專人每科床頭催費(fèi)，在病人出院環(huán)節(jié)或開具診斷證明時(shí)進(jìn)行環(huán)節(jié)把控清理欠費(fèi)。

縮短住院病人實(shí)際住院日，對床位使用率超過110%的科室，要求科室縮短住院天數(shù)，三級甲等醫(yī)院的住院天數(shù)平均要控制在9天以內(nèi)。

（四）醫(yī)院精準(zhǔn)化成本管控效果分析

通過近三年的醫(yī)院精準(zhǔn)化成本管控實(shí)踐，醫(yī)院的全院藥品使用率基本控制在30%，次均門診人次花費(fèi)和次均住院病人花費(fèi)達(dá)到相關(guān)控費(fèi)要求。醫(yī)院科室耗材領(lǐng)用呈降低趨勢，耗材比創(chuàng)歷史最高水平，百元消耗比降低1.15元，運(yùn)行消耗成本增速低于業(yè)務(wù)量增速，AK中醫(yī)院通過精準(zhǔn)化成本管控，初步實(shí)現(xiàn)提質(zhì)增效的目標(biāo)。

【參考文獻(xiàn)】

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