論完善健康診療機制于少數(shù)民族地區(qū)精準脫貧的意義
——以迪慶藏族自治州德欽縣為例

蔣云海，徐文榮

（云南省第二人民醫(yī)院 眼科，云南 昆明650021）

一、問題的提出

因歷史與現(xiàn)實、自然與人文等諸多主、客觀因素的影響，地處云南省西北高原的迪慶藏族自治州經(jīng)濟社會發(fā)展面臨著更多的壓力和更大的挑戰(zhàn)。自中華人民共和國成立以來，在黨的民族平等、民族團結(jié)進步政策的指引下，在各級黨委政府的關(guān)心、支持和幫助下，經(jīng)過自治州各族人民的共同努力，迪慶藏族自治州的政治、社會、經(jīng)濟、文化、生態(tài)環(huán)境各個方面的建設均取得了長足的進步，生活在這片滇西北高原地區(qū)的各民族人民的生活質(zhì)量、水平和健康狀況都獲得了明顯的改善和提高，但是，橫向比較，其經(jīng)濟社會各方面的發(fā)展仍然存在著很大的不足，在全國范圍內(nèi)處于深度貧困的“三區(qū)三州”行列，成為國家重點幫扶的對象。在舉國上下萬眾一心地推進精準扶貧脫貧工作時，中共云南省委、省人民政府為了貫徹落實好黨中央、國務院關(guān)于全面開展精準扶貧脫貧有關(guān)文件精神和具體要求，進行了科學研究和和精心策劃，加大宣傳動員力度，合理調(diào)配、引導全社會的資源和力量投入到“打贏精準脫貧攻堅戰(zhàn)”的決策部署中。云南省各行各業(yè)積極響應號召，以高度認真負責的態(tài)度和各民族人民一家親的精神，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，投身到精準扶貧脫貧工作中，致力于促進精準扶貧目標順利實現(xiàn)。

由于地處青藏高原，這一地區(qū)高海拔、高紫外線照射的自然環(huán)境因素以及長期生活在這一地區(qū)的各民族人民所形成的特定生活習慣和飲食習慣等因素的綜合作用，糖尿病視網(wǎng)膜病變成為困擾迪慶藏族自治州藏族和其他民族人民中高發(fā)的一種地方性慢性非傳染性疾病疾病。這種疾病不僅嚴重地影響著當?shù)夭刈迦罕姷慕】担覍ζ浣?jīng)濟社會的發(fā)展也形成了嚴重的阻礙。再加上當?shù)亟】滇t(yī)療事業(yè)的發(fā)展嚴重滯后的狀況，高水平衛(wèi)生健康醫(yī)療專業(yè)工作者的相對欠缺，使得不幸患上這種疾病的病患一方面難以得到及時診治，極大地影響著他們的健康和生產(chǎn)生活；另一方面，為了治療這種疾病，不得不專項醫(yī)療水平更高的異地尋求診治，由此極大地增加了治療費用，加大了病患的經(jīng)濟負擔。兩方面因素綜合作用下，這種疾病成為了該地區(qū)各民族人民群眾因病致貧、因病返貧的重要因素之一?？茖W、有效地處理好這一問題，不僅有助于順利實現(xiàn)精準扶貧脫貧的目標，還能為實現(xiàn)云南藏區(qū)鄉(xiāng)村振興打下堅實基礎(chǔ)。為此，云南省健康衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)在積極參與打贏精準扶貧脫貧攻堅戰(zhàn)的工作中，針對一些影響人民群眾健康、生產(chǎn)、生活的地方性疾病問題，組織開展了醫(yī)療下鄉(xiāng)、實地幫扶等活動。云南省第二人民醫(yī)院為了更好地服務于迪慶藏族自治州經(jīng)濟社會和人民健康事業(yè)的發(fā)展，派出眼科專業(yè)人員組成工作隊，赴德欽縣開展巡回診療工作。針對工作中遇到的各種問題，發(fā)現(xiàn)在健康診療機制方面存在著亟待進一步完善等問題，在全面回顧、深入總結(jié)既往工作實踐、診療機構(gòu)設置、專業(yè)人員培養(yǎng)配備等得失的基礎(chǔ)上，對科學有效地解決因糖尿病而導致的視網(wǎng)膜病變等問題進行了探索，總結(jié)出行之有效的診療機制：通過微信網(wǎng)絡群建立鄉(xiāng)、縣、省三級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同診斷治療體系，建立糖尿病視網(wǎng)膜病變診療和隨訪系統(tǒng)，建立糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底圖像數(shù)據(jù)庫，對糖尿病患者進行早期干預治療和定期隨訪的方法。

二、地方性疾病的社會影響

云南省迪慶藏族自治州德欽縣位于瀾滄江上游段縱向嶺谷區(qū)核心區(qū)，地處云南省、西藏自治區(qū)和四川省三省結(jié)合部，縣鏡內(nèi)海拔最高6740m，最低1840m，平均海拔4270米，是云南省平均海拔最高的縣。全縣國土面積7290平方公里，森林覆蓋面積達70.8%。全縣轄6鄉(xiāng)2鎮(zhèn)、46個行政村、486個村民小組。在該縣長期生活著藏族、傈僳族、納西族、回族、漢族等十多個少數(shù)民族。其中，藏族人口約占全縣總?cè)丝诘?1%。為了應付這一地區(qū)高海拔、低氣溫、低氧飽和度及強紫外線等惡劣的自然環(huán)境，當?shù)鼐用裥纬闪讼策M食牛、羊肉，飲酒、飲用富含糖、鹽、黃油的酥油茶及甜茶的飲食習慣。由于交通物流及自然環(huán)境的限制，當?shù)睾茈y種植生命有機體需要的多種菜蔬和果樹，導致當?shù)鼐用袢粘Ｊ澄镏衅毡槿鄙偈卟?、水果。這種不平衡的膳食結(jié)構(gòu)以及高海拔等環(huán)境因素導致當?shù)夭刈迕癖娭醒惓?、高血壓、糖尿病等疾病的發(fā)病率增加，并由此而使他們面臨心血管系統(tǒng)疾病，肝、膽疾病，地方性甲狀腺，白內(nèi)障，糖尿病、結(jié)核病等疾病的威脅。本文以糖尿病所致糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)槔f明。目前我國約有1億多糖尿病患者，居全球第一。據(jù)報道我國成人2型糖尿病患病率10.4%，①中華醫(yī)學會糖尿病學分會：《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》，《中國實用內(nèi)科雜志》2008年第4期。藏族糖尿病的發(fā)病率在7.2%左右，②德吉：《藏族居民2型糖尿病及空腹血糖受損情況調(diào)查》，《中國公共衛(wèi)生》2008年第12期。推測云南藏區(qū)（迪慶藏族自治州）糖尿病患者數(shù)量在2.8～3萬人左右，并且未診斷糖尿病比例較高，如果開戰(zhàn)全面普查診斷的話，糖尿病患者人數(shù)可能還會更高。如此巨大的患病人群，對當?shù)氐男l(wèi)生醫(yī)療工作及經(jīng)濟社會發(fā)展是一大考驗。

從世界范圍看，圍繞糖尿病的診治形成的共識防重于治。一旦罹患糖尿病，其治療將是一場曠日持久的戰(zhàn)爭。這種疾病在發(fā)生的早期通常不會出現(xiàn)任何癥狀，當患者出現(xiàn)各種不適癥狀到醫(yī)院就診時，其病狀往往已經(jīng)是經(jīng)過了一段時間的發(fā)展，病情大多已經(jīng)累及到心、眼、腎等多器官功能。糖尿病患者機體受到影響的突出表現(xiàn)之一，在視覺系統(tǒng)的眼部主要改變?yōu)樘悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變、糖尿病視神經(jīng)病變，結(jié)果往往導致視力下降。如果不能及時地加以治療和控制，最終將導致患者失明，徹底喪失勞動能力。根據(jù)最近一些年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，糖尿病患病率在地處高原的藏區(qū)呈上升趨勢，糖尿病并發(fā)的糖尿病視網(wǎng)膜病變隨海拔增高發(fā)生率隨之增高。③張春元：《青海高原地區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變調(diào)查》，《中華流行病學雜志》2003年第9期。我國青藏高原地區(qū)平均海拔較高，這些地區(qū)空氣稀薄，氣壓低，空氣中氧氣含量相對較低，因此，高原地區(qū)的人們因為長期生活在缺氧環(huán)境中，身體微循環(huán)大多容易發(fā)生障礙，以致于罹患糖尿病的幾率增高。一旦患上糖尿病后，病患自身機體的微循環(huán)代償能力不足，更易發(fā)生糖尿病視網(wǎng)膜病變。因此，在高原地區(qū)，當糖尿病病程較短時，糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率亦高?；谶@樣的特殊性，必須給予云南藏區(qū)糖尿病防治工作以高度重視。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病在眼部的并發(fā)癥，典型癥狀一般是雙眼同時發(fā)病，程度相近。早期對視功能影響小，患者可能沒有任何不適感，隨著病程延長，逐漸出現(xiàn)視物模糊，視力下降，可因突發(fā)玻璃體積血而突發(fā)失明。該病分為6期（1987年我國標準），Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期對視力影響相對小，Ⅳ期后會對視力造成不同程度影響，最終導致患者失明。因此，治療關(guān)鍵在于將疾病控制在Ⅲ期內(nèi)。由于患病初期患者可能沒有任何癥狀，容易被忽視，或被漏診，導致錯過最佳治療時機，很多患者出現(xiàn)眼部癥狀，甚至嚴重視力障礙才到眼科就診，而這時病情已經(jīng)較重，療效差，治療費用高，導致部分患者因病致貧，因病返貧。

案例一：患者斯那吾堆，男，45歲，患糖尿病10年，未規(guī)范治療，視物不清2年，診斷為：1.雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅵ期；2.2型糖尿病；1年內(nèi)先后到云南省第二人民醫(yī)院行雙眼手術(shù)治療4次（左右眼各二次）。手術(shù)及治療用6萬元，住院期間及手術(shù)后復查的差旅費、生活費及1萬元。新農(nóng)合醫(yī)保在省級醫(yī)院報銷病例約30%左右，患者能報銷大概1.8萬左右。自己需支出5.2萬元左右。對于一個年收入2萬多的家庭來說，無疑是沉重的負擔。目前該患者視力差不能進行田間地頭的體力勞動，僅能在家看家，從事少量家務勞動，使本不富裕的家庭因病致貧。

案例二：患者九斤卓瑪，女，40歲，口渴、體重下降6年，當?shù)蒯t(yī)院診斷為糖尿病，未正規(guī)治療，雙眼視力下降2年，未引起重視，近3月出現(xiàn)左眼視物不見才到醫(yī)院就診。經(jīng)檢查診斷為：1.右眼玻璃體積血；2.雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅴ-Ⅵ期；3.2型糖尿??；4.高血壓病。醫(yī)師治療方案：雙眼手術(shù)治療，降血壓、降血糖治療。手術(shù)費用每只眼1.5萬/次，有多次手術(shù)可能。降血壓，控制血糖藥物及測血糖費用最低每天20元左右，病情進展可能需要增加藥物，費用會進一步增加。

以上兩例患者皆因?qū)膊〔粔蛑匾?，沒有得到正規(guī)治療，導致嚴重后果。隨著人們健康意識的逐漸增強及新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系的完善，云南藏區(qū)的糖尿病檢出率提高。如何規(guī)范治療成為當務之急。中國2型糖尿病防治指南 （2017年版）提出2型糖尿病防治中的三級預防目標：一級預防目標是控制2型糖尿病的危險因素，預防其發(fā)生。二級預防的目標是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。在已診斷的患者中預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。三級預防的目標是延緩已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展，降低致殘率和死亡率，并改善患者的生存質(zhì)量。因此糖尿病的防治工作重心應放在一級預防及二級預防。三級預防為并發(fā)癥的治療，疾病發(fā)展到這個階段重，病情都較重，多伴隨全身多個系統(tǒng)受累，療效差，費用異常昂貴。 《黃帝內(nèi)經(jīng)》述：上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病。這是最樸素的預防醫(yī)學觀點。但由于多種因素的影響，目前醫(yī)療資源都集中在大型三級甲等醫(yī)院，這些醫(yī)院往往充當“下醫(yī)”角色，承擔三級預防的工作，收治比較復雜，甚至病入膏肓的病人。其實，在捍衛(wèi)人民健康事業(yè)工作中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級醫(yī)院充當 “上醫(yī)”、 “中醫(yī)”及部分“下醫(yī)”角色，發(fā)揮更重要作用，有著更為廣闊的空間。糖尿病視網(wǎng)膜病變早期只需要控制好血糖，定期眼底檢查，發(fā)展到中后期才需要眼科專科治療。如果早期血糖管理得當，治療費用相對較低，早期一般以口服藥物為主，并嚴格糖尿病飲食，以“二甲雙胍”、“阿卡波糖”兩聯(lián)降糖藥為例，每月費用大概200元左右，監(jiān)測血糖，每周3—4次，每月60元左右。每月總費用大概260元左右（見表1）。若藥物治療血糖控制不佳，需啟動胰島素治療，費用相應增加。早期治療在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級醫(yī)院能夠完成。但是如果不正規(guī)治療，2-3年就可能發(fā)展到糖尿病視網(wǎng)膜病變。需要治療眼底病變，當醫(yī)院不具備開展眼底熒光造影檢查，眼底視網(wǎng)膜激光光凝治療，玻璃體腔注射藥物治療，玻璃體切割手術(shù)等條件，需到昆明省級醫(yī)院治療。治療費用將大大增加（見表2）。糖尿病視網(wǎng)膜病變后期會嚴重影響視力，致盲，從而喪失勞動力，家人必須照顧患者，進一步加重家庭負擔。由此早期正規(guī)治療，延長患者糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病時間，中后期積極治療，挽救視力，盡量減少或避免盲的發(fā)生，減少患者外出就醫(yī)次數(shù)，縮短外出就醫(yī)治療等待時間，不但關(guān)系到疾病的治療，也關(guān)系到貧困地區(qū)的精準脫貧。

表1 糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療費用（單位：元）

表2 糖尿病視網(wǎng)膜病變中、后期治療費用（單位：元）

云南藏區(qū)多數(shù)地區(qū)處于自給自足的自然經(jīng)濟狀態(tài)。低效產(chǎn)業(yè)仍處于主導地位，農(nóng)產(chǎn)品多為初級產(chǎn)品，特別是農(nóng)產(chǎn)品加工能力 低，農(nóng)產(chǎn)品附加值低，缺乏精深加工產(chǎn)品。加之農(nóng)村耕地資源有限，農(nóng)業(yè)生產(chǎn)方式落后，難以形成規(guī)?；w經(jīng)濟。以山地為主的高海拔自然環(huán)境及相對落后的生產(chǎn)、生活方式導致這個多民族聚居縣城經(jīng)濟缺乏動力。當?shù)啬撩裰饕?jīng)濟來源包括種植、養(yǎng)殖（種植青稞、核桃、葡萄等，養(yǎng)殖牦牛、藏香豬等）采集林下產(chǎn)品（主要為挖蟲草、采集野生菌等），外出務工，旅游業(yè)相關(guān)收入，年收入在1.2-1.9萬不等。2018年，全縣完成地區(qū)生產(chǎn)總值34.69億元、同比增長10%，地方一般公共預算收入1.09億元、同比增長18.4%，城鎮(zhèn)和農(nóng)村常住居民人均可支配收入分別為36535元、8531元。①“回蕩在雪山腳下的扶貧凱歌”，《香格里拉網(wǎng)》，http：//www.xgll.com.cn/wap/2019-01/30/content_349209.html。糖尿病視網(wǎng)膜病變早期基礎(chǔ)治療費用在3120元/年，按照農(nóng)村居民人均可支配收入8531元計算，治療費用占可支配收入36.7%，必然嚴重影響患者生活質(zhì)量。若病情加重到后期手術(shù)治療費用每只眼睛在17000/次，并且有多次手術(shù)可能，如此高額的費用，因病致貧，就不難想象。

綜上，一些當?shù)囟喟l(fā)病是制約精準脫貧的一大阻礙。如何采取合理、有效疾病防治措施，關(guān)系到扶貧攻堅戰(zhàn)略部署。

三、建立和完善省、縣、鄉(xiāng)三級聯(lián)動的診療機制

處于邊疆民族地區(qū)的迪慶藏族自治州，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務能力及均等化水平遠低于中東部地區(qū)，甚至在全省都較靠后，并且在自治州內(nèi)部的不同區(qū)域之間（如德欽縣與香格里拉市、維西縣之間的差距）、城鄉(xiāng)之間（如縣級與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務之間的差距）、農(nóng)牧區(qū)之間的非均等化現(xiàn)象也十分顯著。截止2014年12月，②李志農(nóng)：《云南藏區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務非均等化調(diào)查研究》，《貴州民族研究》2018年第8期。迪慶藏族自治州共有衛(wèi)生人員1812人（不包括164名鄉(xiāng)村醫(yī)生和140名衛(wèi)生員）。其中，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1516人（包括醫(yī)院764人以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)687人），約占總數(shù)的84%；其他技術(shù)人員73人，約占4%；管理人員59人，約占3%；工勤技術(shù)人員164人，約占9%。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占29%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師占24%，注冊護士占19%，藥師（士）占3%，技師（士）占4%；檢驗師占3%，其他及實習醫(yī)師占18%。可見，具有處方權(quán)、可以獨立從事醫(yī)療活動并出具醫(yī)療文書的執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例偏少，且檢驗、藥師等專業(yè)技術(shù)人員缺乏。該地區(qū)醫(yī)院分科不全面，缺乏相應的?？漆t(yī)生，導致對某些疾病缺乏認知，不能科學、合理規(guī)范化的治療。以糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)槔?。該疾病是糖尿病患者最常見的眼部并發(fā)癥，對該病的防治重在早期診斷，密切觀察，適時干預治療。只要規(guī)范化治療，系統(tǒng)科學地管理糖尿病患者的血糖，可以延緩疾病進展，長期使患者處于相對健康的狀態(tài)，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，提高患者生活及生存質(zhì)量。如果不治療，2—3年內(nèi)就可能出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，進而出現(xiàn)玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼等嚴重并發(fā)癥。但是，該疾病的診斷需要專業(yè)的眼底病醫(yī)師，當?shù)蒯t(yī)院缺乏專業(yè)的眼科醫(yī)師及相應的檢查設備。往往導致患者早期的不到及時、規(guī)范的治療，到出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥不得不外出求醫(yī)。因此，如何整合醫(yī)療資源，使當?shù)鼐用衲軌蛟诋數(shù)氐玫较鄬茖W、合理的治療成為扶貧攻堅路上必須解決的難題。

發(fā)展迪慶藏族自治州的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，推進云南藏區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療設備是硬件，衛(wèi)生技術(shù)人才隊伍建設是關(guān)鍵。隨著云南省《醫(yī)療衛(wèi)生進藏區(qū)三年行動計劃 （2016-2018）》的的穩(wěn)步持續(xù)推進，自治州內(nèi)各地的醫(yī)療衛(wèi)生硬件設施獲得了一定程度的完善，但是缺乏足夠的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人才仍然是一個突出的重大問題。人才隊伍的培養(yǎng)和建設是一項長期的、系統(tǒng)的工程，短期內(nèi)難以出成績、出效果。因此，探索出一套既能兼顧長期有效地培養(yǎng)專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人才，又能夠滿足短期內(nèi)開展精準診療、及時解決當前問題，并針對該地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展的實際狀況和當?shù)孛癖姶_保衛(wèi)生健康人生的支付能力的的診療機制，無疑是當前亟待解決好的難題。

筆者于2017年5月在德欽縣通過對德欽縣醫(yī)院已建立健康體檢檔案的病人中隨機抽取300人進行問卷調(diào)查及空腹血糖、血壓等體格檢查，以德欽縣18歲以上在當?shù)鼐幼?年以上（含5年）的藏族居民為調(diào)查對象。發(fā)現(xiàn)他們對糖尿病相關(guān)知識知曉率在0.4% ～18.4%之間，低于我國18歲及以上居民糖尿病知曉率（36.1%）。居民對糖尿病相關(guān)知識的了解程度有待提高。通過橫斷面現(xiàn)場調(diào)查研究方法對2017年5月至2018年5月在德欽縣醫(yī)院內(nèi)科及五官科科確診的145例藏族糖尿病患者進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)145例例糖尿病患者中檢出糖尿病視網(wǎng)膜病變者100例（68.97%）。說明糖尿病視網(wǎng)膜病變在該地區(qū)較為常見。但目前德欽縣及迪慶藏族自治州尚不具備開展眼底視網(wǎng)膜熒光造影等基礎(chǔ)檢查的條件，也沒有條件開展視網(wǎng)膜光凝及玻璃體腔注藥術(shù)及玻璃體切割手術(shù)等治療?；颊叩闹委熜枰酱罄怼⒗ッ髦委?，治療成本極大。為了規(guī)范治療，減輕患者負擔，筆者團隊進行了探索。建立由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生、縣級醫(yī)院五官科及內(nèi)科醫(yī)生，省級醫(yī)院眼科及內(nèi)分泌科?？漆t(yī)生共同組成的團隊，團隊通過微信群共同管理病人。診療團隊成員經(jīng)過統(tǒng)一培訓，使用統(tǒng)一疾病診治、隨訪系統(tǒng)，各成員具體分工不同。以糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)槔l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員負責根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變診療和隨訪系統(tǒng)建立每個患者的檔案。通過眼底照相檢查，上傳患者資料。省級工作人員嚴格把關(guān)，認真閱片，制定患者治療方案，一般治療方案直接由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)疑問需要進一步眼底檢查者到縣級醫(yī)院散瞳眼底檢查，由縣級醫(yī)院將檢查結(jié)果上傳至微信平臺，省級醫(yī)院討論后確定治療方案，由縣級醫(yī)院執(zhí)行。病情需要轉(zhuǎn)診到省級醫(yī)院者，第一時間轉(zhuǎn)診，安排好接診，減少患者等待時間。這種初步篩查發(fā)現(xiàn)問題在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，初步治療在縣級醫(yī)院，特殊治療到省級醫(yī)院。實現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，中病不出縣城，大病才到省城”的分級診療目標的治療模式。采取這樣的診治機制，既保證了診斷的有效性，治療的科學性，形成規(guī)范化的治療方案，又能夠在實踐中逐步培養(yǎng)當?shù)蒯t(yī)生。而且，一旦做到了“小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)，中病不出縣城，大病才到省城”的分級診療，不但可以顯著降低患者診療及國家社會保障支付的經(jīng)濟成本，同時也提高了當?shù)蒯t(yī)生的醫(yī)療水平，更是極大地降低了因病患赴異地診療而對經(jīng)濟生產(chǎn)活動產(chǎn)生的負面影響。

案例一。斯南卓瑪，藏族，女，58歲。診斷結(jié)果：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅲ期；2型糖尿病。病患首先在當?shù)蒯t(yī)院就診，其病情通過微信診療平臺診斷后，確定需要對其進行雙眼視網(wǎng)膜激光光凝治療。經(jīng)過當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)完善了相關(guān)檢查、排除治療禁忌癥后，斯南卓瑪于2018年12月9日從當?shù)爻霭l(fā)，第二天的上午9點左右到達昆明，并于當天在昆明的醫(yī)院接受和完成了視網(wǎng)膜光凝治療。治療完成以后，病患當天下午就離開昆明返回德欽縣，此后在當?shù)蒯t(yī)院進行復查。此后，醫(yī)囑病患時時關(guān)注自己病情狀況，如果感覺視力各方面發(fā)生變化時，再到昆明的醫(yī)院作進一步復查和治療。按照一般流程，患者需到常規(guī)門診掛號檢查，然后轉(zhuǎn)眼底病就診，由眼底病醫(yī)師安排激光治療，這樣的診治過程最少得經(jīng)2-3天后才能安排激光。但是通過遠程協(xié)作診斷和預先安排診治后，大大地省卻了患者排隊診療所需要等待的時間，前后比較，不僅節(jié)約了2-3天的時間，而且相應地省去了因等待診治而產(chǎn)生的住宿、飲食成本約400-600元（按患者及家屬共2人計算）。同時，這種省、縣協(xié)作的診療機制，減少了病患親自到昆明接受復查的次數(shù)，由此而省下了每次復查成本（車旅費、食宿費）約700元。因病致貧，因病返貧的幾率得到了顯著降低。

鄉(xiāng)、縣、省”三級模式是一種探索，建立雙向轉(zhuǎn)診、急慢分診等分級診療就診機制，方便患者就醫(yī)。能夠在一定程度上提高診斷及治療水平，減少患者經(jīng)濟負擔。

四、結(jié)論

迪慶藏族自治州是一個貧困人口眾多的少數(shù)民族地區(qū)，實施精準扶貧脫貧任務目標的難度較大。因為健康原因而對經(jīng)濟社會的健康發(fā)展產(chǎn)生的阻止作用是十分明顯的，看病難、看病貴不僅嚴重地影響著這一地區(qū)各民族人民群眾的身心健康，更是直接影響到他們的幸福感，同時還因為對疾病的診治而導致的因病致貧、因病返貧問題較為突出。

因此，針對這一地區(qū)相對特殊的自然環(huán)境、社會環(huán)境的現(xiàn)實狀況，充分考慮當?shù)馗髅褡迦嗣竦膶嶋H，積極開展醫(yī)療衛(wèi)生的精準扶貧工作，對于實現(xiàn)脫貧目標和全面建成小康社會來說，顯然是具有實實在在的作用的。本文針對高原地區(qū)糖尿病視網(wǎng)膜病變防治所提出的建立省、縣、鄉(xiāng)三級聯(lián)動診療機制的構(gòu)想，既是對實踐中獲得的經(jīng)驗和教訓的客觀總結(jié)，更是經(jīng)感性與理性充分交融進行深入分析后所形成的認識結(jié)果，希望能夠為順利完成精準扶貧脫貧任務、實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略發(fā)揮一定的作用。