唐沖,劉正,吳四軍
(北京大學首鋼醫(yī)院骨科,北京 100144)
骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是老齡化社會最常見的一種全身性骨代謝疾病,以骨量減少、骨微結構破壞、骨脆性增加為特點,其中骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)是最常見的并發(fā)癥,多由低能量損傷所致,可出現(xiàn)胸腰椎局部劇烈疼痛,活動嚴重受限,進一步可導致胃腸道功能減退、鄰近椎體再骨折、生活自理能力下降、增加住院率及病死率等,嚴重增加社會醫(yī)療成本,已成為全球關注的公共健康問題[1-6]。而脊柱-骨盆矢狀位形態(tài)序列對于全脊柱矢狀位序列的調(diào)節(jié)作用已得到廣泛證實,其對于人類的直立行走及平衡運動發(fā)揮著重要作用,目前對于脊柱側彎、腰椎退變等疾病的脊柱矢狀位平衡的研究已很成熟[7-12],但對于OVCF的脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)研究相對較少。本研究通過對比骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者與無癥狀老年人群的脊柱-骨盆矢狀位參數(shù),探究骨質(zhì)疏松性壓縮骨折對全脊柱矢狀位平衡的影響以及OVCF后脊柱-骨盆參數(shù)間的代償機制。
1.1 一般資料 選取北京大學首鋼醫(yī)院骨科在2017年1月至2017年8月收治的胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者。入選標準:a)年齡≥60歲;b)輕微外傷后出現(xiàn)胸腰部疼痛,查體提示胸腰椎棘突壓痛、叩擊痛;c)MRI提示為胸腰椎新鮮骨折;d)術前可站立位完成脊柱全長X線片檢查的患者。排除標準:a)年齡<60歲;b)高能量椎體骨折;c)MRI提示為陳舊性椎體骨折;d)不能完成站立位脊柱全長X線片檢查的患者;e)因惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、化膿性脊柱炎、胸腰椎結核、原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀腺功能亢進癥等所致病理性椎體骨折的患者;f)既往脊柱手術史。滿足標準共納入64例胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者(OVCF組),共累及87個椎體,T103例、T118例、T1221例、L122例、L218例、L310例、L45例;其中男32例,女42例,年齡62~87歲,平均(76.14±6.6)歲。
同期,門診招募無癥狀老年人群,入選標準:a)年齡≥60歲;b)近3個月內(nèi)無明顯頸肩背部疼痛、腰腿痛;c)全脊柱正側位X線片上無脊柱側彎(冠狀位Cobb角<10°)、脊柱后凸畸形、椎體滑脫,無嚴重退行性病變,無結核、腫瘤等病變。排除標準:a)年齡<60歲;b)CT或MRI提示存在陳舊或新鮮椎體壓縮骨折者;c)既往脊柱手術史、骨盆及髖關節(jié)手術史、嚴重髖膝關節(jié)疾病、慢性肺部疾病、神經(jīng)肌肉疾病者。滿足標準共納入60例無癥狀老年人(對照組),其中男20例,女40例,年齡60~88歲,平均(73.85±7.16)歲。兩組間年齡、性別比例、體重指數(shù)(body mass index,BMI)及骨密度(bone mineral density,BMD)差異無統(tǒng)計學意義(見表1)。
1.2 影像學測量 所有研究對象均拍攝站立位全脊柱正側位X線片:投照源固定,連續(xù)曝光后自動拼接成像,攝片時體位取直立位,充分伸展膝關節(jié)、髖關節(jié),肘關節(jié)完全屈曲,雙拳置于同側鎖骨上。運用醫(yī)院PACS系統(tǒng)測量脊柱-骨盆矢狀位各參數(shù)(見圖1~2)。a)骨盆入射角(pelvic incidence,PI):經(jīng)S1上終板中點的垂線與S1上終板中點和雙側股骨頭中點連線之間的夾角;b)骨盆傾斜角(pelvic tilt,PT):S1上終板中點和雙側股骨頭中點連線與鉛垂線之間的夾角;c)骶骨傾斜角(sacral slope,SS),S1上終板與水平線之間的夾角;d)腰椎前凸角(lumbar lordosis,LL),L1上終板切線與S1上終板切線的夾角;e)胸椎后凸角(thoracic kyphosis,TK),T4上終板切線與T12下終板切線的夾角;f)脊柱骶骨角(spinosacral angle,SSA),C7中點和S1上終板中點的連線與S1上終板切線的夾角;g)脊柱矢狀位平衡(sagittal vertical axis,SVA),經(jīng)C7椎體中心所作的鉛垂線與S1后上緣的水平距離,若鉛垂線位于S1后上緣前方,則為正值,反之為負值,當SVA絕對值≤5 cm時,判定為脊柱矢狀位平衡,否則為失平衡;h)C7矢狀位比值(C7/SFD):C7椎體中點鉛垂線至骶骨后上角距離與骶股間距(sacrofemoral distance,SFD)的比值(SVA/SFD),該比值≤0為理想的平衡狀態(tài),在0~0.5之間為平衡代償,比值>0.5為矢狀位失平衡。
表1 OVCF組和對照組的基本資料比較
圖1 骨盆參數(shù)的測量方法圖2 脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)的測量方法
兩組病例的PI分別為(50.98±12.09)°、(52.05±9.25)°,差異無統(tǒng)計學意義;OVCF組的SS、LL、SSA均顯著小于對照組(P<0.01);而OVCF組的PT、TK、SVA以及C7/SFD均顯著大于對照組(P<0.05)。OVCF組中SVA、C7/SFD的矢狀位失衡例數(shù)分別為22例(34.4%)、38例(59.4%),而對照組中兩者的矢狀位失衡例數(shù)分別為7例(11.7%)、20例(33.3%),兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表2。
表2 OVCF組和對照組的脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)及失衡率的比較
骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是老年人罹患骨質(zhì)疏松癥后,骨密度及骨強度明顯降低,受到輕微暴力甚至在日?;顒又屑纯砂l(fā)生的骨折,是骨質(zhì)疏松癥最嚴重的后果,全球每22秒就有1例新發(fā)OVCF,椎體骨折的發(fā)生率隨年齡增長而增加,尤其是絕經(jīng)后女性,已成為影響老年人群生活質(zhì)量、增加死亡率的常見原因之一[4-6]。脊柱-骨盆矢狀位序列不僅參與調(diào)節(jié)脊柱矢狀位平衡,且與脊柱矯形手術策略的制定、患者術后的生活質(zhì)量密切相關。Roussouly及Vialle等[9,13]研究發(fā)現(xiàn)脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)之間的密切關系,相互作用,共同維持脊柱矢狀位序列及脊柱-骨盆矢狀位平衡。而目前對于OVCF患者的脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)的研究相對較少[14-16],故本文將探究骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折對脊柱矢狀位平衡的影響以及脊柱OVCF后脊柱-骨盆參數(shù)間的代償機制。
PI作為脊柱和骨盆參數(shù)之間的橋梁,是評估脊柱矢狀位序列的基礎參數(shù),反映了骨盆矢狀面的形態(tài),決定了骨盆方向和腰椎前凸大小[17-18]。Dai等[15]的研究提示較小的PI、SS、LL是OVCF的危險因子,而本次研究中,OVCF組與對照組之間PI值無明顯差異,考慮到PI為一個相對恒定的解剖參數(shù),我們認為PI與是否發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折無明顯相關性,與Dai的結論相悖。然而OVCF組的腰椎前凸角明顯小于對照組、胸椎后凸角明顯大于對照組,與OVCF后椎體前柱高度降低、胸椎后凸增加和腰椎前凸減小相符,導致骨折椎體以上脊柱前傾、整體脊柱重心前移,此時以骶髂關節(jié)為支點的重心力臂增加,而通過股骨頭的地面反作用力距未變,為糾正這種失衡狀態(tài),此時骨盆就會圍繞雙側股骨頭向后傾斜,出現(xiàn)髖關節(jié)后伸、膝關節(jié)屈曲、踝關節(jié)背曲等一系列代償動作,使重心后移,減小重心力臂,維持人體所需要的直立狀態(tài)。這個過程中PT逐漸增大而SS相應減小,這種代償機制與OVCF組中PT增加、SS減小相符,同時本研究中OVCF組SS與LL均明顯小于對照組,亦與較小的SS、LL是發(fā)生OVCF的危險因子相符。
Blondel等[19]研究提出脊柱-骨盆矢狀位平衡與患者的生活質(zhì)量密切相關,而體位參數(shù)SVA及解剖參數(shù)SSA均可作為描述OVCF患者全脊柱矢狀位形態(tài)學參數(shù),同時C7矢狀位比值(C7/SFD)亦可作為評價脊柱矢狀位失衡客觀依據(jù)。本研究中我們發(fā)現(xiàn),OVCF組中SVA、C7/SFD明顯大于對照組,而SSA則顯著小于對照組,這是由于發(fā)生OVCF后脊柱重心前移,使SVA明顯增大,同時骨盆代償后旋,骶骨上終板水平化(即SS減小)、骶股間距變小,故出現(xiàn)SSA減小及C7/SFD明顯增大的表現(xiàn);并且OVCF組的矢狀位失衡率為對照組的2~3倍,提示OVCF患者存在嚴重的脊柱矢狀位失衡,可導致較嚴重的臨床癥狀。同時,OVCF患者常因新鮮椎體骨折或外傷所致的腰背部疼痛處于駝背、身體前傾狀態(tài),進一步加重胸椎后凸和矢狀位失衡,與TK、SVA增加相符;故對于脊柱-骨盆矢狀位失衡明顯、臨床癥狀嚴重者,建議盡早行手術治療,包括經(jīng)皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)或者行椎弓根螺釘固定術等,改善患者后凸畸形、恢復矢狀位平衡,減少鄰近椎體再骨折風險[20]。
綜上所述,骨質(zhì)疏松性壓縮椎體骨折可導致脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)LL、SS、SSA減小,TK、PT、SVA、C7/SFD增加,易發(fā)生脊柱-骨盆矢狀位失衡,應積極手術矯正、恢復矢狀位平衡。