連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療兒童危重癥的護(hù)理體會(huì)及相關(guān)并發(fā)癥防范措施

陳偉琴，蘇桂燕

血液凈化是將患者血液引出體外后運(yùn)用凈化裝置除去血液中某些致病物質(zhì)后，達(dá)到凈化血液、治療疾病的目的[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，血液凈化技術(shù)已從單純治療腎臟疾病領(lǐng)域發(fā)展到所有利用體外循環(huán)治療疾病的各個(gè)領(lǐng)域，如多臟器衰竭、敗血癥、藥物中毒、重癥外傷、燒傷等，但是在兒科領(lǐng)域起步較晚[2]。近年來隨著兒科重癥醫(yī)學(xué)科的建立，重癥患兒的救治工作也得以發(fā)展，血液凈化技術(shù)在兒科領(lǐng)域也得到推廣[3]。連續(xù)性血液凈化（continuous blood purification，CBP）是血液凈化的一種模式，是連續(xù)、緩慢地清除體內(nèi)過多水分和溶質(zhì)治療方式的總稱，在改善危重患兒預(yù)后方面效果顯著，因此得到廣泛推廣。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）是CBP 的一種治療方式，通過對流原理模擬腎小球?yàn)V過功能，清除大、中、小分子溶質(zhì)[4]。隨著研究的不斷深入及臨床應(yīng)用更加廣泛，其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況也成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。筆者通過回顧性分析泉州市兒童醫(yī)院·婦幼保健院重癥醫(yī)學(xué)科重癥患兒情況，分析了并發(fā)癥的發(fā)生原因，并探討防范措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017-06 至2018-06 我科室診治的危重患兒56 例，對其資料進(jìn)行回顧性分析。所有患兒均符合CBP 治療指征，且監(jiān)護(hù)人同意患兒接受CBP 治療。其中男31 例，女25 例；年齡1 個(gè)月～14歲，平均（6.85±2.01）歲；體重4.50～57.00 kg，平均（38.04±4.36）kg。

1.2 CVVH 操作步驟 所有患兒根據(jù)病情診斷給予對癥處理后完善電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血及血?dú)夥治?，股靜脈置管后給予肝素0.3 mg/kg。準(zhǔn)備好所有物品后，打開機(jī)器費(fèi)森尤斯，選用CVVH 模式，檢查管路安裝情況，進(jìn)行預(yù)充，血流速度根據(jù)患兒血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)設(shè)置，一般為1～10 ml/（kg/min），常用流速為新生兒20～30 ml/min，嬰幼 兒20～40 ml/min，＜20 kg 兒 童50～75 ml/min，＞20 kg 兒童75～100 ml/min。透析液流量為20～35 ml/（kg/h），置換液量與透析液比例為1：1。追加肝素（0.9%氯化鈉注射液18 ml+肝素鈉2 ml）以1～2 ml/h 泵入。遵醫(yī)囑設(shè)置安全參數(shù)后進(jìn)行治療。

1.3 護(hù)理措施

1.3.1 嚴(yán)密觀察患兒生命體征 記錄患兒體溫、血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度及瞳孔反應(yīng)等，記錄出入量。上機(jī)治療前血壓降低，進(jìn)行體外預(yù)充。治療中若出現(xiàn)低血壓，應(yīng)降低血流速度，擴(kuò)充血容量[5]。

1.3.2 常規(guī)護(hù)理措施 做好抗凝預(yù)防和護(hù)理，防止血液凈化管路和濾器凝血，維持血液通路通暢，定期監(jiān)測患兒凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝劑劑量。治療中血液濾過大量消耗熱能，患兒體溫較低，常規(guī)給予加蓋被褥保暖，必要時(shí)使用升溫毯[6]。

1.3.3 保證機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn) 切忌因處理報(bào)警讓血泵停轉(zhuǎn)，以免造成凝血。向大孩子講解此項(xiàng)治療的重要性，以取得配合。治療前予以適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理。固定好導(dǎo)管，防止管路受壓、扭曲、折疊、脫落，定期觀察管道接頭是否有松動(dòng)、滑落等引起空氣栓塞。

1.3.4 熟悉掌握機(jī)器報(bào)警的原因及處理措施 密切觀察患兒動(dòng)脈壓、靜脈壓、濾前壓及跨膜壓，常見報(bào)警原因及處理措施詳見表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 將數(shù)據(jù)導(dǎo)入Excel 2010 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比表示，計(jì)量資料用表示，采用描述性分析方法。

2 結(jié) 果

2.1 病情診斷 行CVVH 治療的56 例危重患兒中，腎衰竭所占比例最大，詳見表2。

2.2 治療結(jié)果 CVVH 治療的56 例危重患兒平均住院天數(shù)為（13.53±4.12）d，好轉(zhuǎn)出院48 例，家屬放棄治療死亡8 例。所有患兒無并發(fā)癥所致死亡的發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 常見并發(fā)癥發(fā)生率從高到低詳見表3。

表1 機(jī)器報(bào)警的原因及處理措施

表2 危重患兒的病情診斷

表3 CVVH 常見并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討 論

CBP 最早用于腎臟替代治療，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，CBP 越來越廣泛地運(yùn)用到危重患兒的救治中。雖然起步較晚，但是具有其他傳統(tǒng)治療方法無法取得的治療效果，其治療危重患兒的療效也得到了肯定[7-9]。CBP 治療目的不僅限于清除代謝廢物，維持水電平衡，另外對炎癥介質(zhì)、毒素等具有清除能力，協(xié)助機(jī)體重建內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)[10]。本次研究所選病例中應(yīng)用CBP 最多的病種為腎衰竭，其次為膿毒血癥。CBP 可分為間斷性血液凈化和連續(xù)性血液凈化，其中CVVH 是連續(xù)性血液凈化的一種模式，是使用對流原理在半透膜兩側(cè)壓力梯度作用下，水分從壓力高的一側(cè)運(yùn)動(dòng)至壓力低的一側(cè)，同時(shí)清除溶質(zhì)、炎癥介質(zhì)，是目前治療危重患兒常用的連續(xù)性血液凈化技術(shù)之一[11]。建立血管通路時(shí)常用的插管靜脈依次為股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈，其中股靜脈易放置、并發(fā)癥少，使用頻率最高，但兒童好動(dòng)，容易引起血流不暢，目前兒科建立血液凈化通路尚無明確結(jié)論。

兒童具有特殊生理特點(diǎn)，在行血液凈化治療時(shí)對于技術(shù)要求高，相關(guān)并發(fā)癥也不可避免[12]。本次所選56 例患兒中43 例出現(xiàn)血糖升高（76.79%），位于并發(fā)癥發(fā)生率第一位，分析與置換液中糖濃度較高有關(guān)，在超濾治療時(shí)血糖丟失較少，因此會(huì)出現(xiàn)血糖升高的情況。第二并發(fā)癥為體溫降低，治療過程中大量血液在經(jīng)過體外循環(huán)的管路時(shí)丟失熱量，因此患者體溫下降，可通過在前置換液和濾器后回血管路進(jìn)行加熱，可進(jìn)行溫毯加熱，保證患者體溫恢復(fù)至正常范圍內(nèi)[13-15]。第三為血壓下降，當(dāng)患兒有效循環(huán)血量降低時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓下降，使用血管活性藥物后回歸正常范圍。因此在治療前后均應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒生命體征，出現(xiàn)不適應(yīng)立即給予處理。14 例患兒出現(xiàn)插管處滲血，其中5 例為患者躁動(dòng)引起插管處滲血，給予局部壓迫后更換輔料處理，未見異常。其余9 例減少肝素用量后插管處滲血明顯改善。出現(xiàn)管路或血濾器凝血時(shí)調(diào)整肝素用量后繼續(xù)進(jìn)行透析，防止管路受壓、曲折，密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓、濾前壓及跨膜壓，追加肝素后如效果不佳需更換管路或血濾器。出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的患兒應(yīng)定期監(jiān)測電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整置換液配方。

綜上，隨著血液凈化技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，CVVH 在危重患兒應(yīng)用廣泛開展，治療中密切觀測患兒病情變化、及時(shí)防止并發(fā)癥，可提高救治機(jī)會(huì)。