思維導(dǎo)圖結(jié)合PBL教學(xué)法在血液病臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究

雷 博，馬肖容，劉 捷，何愛麗，張鵬宇，王 瑾

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科， 西安 710004

血液病學(xué)是內(nèi)科學(xué)的重要分支，是臨床實踐和基礎(chǔ)理論相結(jié)合的學(xué)科。由于血液病學(xué)所涉及的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容較多，與分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等多種學(xué)科相交叉，因此，一直是教學(xué)的難點。血液病學(xué)內(nèi)容枯燥抽象、專業(yè)性強，學(xué)生不容易記憶和掌握，疾病之間容易混淆，眾多實驗參數(shù)的評判和解讀對醫(yī)學(xué)生而言是一項挑戰(zhàn)。在臨床學(xué)習(xí)階段，需要學(xué)生迅速建立起疾病聯(lián)想、比較和排除的橫向思考模式，完成從被動機械學(xué)習(xí)知識到主動靈活運用知識的重要轉(zhuǎn)變。

思維導(dǎo)圖是20世紀(jì)60年代英國學(xué)者Buzan T提出的一種筆記方法，是表達(dá)發(fā)散性思維的有效圖形思維工具[1]。思維導(dǎo)圖運用圖文并重的技巧，把各級主題的關(guān)系用相互隸屬與相關(guān)的層級圖表現(xiàn)出來，使主題關(guān)鍵詞與圖像、顏色等建立起記憶鏈接[2]。它充分運用左右腦的機能，利用記憶、閱讀、思維的規(guī)律，使抽象知識具體化、零碎知識系列化及復(fù)雜問題簡明化[3]。思維導(dǎo)圖作為一種思維過程可視化的教學(xué)工具，根據(jù)內(nèi)在邏輯，將復(fù)雜的教學(xué)內(nèi)容變成一幅脈絡(luò)清晰的圖畫，能加深學(xué)生理解，激發(fā)其學(xué)習(xí)潛能，培養(yǎng)其發(fā)散性思維能力。以問題為導(dǎo)向的教學(xué)模式(problem-based learning，PBL)于1969年由 Barrows教授首創(chuàng)，是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為中心、以小組為單位、以教師指導(dǎo)為輔的自我導(dǎo)向式學(xué)習(xí)過程，在教學(xué)活動中圍繞某一案例或?qū)ｎ}提問、查資料、展開討論，是對傳統(tǒng)課程教學(xué)的一種變革[4-5]。PBL的實施需要教學(xué)管理人員強有力的支持、師生培訓(xùn)以及PBL整體設(shè)計，這些是保證PBL教學(xué)成功實施的關(guān)鍵因素[6]。實踐證明：醫(yī)學(xué)教育中的 PBL教學(xué)，除了傳授醫(yī)學(xué)知識以外，還有利于提高學(xué)生的自主和終身學(xué)習(xí)意識、溝通能力及團(tuán)隊合作等綜合素養(yǎng)[7]。但是，單純的 PBL 教學(xué)缺乏系統(tǒng)性，不利于學(xué)生建立系統(tǒng)的知識架構(gòu)，使基礎(chǔ)知識掌握不扎實[8]。

從培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)生的角度出發(fā)，用思維導(dǎo)圖聯(lián)合PBL課堂教學(xué)取代單純的PBL教學(xué)，能充分發(fā)揮思維導(dǎo)圖與PBL教學(xué)法的優(yōu)勢，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，兩者的結(jié)合也許會產(chǎn)生疊加或者放大效應(yīng)，提高血液病學(xué)教學(xué)質(zhì)量。文章探索了在臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生血液病學(xué)PBL教學(xué)中，引入思維導(dǎo)圖的方法及效果，以期為醫(yī)學(xué)院校臨床血液病學(xué)教學(xué)研究提供參考。

1 對象與方法

1.1對象

選取西安交通大學(xué)2014級臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生為研究對象，共64名，隨機分為實驗組和對照組(各32名)。帶教教師均接受過PBL教學(xué)培訓(xùn)及資格認(rèn)證；實驗組實施思維導(dǎo)圖結(jié)合PBL教學(xué)法，對照組實施單一 PBL 教學(xué)法。理論課由同一名教師授課。

1.2方法

1.2.1思維導(dǎo)圖繪制原則學(xué)生需要了解思維導(dǎo)圖的概念、使用方法，具備在學(xué)習(xí)中運用思維導(dǎo)圖總結(jié)歸納的能力。教師介紹思維導(dǎo)圖相關(guān)知識，重點介紹繪制原則[9]，主要如下：①中心問題放中央；②次級問題放射狀、發(fā)散式結(jié)構(gòu)排列，層次分明，分支線逐級變細(xì)；③表達(dá)分支內(nèi)容時要找準(zhǔn)關(guān)鍵詞，盡量準(zhǔn)確、簡練；④內(nèi)容以立體形式呈現(xiàn)，易于理解和記憶；⑤發(fā)揮想象力，制作利于自己學(xué)習(xí)的思維導(dǎo)圖。

1.2.2實施過程①提出問題，腦力激蕩。按照教學(xué)大綱，設(shè)計PBL真實情景病案(切合實際且行之有效的教學(xué)案例)，共分為4幕，每一幕提出問題(5～8個)并腦力激蕩。②自學(xué)查閱。學(xué)生組內(nèi)分配問題，圍繞PBL病例通過圖書館、網(wǎng)絡(luò)、求教專家等途徑，查閱參考文獻(xiàn)，仔細(xì)思考討論提綱中的問題，也可提出新問題。③小組回饋。各組按照分配問題以PPT形式回饋，實驗組要求繪制思維導(dǎo)圖。④總結(jié)。教師總結(jié)小組答案，點評思維導(dǎo)圖，在此基礎(chǔ)上延伸，整理出該節(jié)課的知識要點。如果有學(xué)生未提到的答案，則層層設(shè)問、循序漸進(jìn)地引導(dǎo)學(xué)生說出答案，最后引出相關(guān)知識點。

在PBL教學(xué)模式下，教師應(yīng)當(dāng)結(jié)合學(xué)生知識程度和所選病例，提出切合實際的醫(yī)學(xué)問題，有助于培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維并順利繪制思維導(dǎo)圖[10]。教師可以根據(jù)布盧姆學(xué)習(xí)的6個層次采取不同的提問形式[11]：①確定學(xué)生是否記住大課所學(xué)的基礎(chǔ)知識；②通過典型病例幫助學(xué)生理解所學(xué)的知識；③鼓勵和幫助學(xué)生用已學(xué)知識去解決臨床實際問題，比如：為了診斷多發(fā)性骨髓瘤所需要的檢查？血栓性血小板減少性紫癜(TTP)需要和哪些疾病鑒別？④讓學(xué)生應(yīng)用所學(xué)的基礎(chǔ)及臨床知識分析病例，比如：為什么多發(fā)性骨髓瘤會出現(xiàn)貧血的表現(xiàn)？血管性血友病因子裂解酶(ADA- MTS13)在TTP的發(fā)病中起什么作用？⑤引導(dǎo)學(xué)生綜合所學(xué)的知識更全面地分析病例，比如：老年人球蛋白升高或骨痛應(yīng)該做哪些檢查？可能患有哪些疾病?⑥鼓勵學(xué)生對病例的診斷和治療提出自己的看法，如該病例的診斷是否全面等。另外，為了獲得更好的教學(xué)效果，應(yīng)該鼓勵學(xué)生對教師在教學(xué)過程中的教學(xué)措施提出自己的改進(jìn)意見。

1.2.3考核方式PBL課后兩組均完成課堂測試，試題為客觀選擇題，滿分100分，閉卷考試。向?qū)嶒灲M發(fā)放調(diào)查問卷。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，對兩組測試成績的計量資料采用組間t檢驗，以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。問卷調(diào)查中，實驗組學(xué)生對思維導(dǎo)圖結(jié)合PBL教學(xué)法的認(rèn)可程度采用頻數(shù)(百分比)表示。

2 結(jié)果

2.1以“多發(fā)性骨髓瘤(MM)”及“血栓性血小板減少性紫癜”為例，實驗組學(xué)生繪制的思維導(dǎo)圖(如圖1、圖2所示)。

圖1 多發(fā)性骨髓瘤(MM)診治的思維導(dǎo)圖

圖2 血栓性血小板減少性紫癜診治的思維導(dǎo)圖

2.1.1多發(fā)性骨髓瘤診治的思維導(dǎo)圖利用專業(yè)軟件3A Cloud編制，多發(fā)性骨髓瘤為中心詞匯，分別延伸出4個知識點，在治療方面又延伸出化療、造血干細(xì)胞移植、CAR-T治療等子類。各個知識點層次清晰、重點突出，用聯(lián)線指明相互之間的聯(lián)系以幫助記憶。

2.1.2血栓性血小板減少性紫癜診治的思維導(dǎo)圖利用Powerpoint軟件制作，主要幫助學(xué)生對病例中的臨床表現(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，結(jié)合病理、影像學(xué)、分子生物學(xué)、實驗室檢查等，達(dá)到將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床教學(xué)相結(jié)合的目的，幫助學(xué)生加深對知識的理解，使所學(xué)知識更為系統(tǒng)化和條理化。

2.2兩組測試成績比較

兩組學(xué)生均完成了測試，無缺卷及空白試卷。比較兩組測試成績，實驗組成績(87.31±6.36)高于對照組(81.50±5.41)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012)。

2.3實驗組對思維導(dǎo)圖結(jié)合PBL教學(xué)法的評價

發(fā)放問卷32份，回收有效問卷32份，有效率為100%。調(diào)查結(jié)果顯示，實驗組對思維導(dǎo)圖結(jié)合PBL教學(xué)法評價較好，超過90%的學(xué)生認(rèn)為有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，超過60%的學(xué)生認(rèn)為有利于提高臨床思維能力(如表 1所示)。

表1學(xué)生對思維導(dǎo)圖結(jié)合PBL教學(xué)法的評價n(%)

項目名稱 好較好一般差激發(fā)學(xué)習(xí)興趣20(62.5)9(28.2)2(6.2)1(3.1)提高臨床思維能力22(68.8)7(21.9)2(6.2)1(3.1)加深理解和記憶21(65.6)6(18.8)3(9.4)2(6.2)增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)2(6.2)3(9.4)18(56.2)9(28.2)

3 討論

優(yōu)秀的案例能激發(fā)學(xué)生的求知欲，體現(xiàn)其要掌握的知識點，有助于其繪制思維導(dǎo)圖[12]。臨床血液系統(tǒng)疾病PBL的教案在保持原有教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，側(cè)重于相關(guān)基礎(chǔ)知識的深化鞏固和融會貫通，強調(diào)臨床知識的鞏固和積累[13]。案例撰寫是整個教學(xué)過程的重點環(huán)節(jié)，該科以臨床案例為藍(lán)本，經(jīng)教學(xué)小組討論修改，投入使用的案例包括再生障礙性貧血、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、急性細(xì)胞性白血病和血栓性血小板減少性紫癜等。在案例編寫中，還穿插社區(qū)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理、生命科學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)人文知識。

單純的PBL教學(xué)存在如效率不高、問題討論發(fā)散性和復(fù)雜性等問題[14]，增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的負(fù)擔(dān)，容易打擊基礎(chǔ)薄弱學(xué)生的積極性，破壞知識的系統(tǒng)性等[15]。思維導(dǎo)圖作為一種學(xué)習(xí)策略，其優(yōu)勢恰恰在于生動形象、色彩豐富，能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，清晰的邏輯關(guān)系與線性脈絡(luò)使教學(xué)內(nèi)容更加易于理解、記憶。該研究說明思維導(dǎo)圖結(jié)合PBL教學(xué)法能夠取得更好的教學(xué)效果。分析原因，主要是思維導(dǎo)圖使知識結(jié)構(gòu)立體化、形象化，更利于學(xué)生短期記憶以及靈活應(yīng)用。思維導(dǎo)圖通過提取討論主題的關(guān)鍵詞，將線性的文字材料轉(zhuǎn)變?yōu)閳D文并茂的層級圖，使相關(guān)知識點之間的關(guān)系一目了然，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)樂趣，同時，也啟發(fā)了學(xué)生的思路，提高了學(xué)生收集所需資料的效率和對相關(guān)知識點的記憶能力。思維導(dǎo)圖是整理知識和歸納總結(jié)的高效學(xué)習(xí)工具，能在較短時間內(nèi)做大量資料整合。

通過對實驗組問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為思維導(dǎo)圖結(jié)合PBL教學(xué)法能夠激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高對問題的分析、解決能力。另外，有超過84%的學(xué)生認(rèn)為，該教學(xué)模式會不同程度地增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。原因如下：①學(xué)生知識儲備不足，難以有效融合相關(guān)知識點；②學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)重、課程多、課時短。

思維導(dǎo)圖結(jié)合PBL教學(xué)法既培養(yǎng)了學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力，又彌補了PBL教學(xué)中知識結(jié)構(gòu)不完整、效率不高的不足。思維導(dǎo)圖結(jié)合PBL教學(xué)模式，充分調(diào)動了學(xué)生的積極性，也充分利用了左右腦的記憶能力及發(fā)散思維能力，既可提高學(xué)習(xí)效率，又可加深思考問題的廣度和深度。實踐表明，在血液病學(xué)教學(xué)中應(yīng)用思維導(dǎo)圖結(jié)合PBL，通過突顯知識脈絡(luò)的內(nèi)在邏輯性，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高其學(xué)習(xí)積極性，加深對知識的理解，帶教效果良好，有利于教學(xué)質(zhì)量的提高。