公立醫(yī)院績效工資改革問題探析

常寶亭

[摘要]公立醫(yī)院績效工資改革成敗關(guān)系新醫(yī)改政策的成敗，它影響著公立醫(yī)院能否真正建立起體現(xiàn)醫(yī)務人員知識價值和職業(yè)特點的薪酬分配制度，影響著醫(yī)院能否真正回歸公益性以及有效解決老百姓看病貴和看病難的問題。公立醫(yī)院績效工資改革的難點在于要不要堅持醫(yī)院公益性問題、醫(yī)院經(jīng)費來源問題、績效工資總量核定辦法問題、醫(yī)務人員績效指標體系如何建立問題，領(lǐng)導層與普通員工績效工資的聯(lián)系問題。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院；績效工資；企業(yè)管理

[DOI]1013939/jcnkizgsc201917183

1公立醫(yī)院績效工資概述

11公立醫(yī)院績效工資的含義

公立醫(yī)院績效工資改革直接關(guān)系著新醫(yī)改政策的成敗。所謂績效工資，就是根據(jù)勞動者勞動數(shù)量和勞動質(zhì)量而向勞動者發(fā)放的工資?？冃ЧべY必然緊緊和勞動者的效率和質(zhì)量相關(guān)。績效按性質(zhì)分為經(jīng)濟績效和社會績效；按考核對象分組織績效和個人績效。發(fā)放公立醫(yī)院績效工資，既需要考核醫(yī)院整體，又要考核科層組織，還要考核醫(yī)務人員個人；同時，現(xiàn)行醫(yī)院績效既涉及社會績效，如治病救人成就；又涉及經(jīng)濟績效，如要求醫(yī)院要盡力減少對醫(yī)療資金的浪費，提高醫(yī)療資源的利用效率。按現(xiàn)行對公立醫(yī)院的考核要求，對醫(yī)院績效的考核，無論對組織和個人，都是要求考核社會績效成分應大大超過經(jīng)濟績效。公立醫(yī)院績效工資的導向，是促進醫(yī)院公益性、福利性得到進一步發(fā)展。

12公立醫(yī)院績效工資改革的基本目標

根據(jù)國家四部委2017年1月份出臺的對公立醫(yī)院績效工資改革指導文件的精神，新一輪的公立醫(yī)院績效工資改革要著力解決三個方面的問題。

首先，解決醫(yī)務人員薪酬水平過低的問題。要求新的醫(yī)務人員薪酬能體現(xiàn)其知識價值和職業(yè)特點。醫(yī)務人員培訓周期長，培訓成本高，職業(yè)風險高，技術(shù)性強。如果沒有較高收入彌補其較高成本將顯著影響醫(yī)務人員的從業(yè)積極性，對我國社會衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展將帶來消極影響。

其次，解決公立醫(yī)院從營利性回歸公益性的問題。由于九十年代開始國家政策將公立醫(yī)院推向市場，力圖用企業(yè)改革模式促進醫(yī)療資源的高效化利用，同時解決勞動收入分配的大鍋飯問題，但事實證明，由于公立醫(yī)院對經(jīng)濟效益的過分關(guān)注，喪失了醫(yī)療事業(yè)本應有的仁愛精神，喪失了治病救人、救死扶傷的理念。造成群眾反映的看病難、看病貴。因病致貧和因病返貧已經(jīng)嚴重影響了我國2020年要全面實現(xiàn)小康目標的要求，醫(yī)院的營利性不符合社會主義國家辦醫(yī)方向。

最后，解決醫(yī)療資源的浪費問題。目前，藥品、高值衛(wèi)生材料的濫用，醫(yī)院治療過程過度依賴大型醫(yī)療設備，造成我國衛(wèi)生財政投入30%的損失。同時造成人體耐藥性普遍上升，疾病譜更新速度明顯加快，新型醫(yī)藥技術(shù)的開發(fā)趕不上疾病譜的變化。新的公立醫(yī)院績效工資的改革要要解決醫(yī)療資源的浪費問題。

2公立醫(yī)院績效工資改革的難點

改革開放以來，公立醫(yī)院薪酬分配制度經(jīng)過數(shù)輪改革，至今為止沒有較為滿意的方案，其難點主要在于以下五點。

21公立醫(yī)院運營是堅持公益性還是堅持營利性的爭議

從新中國成立之初一直到20世紀90年代，我國政府一直堅持醫(yī)院的公益性和福利性辦院方向，醫(yī)院的建設和日常經(jīng)費主要由政府來籌措。但那個年代，由于經(jīng)濟建設領(lǐng)域的市場化方向，大大提高了企業(yè)經(jīng)濟運營的質(zhì)量和效率。衛(wèi)生事業(yè)領(lǐng)域也嘗試用市場化的做法，提高醫(yī)療資源利用效率，消除事業(yè)單位普遍存在的大鍋飯養(yǎng)懶漢的現(xiàn)象。從1998年開始，中央政府下放事權(quán)，衛(wèi)生事業(yè)的投入資金基本由地方政府解決。許多地方政府為了減輕財務困難，提倡公立醫(yī)院企業(yè)化經(jīng)營，大大減少了對醫(yī)院的財政補助，每年醫(yī)院得到的財政補助收入占醫(yī)院經(jīng)費來源的7%～8%，有的縣級醫(yī)療機構(gòu)只得到醫(yī)院運營支出2%的財政補助。醫(yī)務人員的工資、醫(yī)療房屋建設和設備的購進，醫(yī)院日常運營費用的開銷，都要由醫(yī)院來解決。醫(yī)院不得不進行走向自籌資金、自我發(fā)展的道路。改變將近20年的運營模式，不僅管理人員需要改變管理觀念，醫(yī)務人員也需要更換醫(yī)療理念。

22提高醫(yī)務人員的薪酬的資金來源問題

本次公立醫(yī)院績效改革，政府試圖大幅度提高醫(yī)務人員的薪酬待遇。按照國家四部委2017年下達的公立醫(yī)院績效工資改革精神，醫(yī)院對醫(yī)務人員績效考核不得和收入掛鉤。那么，提高醫(yī)務人員薪酬的資金從哪兒來？靠政府直接撥款，已經(jīng)不符合市場化分配資源的大方向。由政府購買醫(yī)療服務，政府就要較大幅度提高醫(yī)療服務的價格。但據(jù)測算，由于前一階段公立醫(yī)院取消藥品加成政策，實行按病種付費政策，降低大型醫(yī)療設備檢查價格和化驗價格，推行醫(yī)院間檢查結(jié)果互認等措施，實際上減少了醫(yī)院的收入來源，而醫(yī)療服務價格的調(diào)整卻遠遠沒有到位。醫(yī)院喪失的利益并沒有通過政府采取措施得到彌補。提高醫(yī)務人員的薪酬的資金來源因此至今為止尚未落實。

23績效工資總量的確定問題

醫(yī)院文件要求要徹底提高醫(yī)務人員的薪酬水平，要是醫(yī)務人員的工資水平不同于一般事業(yè)單位。有建議采用全院收支管理確定績效工資總量標準的，有建議預算管理進行直接確定的，還有建議醫(yī)療服務收入提成的，還有綜合測算的。如有的地方定確定績效工資總額由三部分組成：即工作量績效、收支結(jié)余績效、成本節(jié)約績效。文件也說明，鼓勵醫(yī)院將醫(yī)務收入扣除各種提成基金后的大部分用作績效工資。有些醫(yī)院依舊采用全成本核算，用業(yè)務收入減去全部醫(yī)院運營成本后確定績效工資總額。各地做法都處于試點階段，績效工資總量確定的科學性，合理性正待驗證。

24醫(yī)務人員的勞動成果指標衡量問題

有單位從考察出發(fā)組織績效對醫(yī)務人員個人績效也選用平衡記分卡辦法，分別從財務、患者、內(nèi)部業(yè)務流程、學習和發(fā)展角度，采用分層考核業(yè)績，建立院科兩級業(yè)績考核辦法，但是該績效考核指標多，考核成果和績效工資發(fā)放關(guān)聯(lián)度復雜，醫(yī)務人員不甚滿意。也有人主張建立關(guān)鍵績效指標衡量醫(yī)務人員績效，但同時涉及許多指標來修正。如病種疑難程度、診療效果。其中許多指標要有技術(shù)權(quán)威來認定。因此造成業(yè)績評價周期較長，影響績效工資發(fā)放速度，從而影響業(yè)績評價的激勵效果。

25績效工資在不同類別人員的分配關(guān)系問題

公立醫(yī)院績效工資改革文件中主張逐步推行公立醫(yī)院院長年薪制，院長的年薪不同于普通職工的年工資水平。有些城市干脆出臺，院長的工資可以使普通職工平均水平的五倍。以此類推，中層領(lǐng)導干部的工資也要顯著高于普通醫(yī)務人員。對于中國現(xiàn)行公立醫(yī)院職業(yè)管理人短缺情況下，衛(wèi)生主管部門往往遴選過去機關(guān)科室主管人員而非非職業(yè)管理人充斥領(lǐng)導崗位，而醫(yī)院的效益增長過多取決于技術(shù)而不是管理情況下，這種薪酬分配基調(diào)是否合適。

3推進公立醫(yī)院績效工資改革的建議

31堅持公益性原則

醫(yī)療事業(yè)的誕生本身就是在慈善精神基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。醫(yī)療業(yè)可以作為一項職業(yè)和產(chǎn)業(yè)來發(fā)展，但國家作為社會事業(yè)發(fā)展的主導者，當民間醫(yī)療行為遠遠不敷老百姓健康需求情況下，理應由國家來保護老百姓的利益。公立醫(yī)院享受國家財政補助，就承擔了國家的醫(yī)療救助義務。因此，公立醫(yī)院要堅持公益性，堅持公立醫(yī)院的醫(yī)療行為的救濟性和慈善性，公立醫(yī)院還應承擔醫(yī)療科研和教學國家攻關(guān)義務，為提升中國國民的整體健康水平作出重要貢獻。

32績效工資的經(jīng)費來源

績效工資的預算有一部分要納入預算撥款，另一部分來源于醫(yī)院的合理收入。對醫(yī)務人員要“養(yǎng)獎結(jié)合”，即在現(xiàn)在全民醫(yī)保情況下，個人衛(wèi)生費支出僅占衛(wèi)生費用總投入的30%，所以，績效工資的主要資金來源還是政府財政。過去乃至現(xiàn)在醫(yī)院在會計上都搞全成本核算。醫(yī)生的績效工資主要和收支結(jié)余掛鉤而不是和醫(yī)療工作量如門診量，出院病人數(shù)，疾病診治效果，技術(shù)等級掛鉤。醫(yī)療收入要扣除大量固定資產(chǎn)折舊和管理費用后，才能得到醫(yī)生個人收益。醫(yī)院搞經(jīng)濟成本核算，是現(xiàn)行政府會計核算的必然要求，其主要目的是節(jié)省經(jīng)濟資源，促進節(jié)約，但扣除全成本的收支結(jié)余不是醫(yī)生的績效工資主要來源。

33績效工資改革要提高過低的醫(yī)務人員的薪酬

績效工資的基礎(chǔ)金額的確定，要由政府核定醫(yī)務工作人員基礎(chǔ)上，按高于一般事業(yè)單位的一定比例確定核定總額，以公立醫(yī)院要實行員額制。政府對醫(yī)院醫(yī)務人員的配比要心中有數(shù)，至于醫(yī)院招聘誰為工作人員，由醫(yī)院自行確定，從而保持醫(yī)院工作人員的流動性?；A(chǔ)績效工資總量應實行動態(tài)管理，而對于院長績效考核應將對醫(yī)務人員薪酬提高作為一項主要指標之一進行考核。為了提高院長對公立醫(yī)院管理的積極性，院長績效工資可以高于普通員工平均水平。應將院長薪酬發(fā)放和職工共新增長綠結(jié)合起來考核發(fā)放，院長工資的發(fā)放數(shù)額應經(jīng)主管部門審核。

34建立績效工資管理系統(tǒng)

以系統(tǒng)統(tǒng)計各種指標代替手工統(tǒng)計，以適應考核工作的全面性和復雜性。不管是對醫(yī)院整體績效的考核還是對科層組織的考核，還是對醫(yī)務人員個人績效的考核，現(xiàn)在都采取多指標關(guān)注辦法。平衡記分卡法將考核分財務、患者、醫(yī)療內(nèi)部流程管理、學習和發(fā)展四個方面總共是幾個大指標幾個大指標，幾十個小指標。關(guān)鍵績效指標法也是一個關(guān)鍵指標同時要引入幾個修正指標來修正。因此，要對公立醫(yī)院績效工資計算應該引入公立醫(yī)院績效工資管理系統(tǒng)。

參考文獻：

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