廣西邊境地區(qū)醫(yī)院的院前急救能力現(xiàn)狀研究

羅健栩，黃冬艷，楊 濤，黃 敏

廣西邊境地區(qū)位于中國南部沿海，地處自然災(zāi)害高發(fā)地帶，各類災(zāi)害時(shí)有發(fā)生，同時(shí)隨著“一帶一路”建設(shè)和中國—東盟自由貿(mào)易區(qū)建設(shè)的加快推進(jìn)，各類突發(fā)事件頻發(fā)，這對(duì)院前急救提出了更多要求[1]。院前急救是指在院外對(duì)急危重癥患者進(jìn)行急救，是急診醫(yī)療服務(wù)體系的重要組成部分[2]，高質(zhì)量的院前急救能極大地降低患者的傷殘率和病死率[3]。因此，評(píng)價(jià)廣西邊境地區(qū)院前急救能力有著重要意義，本文調(diào)查研究廣西邊境地區(qū)的崇左、百色、防城港三市及各縣級(jí)22 家綜合醫(yī)院的院前急救能力現(xiàn)狀，并分析其存在的主要問題，為完善廣西邊境地區(qū)院前急救體系及相關(guān)政策提供參考依據(jù)。

1 國內(nèi)院前急救的現(xiàn)狀

1.1 院前急救的模式 從1987 年成立中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診學(xué)會(huì)至今，我國大部分地級(jí)市以上的公立醫(yī)院均設(shè)立了具有地方特色的醫(yī)療急救中心，全國縣級(jí)以上公立醫(yī)院均建立了獨(dú)立的急診科，并形成了“院前急救—院內(nèi)急診—急診重癥監(jiān)護(hù)室”一體的生命綠色通道[4]。但我國尚未形成統(tǒng)一的院前急救模式，目前院前急救模式主要分為6 種類型：獨(dú)立型的北京模式，院前型的上海模式，行政型的廣州模式，依托型的重慶模式，與消防結(jié)合的香港模式，聯(lián)動(dòng)型的蘇州模式[5]。（1）獨(dú)立型：由院外急救科、急診室、重癥監(jiān)護(hù)室構(gòu)成，院外急救由醫(yī)師、護(hù)士協(xié)作承擔(dān)，調(diào)度通訊設(shè)備先進(jìn)，各醫(yī)院通訊聯(lián)系便捷；但存在急救半徑過大, 到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間延長(zhǎng), 耽誤搶救時(shí)間等缺點(diǎn)[6]。（2）院前型：設(shè)有一個(gè)急救中心，各縣、區(qū)建有分站，有專業(yè)院外急救醫(yī)務(wù)人員和車管部門，無院內(nèi)部分，由120急救中心統(tǒng)一管理,統(tǒng)一指揮調(diào)配，劃分就近出診，尊重患者意愿，合理分流轉(zhuǎn)運(yùn)及保證急救質(zhì)量；但急救鏈易脫節(jié)，耽誤搶救時(shí)間。（3）行政型：急救指揮中心負(fù)責(zé)全市急救工作的總調(diào)度，以若干醫(yī)院急診科為區(qū)域，按醫(yī)院專科性質(zhì)分科負(fù)責(zé)急救，靈活性強(qiáng)；但有接診慢、出車慢、耽誤搶救時(shí)間和易引起糾紛等缺點(diǎn)[7,8]。（4）依托型：附屬于一家綜合醫(yī)院，由120 報(bào)警中心、院前救護(hù)系統(tǒng)、急診科、服務(wù)部和病區(qū)專科治療組成綠色通道，有效整合醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)院前急救與院內(nèi)治療一條龍服務(wù)，縮短搶救時(shí)間，提高救治成功率；但存在出車慢，出車醫(yī)務(wù)人員任務(wù)重等缺點(diǎn)。（5）消防結(jié)合型：附屬于消防機(jī)構(gòu)，院前急救人員如同警察、消防一樣，速度快、紀(jì)律嚴(yán)明，但急救人員欠缺專業(yè)知識(shí)。（6）聯(lián)動(dòng)型：“119”、“120”、“122”、“110”調(diào)度指揮聯(lián)動(dòng)，緊急情況下或進(jìn)入危險(xiǎn)地域施救時(shí)，有技術(shù)及裝備支持，但各個(gè)警種間業(yè)務(wù)存在區(qū)別，在接警出診時(shí)可能出現(xiàn)銜接縫隙[9]。

1.2 院前急救人員的數(shù)量 我國醫(yī)護(hù)人員普遍缺乏，在院前急救領(lǐng)域，醫(yī)護(hù)人員的缺口更巨大。我國專門從事院前急救的人員主要為急診醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師，據(jù)2017 年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，全國急診醫(yī)學(xué)科的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師共約60 629 名，其中急診醫(yī)學(xué)科占比1.9%[按全國執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師共3 191 005名]；以我國14 億人口計(jì)算，總?cè)丝诒仍呵凹本柔t(yī)師約為23 千人/醫(yī)師，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家或中等發(fā)達(dá)國家水平[10]。甚至我國專門從事急診醫(yī)學(xué)的醫(yī)師數(shù)量遠(yuǎn)低于其他主要科室（表1），尤其在上海、北京、天津等獨(dú)立型院前醫(yī)療急救機(jī)構(gòu)，急診醫(yī)學(xué)醫(yī)務(wù)人員緊缺的現(xiàn)象更為突出[11]。

表1 分科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師構(gòu)成（%）

1.3 院前急救隊(duì)伍存在問題 院前急救隊(duì)伍的質(zhì)量直接關(guān)系到院前急救的效果，我國專業(yè)從事院前急救的醫(yī)師與院內(nèi)其他科醫(yī)師相比，需要熟習(xí)更為寬泛的醫(yī)療知識(shí)及相關(guān)儀器操作技能，熟悉各科室的相關(guān)疾病，且院前急救具有特殊性，使得專業(yè)比較難以向深度發(fā)展，無法與院內(nèi)專業(yè)的高、精、尖學(xué)科相提并論。以現(xiàn)行的臨床考試晉升體系，院前急救醫(yī)師在專業(yè)發(fā)展、職稱晉升方面受到極大限制，使得正規(guī)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生很難有長(zhǎng)期堅(jiān)守院前急救崗位的決心[11]?！?0 后”及剛進(jìn)入社會(huì)不久的“90 后”因?yàn)樵呵凹本雀邚?qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)、高壓力的工作性質(zhì)，大部分不愿意從事這個(gè)行業(yè)，尤其是碩士以上學(xué)歷的高素質(zhì)人才[11]，這也使得院前急救難以實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，院前急救的質(zhì)量也難以保證。

1.4 民眾急救知識(shí)的普及 我國民眾的急救知識(shí)普遍缺乏。有調(diào)查顯示，我國有74.7%的公眾對(duì)急救知識(shí)有部分了解，18.3%對(duì)急救知識(shí)完全不了解[12]，參加過急救培訓(xùn)的大學(xué)生僅有29.9%，僅16.6%的大學(xué)生知道胸外按壓的正確部位，大學(xué)生的急救知識(shí)極其缺乏；特殊人群（消防、公安、司機(jī)等）對(duì)基礎(chǔ)急救（胸外按壓、人工呼吸、皮膚消毒、止血、現(xiàn)場(chǎng)急救原則、搬運(yùn)傷員注意事項(xiàng)等）知曉率少于20.0%，對(duì)心肺復(fù)蘇了解率僅9.1%[12]。

2 廣西邊境地區(qū)院前急救的現(xiàn)狀

2.1 院前急救的模式 目前，廣西邊境地區(qū)還沒有形成統(tǒng)一的院前急救模式。22 家醫(yī)院中，沒有固定和獨(dú)立運(yùn)行的院前急救醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，無專職的急救調(diào)度員，大部分醫(yī)院將院前急救工作納入急診科，小部分納入醫(yī)務(wù)科。急診科的醫(yī)護(hù)人員除隨救護(hù)車外出承擔(dān)院前急救任務(wù)外，還需應(yīng)對(duì)醫(yī)院突發(fā)衛(wèi)生事件。這種自建或自定模式的狀況，使得院前急救標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、工作不規(guī)范、急救效率低下，服務(wù)質(zhì)量較差[3]。

2.2 院前急救隊(duì)伍人員的數(shù)量及質(zhì)量 廣西邊境地區(qū)的院前急救人員主要為從各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)到急診科的醫(yī)師和急診科值班醫(yī)師臨時(shí)組成院前急救隊(duì)伍。院前急救隊(duì)伍變動(dòng)較快、人員不固定，加上院前急救具體工作的特殊性，使得醫(yī)護(hù)人員在現(xiàn)場(chǎng)診治、操作及溝通方面比較差[13]。廣西邊境地區(qū)地處偏遠(yuǎn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展有限，除生源地應(yīng)屆畢業(yè)生外，幾乎無醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生來這里就職，這導(dǎo)致了邊境地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員人才匱乏，也直接導(dǎo)致了院前急救人才匱乏；在急診科工作壓力較其他科室高，工作強(qiáng)度及風(fēng)險(xiǎn)也較大，這也使得醫(yī)師不愿意來急診科值班，導(dǎo)致院前急救所需的人員缺乏及優(yōu)秀人才不足。調(diào)查顯示，廣西邊境地區(qū)22 家綜合醫(yī)院急診科醫(yī)師共167 人，學(xué)歷以本科為主，職稱以中級(jí)為主；護(hù)士共249 人，學(xué)歷以大專為主，職稱以初級(jí)及以下為主（表2）。護(hù)士短缺，醫(yī)護(hù)比例1 ∶1.49，遠(yuǎn)低于衛(wèi)生行政部門規(guī)定的1 ∶2 的標(biāo)準(zhǔn)[14]。護(hù)士的短缺及專業(yè)素質(zhì)較低，均不利于院前急救任務(wù)的開展和實(shí)施，一定程度上限制了廣西邊境地區(qū)院前急救能力的水平及發(fā)展?jié)摿Α?/p>

表2 22 家綜合醫(yī)院急診科醫(yī)師和護(hù)士學(xué)歷與職稱構(gòu)成（%）

2.3 急救車車輛情況 相關(guān)數(shù)據(jù)根據(jù)《2017 年全國院前急救機(jī)構(gòu)基本情況及信息上報(bào)現(xiàn)狀調(diào)查表》對(duì)百色、崇左、防城港三市的急救車數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（表3）。數(shù)據(jù)顯示，崇左市和百色市急救車大多數(shù)分散在縣級(jí)醫(yī)院，防城港市的急救車集中在市及市轄區(qū)。急救車的分布與各市的面積有關(guān)，面積越大，急救車的分布越分散于縣級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。三個(gè)市的急救車密度平均為2.02（萬人/輛），其中廣西邊境地區(qū)22 家縣級(jí)醫(yī)院共配備69 輛，平均3.1 輛/家[14]。然而這些急救車幾乎全為普通型的急救車，指揮型、負(fù)壓型、監(jiān)護(hù)型的急救車幾乎沒有配備，22 家縣級(jí)醫(yī)院中僅2 家各配置1輛負(fù)壓型急救車。一般要求負(fù)壓型急救車與普通型急救車的比例宜為1∶4～1∶6[15]，廣西邊境地區(qū)作為“一帶一路”進(jìn)出的門戶，各類傳染病由境外傳入的幾率增加，具有負(fù)壓防護(hù)功能的急救車能有效抑制傳染病在運(yùn)送途中對(duì)沿途周圍環(huán)境的污染[15]，負(fù)壓型的急救車在廣西邊境地區(qū)的意義更為重要。

表3 廣西邊境三市急救車輛情況

2.4 院前急救物品、設(shè)備的配備 廣西邊境地區(qū)主要是“老少邊窮”地區(qū)，財(cái)政力量薄弱，許多院前急救設(shè)備未能購入，便攜式呼吸機(jī)、心臟除顫儀、心電圖機(jī)、心肺復(fù)蘇機(jī)、喉罩、心臟泵、便攜B 超和洗胃機(jī)等設(shè)備擁有量較少（表4）。22 家醫(yī)院中，被評(píng)為二級(jí)以上（包括二級(jí)）的醫(yī)院有11 家，在這11 家醫(yī)院中能在發(fā)生突發(fā)事件時(shí)通過醫(yī)院內(nèi)部調(diào)度向醫(yī)院的其他部門獲得相關(guān)設(shè)備情況見表5[14]。急救車上配備的物品比較簡(jiǎn)單，院前急救的物品管理無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，容易出現(xiàn)急救車內(nèi)物品放置不合理，使用后補(bǔ)充不及時(shí)、無菌物品過期等現(xiàn)象。

表4 22 家縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療急救設(shè)備配置情況

表5 發(fā)生突發(fā)情況時(shí)能從醫(yī)院其他部門獲得相關(guān)設(shè)備情況

3 建 議

在全國的醫(yī)護(hù)人員普遍短缺及大眾對(duì)醫(yī)療急救知識(shí)缺乏的大環(huán)境下，廣西也不可避免地面對(duì)著這些問題，根據(jù)廣西目前院前急救體系的現(xiàn)狀，建議政府加大財(cái)政的投入力度，不斷完善院前急救基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，并及時(shí)對(duì)其進(jìn)行更新、維護(hù)和保養(yǎng)，健全院前急救相關(guān)建設(shè)制度，對(duì)院前急救用物的擺放與使用原則進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范[16]；衛(wèi)生行政部門完善相關(guān)管理制度，出臺(tái)有關(guān)院前急救的專項(xiàng)法律法規(guī)[17]，使院前急救事業(yè)制度化、法制化；建立固定和獨(dú)立運(yùn)行的院前急救醫(yī)護(hù)隊(duì)伍，確保院前急救高效、及時(shí)進(jìn)行，提高院前急救服務(wù)質(zhì)量。切實(shí)提高院前急救人員待遇, 吸引更多優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才加入院前急救事業(yè)當(dāng)中；建立相對(duì)固定的急救隊(duì)伍，避免頻繁更換；利用現(xiàn)有的基礎(chǔ)設(shè)施，定期對(duì)急救人員進(jìn)行急救知識(shí)、急救技能、獨(dú)立思考能力、應(yīng)急能力和溝通交流能力的培訓(xùn)[18]，做到持證上崗，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)，加強(qiáng)院前急救隊(duì)伍建設(shè)，提升院前急救水平[19]。公眾作為第一目擊者及時(shí)進(jìn)行有效的院前急救對(duì)挽救患者生命具有重要意義，加強(qiáng)公眾急救知識(shí)的教育，通過發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)推廣院前急救知識(shí)[20]，向大、中、小學(xué)生開設(shè)院前急救相關(guān)的講座及選修課程；重視特殊人群（消防、公安、司機(jī)等）的院前急救技能培訓(xùn)[21]；將院前急救知識(shí)普及到相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)，在電力、化工、煤礦等行業(yè)，對(duì)員工進(jìn)行心肺復(fù)蘇、創(chuàng)傷處理、毒氣泄漏救援、煤礦瓦斯爆炸等急救知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高廣西全社會(huì)的院前急救意識(shí)和能力，對(duì)患者的生命搶救具有積極的意義。