公立醫(yī)院平衡計(jì)分卡操作指南

耿麗麗

一、引言

隨著《管理會(huì)計(jì)基本指引》和《管理會(huì)計(jì)應(yīng)用指引》的發(fā)布，以及公立醫(yī)院改革的不斷推進(jìn)，管理會(huì)計(jì)在醫(yī)院管理中的地位變得愈發(fā)重要。而平衡計(jì)分卡作為一種有效的管理會(huì)計(jì)工具，從戰(zhàn)略、預(yù)算、績(jī)效等方面為公立醫(yī)院發(fā)展提供了新的方法與思路。

2014年財(cái)政部出臺(tái)《關(guān)于全面推進(jìn)管理會(huì)計(jì)體系建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出了建立與我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的管理會(huì)計(jì)體系的主要目標(biāo)。此后，《管理會(huì)計(jì)基本指引》與《管理會(huì)計(jì)應(yīng)用指引》相繼頒布出臺(tái)，對(duì)管理會(huì)計(jì)的順利實(shí)施起到了有效的推進(jìn)作用。與此同時(shí)，在近10年中，我國(guó)新醫(yī)改也在不斷深入。其中，“推進(jìn)公立醫(yī)院改革”是新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一，公立醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體，屬于醫(yī)改的“大頭”，公立醫(yī)院改革得好不好，直接關(guān)乎醫(yī)改成敗。2015年5月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，截至2017年9月底，全國(guó)所有公立醫(yī)院已全部開展綜合改革。

由此可見，我國(guó)公立醫(yī)院已經(jīng)被置于前所未有的重大變革之中，其所處的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了很大變化，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)越來越激烈，醫(yī)院的管理體制和運(yùn)行機(jī)制也在不斷變化，醫(yī)院要生存要發(fā)展，向市場(chǎng)要效益，向管理要效益，就需要有管理會(huì)計(jì)來保駕護(hù)航。新形式提出新需求，原生態(tài)粗放式的方式無法滿足醫(yī)院現(xiàn)在的發(fā)展需要，醫(yī)院便無法生存。而平衡計(jì)分卡作為一種科學(xué)有效的管理會(huì)計(jì)工具，可以連接醫(yī)院內(nèi)部戰(zhàn)略、預(yù)算、績(jī)效等不同模塊，形成閉環(huán)管理，以期能夠全面優(yōu)化改善醫(yī)院的管理過程，確保公立醫(yī)院平穩(wěn)健康發(fā)展，從而推進(jìn)我國(guó)管理會(huì)計(jì)在實(shí)務(wù)中的應(yīng)用以及醫(yī)療改革事業(yè)的進(jìn)程。

二、范圍

本指南的目標(biāo)在于詳細(xì)說明平衡計(jì)分卡引入公立醫(yī)院的主要階段，還介紹了一些引入過程中的注意事項(xiàng)以及對(duì)平衡計(jì)分卡優(yōu)缺點(diǎn)的評(píng)價(jià)。

本指南假設(shè)公立醫(yī)院對(duì)于平衡計(jì)分卡和戰(zhàn)略地圖的相關(guān)知識(shí)已有初步了解。

本指南提供的信息將幫助公立醫(yī)院梳理并理解平衡計(jì)分卡引入醫(yī)院的主要流程，辨別實(shí)施中的陷阱與成功因素，理解自身在平衡計(jì)分卡引入過程中的職責(zé)和作用。

三、平衡計(jì)分卡定義

平衡計(jì)分卡，是指基于企業(yè)戰(zhàn)略，從財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)四個(gè)維度，將戰(zhàn)略目標(biāo)逐層分解轉(zhuǎn)化為具體的、相互平衡的績(jī)效指標(biāo)體系，并據(jù)此進(jìn)行績(jī)效管理的方法。通常與戰(zhàn)略地圖等其他工具結(jié)合使用。

醫(yī)院平衡計(jì)分卡，是指基于醫(yī)院戰(zhàn)略，從客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)、財(cái)務(wù)四個(gè)維度，將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)逐層分解轉(zhuǎn)化為具體的、相互平衡的指標(biāo)體系，并據(jù)此進(jìn)行績(jī)效管理、預(yù)算管理、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)分析等的方法。

醫(yī)院平衡計(jì)分卡的應(yīng)用對(duì)象可為醫(yī)院、科室和員工，本指南主要針對(duì)公立醫(yī)院平衡計(jì)分卡的應(yīng)用。

四、應(yīng)用環(huán)境

應(yīng)用環(huán)境，包括內(nèi)外部環(huán)境，是醫(yī)院應(yīng)用管理會(huì)計(jì)的基礎(chǔ)，亦是應(yīng)用平衡計(jì)分卡的基礎(chǔ)，主要包括與管理會(huì)計(jì)建設(shè)和實(shí)施相關(guān)的價(jià)值創(chuàng)造模式、組織架構(gòu)、管理體系、資源、信息系統(tǒng)以及外部相關(guān)環(huán)境等。醫(yī)院應(yīng)充分了解和分析國(guó)家政策、市場(chǎng)、行業(yè)等外部環(huán)境變化，結(jié)合內(nèi)部環(huán)境，確定如何使用。

五、管理者的作用

要實(shí)施平衡計(jì)分卡，就必須獲得管理者的承諾及組織各領(lǐng)域員工的支持和參與，醫(yī)院管理者應(yīng)該在平衡計(jì)分卡的設(shè)計(jì)與實(shí)施中發(fā)揮積極作用。

醫(yī)院管理者參與平衡計(jì)分卡的實(shí)施與下游維護(hù)的具體方式包括以下九種：

（1）確定平衡計(jì)分卡的必要性，并向其他人宣傳這種必要性;（2）協(xié)助建立平衡計(jì)分卡指標(biāo)體系;（3）審查并評(píng)估現(xiàn)有財(cái)務(wù)指標(biāo)和報(bào)告，使其與平衡計(jì)分卡的總體設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)和目標(biāo)具有一致性和兼容性;（4）分析平衡計(jì)分卡指標(biāo)的潛在行為影響;（5）建立確保平衡計(jì)分卡所使用數(shù)據(jù)完整性的方法;（6）通過建立培訓(xùn)和教育計(jì)劃支持實(shí)施工作;（7）參與新工具使用的規(guī)劃與實(shí)施;（8）參與以平衡計(jì)分卡為基礎(chǔ)的績(jī)效考核、獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)的再評(píng)估;（9）確定并實(shí)施確保平衡計(jì)分卡持續(xù)改進(jìn)完善的方法。

作為管理團(tuán)隊(duì)的一部分，醫(yī)院管理者應(yīng)該為實(shí)施平衡計(jì)分卡這一新的管理工具方法貢獻(xiàn)自身的獨(dú)特才智、經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)。

六、實(shí)施階段

平衡計(jì)分卡的設(shè)計(jì)與實(shí)施可以分為三個(gè)階段：概念設(shè)計(jì)階段、具體實(shí)施階段、持續(xù)支持階段。

概念設(shè)計(jì)階段聚焦于醫(yī)院現(xiàn)行的運(yùn)營(yíng)方式，并為未來的運(yùn)營(yíng)方式建立共同的愿景，評(píng)估運(yùn)營(yíng)環(huán)境現(xiàn)狀與愿景之間的差距。

具體實(shí)施階段包括充實(shí)平衡計(jì)分卡的設(shè)計(jì)、結(jié)構(gòu)、技術(shù)的細(xì)節(jié)，以及圍繞全面實(shí)施的問題。

持續(xù)支持階段聚焦于通過支持和調(diào)整變化的新環(huán)境以及促進(jìn)系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)，來實(shí)現(xiàn)實(shí)施平衡計(jì)分卡的全部好處。

七、應(yīng)用步驟

本指南總結(jié)了平衡計(jì)分卡引入公立醫(yī)院的十個(gè)步驟：一是確定戰(zhàn)略主題;二是確定戰(zhàn)略目標(biāo)和戰(zhàn)略指標(biāo);三是建立院級(jí)戰(zhàn)略地圖和平衡計(jì)分卡;四是認(rèn)領(lǐng)院級(jí)指標(biāo);五是編寫指標(biāo)字典和行動(dòng)方案;六是編寫各部門的戰(zhàn)略地圖和平衡計(jì)分卡;七是與信息系統(tǒng)整合;八是與全面預(yù)算管理、績(jī)效管理掛鉤;九是多項(xiàng)工作協(xié)同;十是定期組織戰(zhàn)略回顧。

以下將每一步驟進(jìn)行解釋說明：

（一）確定戰(zhàn)略主題

醫(yī)院應(yīng)首先確定戰(zhàn)略主題，為了更加精準(zhǔn)明確表意清晰，本指南建議將戰(zhàn)略主題以動(dòng)賓短語形式表達(dá)。按照平衡計(jì)分卡的四個(gè)維度（財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)），確認(rèn)每個(gè)層面的戰(zhàn)略主題?？紤]到公立醫(yī)院提供服務(wù)的特殊性，可將卡普蘭原平衡計(jì)分卡模型中四個(gè)維度的名稱及位置進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，考慮如將客戶層面（即患者等）放在首位，將財(cái)務(wù)作為基石置于底層。

（二）確定戰(zhàn)略目標(biāo)和戰(zhàn)略指標(biāo)

戰(zhàn)略主題反映醫(yī)院的關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程，每個(gè)戰(zhàn)略主題包括相互關(guān)聯(lián)的1—3個(gè)目標(biāo)。確定了在院級(jí)平衡計(jì)分卡戰(zhàn)略主題后，基于戰(zhàn)略主題，繼續(xù)展開對(duì)戰(zhàn)略目標(biāo)的討論。注意剔除重要度低或無法量化的目標(biāo)。

本指南建議首先采用行動(dòng)學(xué)習(xí)方法，集思廣益、共同參與，對(duì)戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行羅列;其次，層層篩選，將其中多次出現(xiàn)、表意相近、重要度較高的戰(zhàn)略目標(biāo)提煉出來;第三步，對(duì)目標(biāo)進(jìn)行逐一點(diǎn)評(píng)，分析目標(biāo)選取過程的問題、對(duì)每一條目標(biāo)的內(nèi)涵進(jìn)行梳理、說明目標(biāo)與指標(biāo)之間的關(guān)系、對(duì)目標(biāo)的數(shù)量和內(nèi)涵提出明確的要求;第四步，對(duì)目標(biāo)的內(nèi)涵、數(shù)量、名稱進(jìn)行優(yōu)化;最后，在戰(zhàn)略主題下形成戰(zhàn)略目標(biāo)，每個(gè)戰(zhàn)略主題均由1—3戰(zhàn)略目標(biāo)進(jìn)行闡釋。

根據(jù)上一部分中對(duì)戰(zhàn)略主題、戰(zhàn)略目標(biāo)的設(shè)計(jì)和確立，可以繼續(xù)采取行動(dòng)學(xué)習(xí)的方法構(gòu)建考核指標(biāo)。醫(yī)院應(yīng)堅(jiān)持“考核指標(biāo)可量化、可操作、易取得”的原則，確定覆蓋到醫(yī)院科學(xué)管理各個(gè)方面的考核指標(biāo)。

（三）建立院級(jí)戰(zhàn)略地圖和平衡計(jì)分卡

根據(jù)步驟（一）（二）形成院級(jí)戰(zhàn)略地圖和平衡計(jì)分卡，具體模板可參考以下格式（見表1和表2）。

（四）認(rèn)領(lǐng)院級(jí)指標(biāo)

考核指標(biāo)設(shè)計(jì)完成后，還需要分配到各個(gè)職能部室后才能建立起目標(biāo)責(zé)任機(jī)制。各職能部室負(fù)責(zé)人與相應(yīng)主管院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行討論后對(duì)各項(xiàng)考核指標(biāo)進(jìn)行認(rèn)領(lǐng)，認(rèn)領(lǐng)采取舉牌打分的形式。5分表示將由該科室對(duì)此項(xiàng)考核指標(biāo)全權(quán)負(fù)責(zé)，即成為該項(xiàng)指標(biāo)的第一責(zé)任人;3分表示該科室將密切配合全權(quán)負(fù)責(zé)科室并在之后建立部門級(jí)平衡計(jì)分卡時(shí)進(jìn)行相應(yīng)設(shè)計(jì)以支持指標(biāo)目標(biāo)值的實(shí)現(xiàn);1分表示該科室將配合相關(guān)工作的開展和實(shí)施。

（五）編寫指標(biāo)字典和行動(dòng)方案

各職能部室完成指標(biāo)認(rèn)領(lǐng)后，舉牌5分和3分的科室需要建立所認(rèn)領(lǐng)指標(biāo)的指標(biāo)字典并制定對(duì)應(yīng)指標(biāo)的行動(dòng)方案和資源配置計(jì)劃。指標(biāo)字典及行動(dòng)方案與資源配置分別如表3、表4所示。

在每個(gè)指標(biāo)被認(rèn)領(lǐng)以后，各牽頭部門經(jīng)過與其他負(fù)責(zé)配合部門的協(xié)商，確定指標(biāo)字典。指標(biāo)字典需闡明該指標(biāo)的定義、所屬的戰(zhàn)略主題和相應(yīng)的層面、所屬的目標(biāo)、所屬類別（滯后指標(biāo)或領(lǐng)先指標(biāo)）、極性（如數(shù)值越低越好）、數(shù)據(jù)來源、計(jì)算公式、標(biāo)桿值（如歷史最優(yōu)、同行業(yè)最優(yōu)等）、數(shù)據(jù)質(zhì)量、指標(biāo)現(xiàn)狀、五年以后希望達(dá)到的目標(biāo)值，并將其細(xì)化分解到未來5年（可視醫(yī)院情況而定）的每一年目標(biāo)之中，相應(yīng)地對(duì)指標(biāo)值變化趨勢(shì)進(jìn)行解釋。

為便于將目標(biāo)落地，各個(gè)部門還需確定詳細(xì)的行動(dòng)方案。對(duì)每一個(gè)指標(biāo)，都有若干套不同優(yōu)先等級(jí)的行動(dòng)方案與之匹配，優(yōu)先等級(jí)從高到低分為ABCDE五個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)優(yōu)先級(jí)非常高、高、中、低和非常低。每一套行動(dòng)方案都設(shè)置了相應(yīng)的里程碑來確定方案實(shí)施的起止點(diǎn)，并有專門的責(zé)任人來保障方案的完成，還應(yīng)明確實(shí)現(xiàn)各行動(dòng)方案所需的資源配置，以量化的形式進(jìn)行反映，并確定回報(bào)層級(jí)關(guān)系。

（六）編寫各部門的戰(zhàn)略地圖和平衡計(jì)分卡

院級(jí)平衡計(jì)分卡為醫(yī)院整體的管理改革指引了明確的方向，但用于各科室日常管理過于寬泛，且大部分指標(biāo)并不涵蓋在所有科室日常工作范圍內(nèi)，因此在院級(jí)平衡計(jì)分卡的基礎(chǔ)上還應(yīng)根據(jù)各科室的主要工作職責(zé)相應(yīng)制定科室級(jí)的平衡計(jì)分卡。其中院級(jí)戰(zhàn)略目標(biāo)下設(shè)指標(biāo)的牽頭部門和主要協(xié)作部門即5分和3分部門應(yīng)在科室級(jí)平衡計(jì)分卡中設(shè)計(jì)相應(yīng)的戰(zhàn)略目標(biāo)或考核指標(biāo)與院級(jí)平衡計(jì)分卡相統(tǒng)一。這一步驟的作用主要有兩個(gè)，一是明確各科室管理的改革方向，使得對(duì)于科室人員的考核更加有跡可循，二是將院級(jí)平衡計(jì)分卡各指標(biāo)下放到各科室，通過各科室級(jí)平衡計(jì)分卡的執(zhí)行保證院級(jí)平衡計(jì)分卡的落實(shí)?？剖壹?jí)平衡計(jì)分卡的構(gòu)建過程與院級(jí)平衡計(jì)分卡構(gòu)建過程相似且模板一致，在此不再贅述。

（七）與信息系統(tǒng)整合

醫(yī)院應(yīng)建立高效集成的信息系統(tǒng)，如HRP等，實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理與預(yù)算管理、財(cái)務(wù)管理、運(yùn)營(yíng)管理等系統(tǒng)的緊密結(jié)合，為平衡計(jì)分卡的實(shí)施提供信息支持。充分利用和加強(qiáng)信息技術(shù)，將平衡計(jì)分卡信息化需求納入信息系統(tǒng)規(guī)劃，通過信息系統(tǒng)整合、改造或新建等途徑，及時(shí)、高效地提供相關(guān)信息，促進(jìn)平衡計(jì)分卡應(yīng)用落地。

（八）與全面預(yù)算管理、績(jī)效管理掛鉤（圖1）

醫(yī)院可以將平衡計(jì)分卡與績(jī)效管理、預(yù)算管理、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)分析等相結(jié)合，幫助醫(yī)院梳理戰(zhàn)略，形成閉環(huán)管理，提升醫(yī)院管理會(huì)計(jì)工作水平。

（九）多項(xiàng)工作協(xié)同

院級(jí)以及部門級(jí)戰(zhàn)略地圖和平衡計(jì)分卡構(gòu)建完成后，需與醫(yī)院其他各項(xiàng)工作進(jìn)行協(xié)同，彼此交流溝通，相輔相成。

（十）定期組織戰(zhàn)略回顧

以上步驟完成后，需要實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)溝通調(diào)整，定期組織戰(zhàn)略回顧，進(jìn)行復(fù)盤，確保順利進(jìn)展。

八、注意事項(xiàng)

在應(yīng)用平衡計(jì)分卡時(shí)的關(guān)鍵成功因素包括但不限于以下八個(gè)方面：

（1）專門設(shè)置或指定某部門，牽頭負(fù)責(zé)管理會(huì)計(jì)工作，帶領(lǐng)全院進(jìn)行平衡計(jì)分卡的構(gòu)建;（2）任用一名致力于平衡計(jì)分卡實(shí)施的管理者，以確保院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的參與;（3）剔除那些對(duì)醫(yī)院的總體運(yùn)營(yíng)已無必要的舊指標(biāo);（4）建立聚焦于戰(zhàn)略目標(biāo)的簡(jiǎn)練、直觀的指標(biāo);（5）在定義指標(biāo)時(shí)牢記全局——所有指標(biāo)都應(yīng)該同時(shí)發(fā)揮作用，以實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo);（6）確保所有指標(biāo)都能由所考核的人或團(tuán)隊(duì)的行為所影響;（7）注意新方法導(dǎo)致的文化變革，保持溝通順暢;（8）平衡計(jì)分卡可能涉及到組織和流程變革，具有創(chuàng)新精神、變革精神的醫(yī)院文化有助于成功實(shí)施平衡計(jì)分卡。

在應(yīng)用平衡計(jì)分卡時(shí)的禁止事項(xiàng)包括但不限于以下五個(gè)方面：

（1）不要未獲得管理層的承諾就啟動(dòng)項(xiàng)目;（2）不要保留既讓人困惑又不增加價(jià)值的舊指標(biāo);（3）不要設(shè)計(jì)太多、太復(fù)雜的指標(biāo)，這會(huì)令員工困惑;（4）不要為員工不能控制的領(lǐng)域設(shè)計(jì)指標(biāo);（5）不考慮變革管理的問題。

九、對(duì)平衡計(jì)分卡的評(píng)價(jià)

應(yīng)用平衡計(jì)分卡的主要優(yōu)點(diǎn)：一是戰(zhàn)略目標(biāo)逐層分解并轉(zhuǎn)化為被評(píng)價(jià)對(duì)象的指標(biāo)值和行動(dòng)方案，使整個(gè)組織行動(dòng)協(xié)調(diào)一致;二是將醫(yī)院戰(zhàn)略、預(yù)算、績(jī)效等方面連接起來，形成閉環(huán);三是從客戶、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)、財(cái)務(wù)四個(gè)維度確定評(píng)價(jià)指標(biāo)更為全面完整;四是將學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)作為一個(gè)維度，注重員工的發(fā)展要求和組織資本、信息資本等無形資產(chǎn)的開發(fā)利用，有利于增強(qiáng)醫(yī)院的發(fā)展動(dòng)力。

應(yīng)用平衡計(jì)分卡的主要缺點(diǎn)：一是專業(yè)技術(shù)要求高，工作量比較大，操作難度也較大，需要持續(xù)地溝通和反饋，實(shí)施比較復(fù)雜，實(shí)施成本高;二是各指標(biāo)權(quán)重在不同層級(jí)及各層級(jí)不同指標(biāo)之間的分配比較困難，且部分非財(cái)務(wù)指標(biāo)的量化工作難以落實(shí);三是系統(tǒng)性強(qiáng)、涉及面廣，需要專業(yè)人員的指導(dǎo)、醫(yī)院全員的參與和長(zhǎng)期持續(xù)地修正與完善，對(duì)信息系統(tǒng)、管理能力有較高的要求。

十、結(jié)語

隨著新醫(yī)改的不斷深入以及管理會(huì)計(jì)指引相繼發(fā)布，管理會(huì)計(jì)在公立醫(yī)院中的地位已逐漸提升。新形勢(shì)提出新需求，原生態(tài)粗放式的方式無法滿足醫(yī)院現(xiàn)在的發(fā)展需要，醫(yī)院便無法生存。放眼整個(gè)事業(yè)單位，公立醫(yī)院是最接近市場(chǎng)的，因此，公立醫(yī)院迫切需要利用管理會(huì)計(jì)進(jìn)行預(yù)測(cè)管控，進(jìn)行精細(xì)化管理，以謀求自身發(fā)展。本指南試圖通過梳理平衡計(jì)分卡引入公立醫(yī)院的主要過程，希望能夠?yàn)獒t(yī)院運(yùn)營(yíng)發(fā)展提供新方法與新思路，推動(dòng)管理會(huì)計(jì)在公立醫(yī)院中的應(yīng)用與實(shí)踐。