流動人口醫(yī)療保險參保行為及其治理
——基于2016年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測調查數據

黃瑞芹 王雪佳子

一、問題的提出

《中國流動人口發(fā)展報告2017》指出，2016年我國流動人口規(guī)模達2.45億人，占總人口的17.8%。流動人口絕大多數年富力強，但健康素養(yǎng)和衛(wèi)生意識較為缺乏，健康問題經常被忽視。①流動人口存在較大的健康隱患，極易受傳染病、職業(yè)病、生殖健康和心理健康等健康風險威脅②，其健康問題令人堪憂。而醫(yī)療保險作為社會保險的一個重要險種，可以促進參保居民健康水平的提高，尤其對弱勢群體健康水平的提高效果更為明顯。③由于醫(yī)療保險制度本身缺乏便捷性，流動人口斷保行為時有發(fā)生，即使參加了醫(yī)療保險，也依然存在有病不去就診的現(xiàn)象。流動人口患病兩周者中未就診的比例高達32%，是全國平均水平的兩倍以上。④我國醫(yī)療保險制度供給與流動人口對醫(yī)療保險的需求還存在一定差距。因此，了解不同特征流動人口對醫(yī)療保險的需求，并針對不同層次的需求提供醫(yī)療保險制度供給，不僅有助于提高醫(yī)療保險參保率及其可持續(xù)性，提高流動人口健康水平，還有助于完善醫(yī)療保險制度自身的建設。

由于目前我國醫(yī)療保障制度還不完善，正處于深化改革階段，相關政策還在不斷調整過程中。流動人口會根據醫(yī)療保障相關政策的變化來調整自己的選擇行為。不同時期、不同地區(qū)的流動人口醫(yī)療保險參保行為也會隨之改變。因此，應持續(xù)關注流動人口醫(yī)療保險參保意愿及其行為，及時了解最新動態(tài)并進行追蹤研究。本研究利用2016年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數據，分析我國流動人口參加醫(yī)療保險的現(xiàn)狀及其特征，為促進流動人口持續(xù)參加醫(yī)療保險、維護其基本醫(yī)保權益提供參考依據。

二、流動人口醫(yī)療保險參保行為及其變化趨勢

1.數據來源

本研究使用的數據來源于2016年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測調查。該調查由國家衛(wèi)生健康委員會組織，在全國31個?。▍^(qū)、市）和新疆生產建設兵團按照分層、多階段、與規(guī)模成比例的PPS方法進行抽樣，抽取在流入地居住一個月及以上、非本區(qū)（縣、市）戶口的15周歲及以上流動人口為調查對象，調查總樣本量為16.9萬個。調查問卷由國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)一編制，并由經過統(tǒng)一培訓的調查員開展面對面調查。調查方式分為兩種，部分省份采用紙質問卷、部分省份利用智能手機或PAD直接訪問被調查對象。調查問卷主要包括家庭成員基本情況、流動趨勢和居留意愿、就業(yè)特征、基本公共衛(wèi)生服務利用、婚育情況與計劃生育服務管理和健康素養(yǎng)等六項內容。

2.流動人口醫(yī)療保險參保基本情況

在調查問卷中，醫(yī)療保險分為新型農村合作醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和公費醫(yī)療保險五種類型。本研究將至少參加一種醫(yī)療保險的樣本界定為參加了醫(yī)療保險，將沒有參加任何一種醫(yī)療保險的樣本界定為未參加醫(yī)療保險。剔除不清楚是否參保和系統(tǒng)缺失樣本后，最終獲得有效樣本167143個。

在本研究的167143個有效樣本中，至少參加一種醫(yī)療保險的有148974人，占89.1%。而沒有參加任何一種醫(yī)療保險的有18169人，占10.9%。其中，參加新型農村合作醫(yī)療保險的有106767人，占63.9%；參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有9224人，占5.52%；參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的有7561人，占4.52%；參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的有28702人，占17.2%；參加公費醫(yī)療保險的有1068人，占0.6%。重復參保的有4348人，占2.6%。

3.流動人口醫(yī)療保險參保行為變化趨勢

2011年流動人口醫(yī)療保險參保率為69.4%⑤，到2016年我國流動人口醫(yī)療保險參保率升至89.1%。流動人口醫(yī)療保險重復參保率也由2013年的10.9%降到2016年的2.6%。⑥由此可見，流動人口醫(yī)療保險參保率逐步提升，重復參?，F(xiàn)象也得到明顯改善。但是2016年仍有10.9%的流動人口沒有參加任何一種醫(yī)療保險⑦，而且流動人口依然存在斷保和圈層現(xiàn)象⑧，其中圈層現(xiàn)象尤為明顯。由于我國基本醫(yī)療保險實行屬地化管理，流動人口的流入地和流出地的醫(yī)療保險制度各不相同，且其跨越區(qū)域越大，醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)難度也就越大，使得流動人口的醫(yī)療保險權益難以保障。⑨同時，不同特征的流動人口醫(yī)療保險參保行為也存在較大差異。

三、不同流動人口醫(yī)療保險參保行為的差異分析

本文主要從個體特征、流動特征、工作特征和區(qū)域特征四個方面來考察流動人口醫(yī)療保險的參保行為。

1.不同個體特征流動人口醫(yī)療保險參保行為

流動人口的個體特征包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況四個變量。表1描述了不同個體特征的流動人口醫(yī)療保險參保行為。

從性別來看，在有效樣本中，男性占52.1%，女性占47.9%；男性未參加醫(yī)療保險的比例為10.4%，女性未參加醫(yī)療保險的比例為11.4%。已有關于性別因素對流動人口醫(yī)療保險參保行為影響的研究中，有的研究表明女性流動人口參加醫(yī)療保險的概率高于男性⑩，有的研究表明男性流動人口參加醫(yī)療保險的概率高于女性?，而有的研究表明性別對流動人口是否參加醫(yī)療保險沒有顯著影響。?本研究結果表明，性別對流動人口參加醫(yī)療保險有顯著的影響，男性的參保率高于女性。這主要是因為：其一，男性的健康意識和及時就醫(yī)的意識比女性更強。其二，男性作為家庭收入的主要創(chuàng)造者，從家庭內部資源優(yōu)化配置的角度，家庭成員更傾向于為男性投保，以降低疾病給整個家庭帶來的風險。

從年齡來看，15—24歲、25—34歲、35—44歲、45—54歲和55歲以上的人未參保的比例分別為13.2%、11.1%、10.2%、9.7%和11.2%。在已有的年齡因素對流動人口醫(yī)療保險參保行為影響的研究中，有的研究表明年齡與流動人口參加醫(yī)療保險呈正相關關系，年齡越大參加醫(yī)療保險的概率越大?，有的研究表明年齡與流動人口參加醫(yī)療保險呈負相關關系，年齡越大參加醫(yī)療保險的概率越小?，而有的研究表明年齡對流動人口是否參加醫(yī)療保險沒有顯著影響。?本研究與已有研究結論不同，本研究發(fā)現(xiàn)，低年齡組和高年齡組未參保的比例相對較多，中間年齡組未參保的比例相對較少，即隨著年齡的增大，流動人口參加醫(yī)療保險的概率先增后降。這主要是因為15—54歲之間的人群，隨著年齡的增加，身體狀況會越來越差，對醫(yī)療保險的需求也會越來越大，相應的參保率也隨之越來越高。55歲以上的流動人口醫(yī)療保險參保率有小幅度的下降，可能的原因是與54歲以下人群相比，55歲以上的流動人口在勞動力市場找工作時由于年齡因素處于劣勢，為了獲得一份工作，他們更可能選擇甚至主動選擇不提供醫(yī)療保險的工作。

表1 不同個體特征流動人口醫(yī)療保險參保行為

從受教育程度來看，小學及以下、初中、高中/中專、大專及以上的人未參加醫(yī)療保險的人數分別占10.4%、9.6%、11.9%和13.7%。從表1中X2檢驗結果可知，受教育程度對流動人口醫(yī)療保險參保行為有顯著影響。大專及以上的流動人口未參保率高于其它文化程度人群，其可能的原因是受教育程度較高的人，工作機會更多，在更換工作時醫(yī)療保險沒有及時接續(xù)到位，導致醫(yī)療保險斷保的可能性更大。

從婚姻狀況來看，未婚的人未參加醫(yī)療保險的比例為14.1%，已婚的人未參保的比例為10.2%。已有關于婚姻狀況對流動人口醫(yī)療保險參保行為影響的研究中，有的研究表明已婚的流動人口參加醫(yī)療保險的概率高于未婚的流動人口?，而有的研究表明婚姻狀況對流動人口是否參加醫(yī)療保險沒有顯著影響。?從表1可知，未婚的流動人口未參加醫(yī)療保險的概率顯著高于已婚的流動人口。這一現(xiàn)象可能的解釋是已婚的流動人口需要承擔更多的家庭責任，對于自身健康風險更為重視。?

2.不同流動特征流動人口醫(yī)療保險參保行為

流動人口的流動特征包括流動方向、流動范圍和流動原因三個變量。本研究將戶口性質為“農業(yè)戶口”和“農業(yè)轉居民戶口”界定為鄉(xiāng)—城流動人口，把“非農業(yè)”、“非農業(yè)轉居民”和“居民”界定為城—城流動人口。表2描述了不同流動特征流動人口醫(yī)療保險參保行為。

從流動方向來看，城—城流動人口中未參加醫(yī)療保險的比例為17.7%，明顯高于鄉(xiāng)—城流動人口中未參保的比例9.5%。已有關于戶籍因素對流動人口醫(yī)療保險參保行為影響的研究中，有的研究表明城—城流動人口參加醫(yī)療保險的概率高于鄉(xiāng)—城流動人口?，而有的研究表明戶籍對流動人口是否參加醫(yī)療保險沒有顯著影響。?本研究與已有研究結論不同，結果顯示，戶籍因素對流動人口參加醫(yī)療保險有顯著影響，鄉(xiāng)—城流動人口參加醫(yī)療保險的概率顯著高于城—城流動人口。這主要是因為鄉(xiāng)—城流動人口中大多數參加了新型農村合作醫(yī)療；而與新型農村合作醫(yī)療相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人繳費高、不夠實惠?，使得部分城—城流動人口參保積極性不高。

表2 不同流動特征流動人口醫(yī)療保險參保行為

從流動范圍來看，跨省流動、省內跨市流動和市內跨縣流動的人口中未參加醫(yī)療保險的比例分別為13.0%、10.2%和6.1%。本研究結果顯示，跨省流動和省內跨市流動的人口中未參加醫(yī)療保險的概率顯著高于市內跨縣的流動人口。這主要是因為醫(yī)療保險可轉移性和便攜性較差阻礙了跨省、跨市流動人口的參保。

從流動原因來看，因經商、務工、隨遷婚嫁和其他原因流動的人口未參加醫(yī)療保險的比例分別為8.4%、11.3%、12.9%和13.5%，由于不同原因流動的人口醫(yī)療保險參保行為存在一定差異。因經商而流動的人口參加醫(yī)療保險的概率顯著高于因務工、隨遷婚嫁和其他原因流動的人口，其可能原因是從事經商的流動人口經濟狀況較好，參保意識更高。

3.不同工作特征流動人口醫(yī)療保險參保行為

流動人口的工作特征包括職業(yè)和單位性質兩個變量。表3描述了不同工作特征流動人口醫(yī)療保險的參保行為。

從職業(yè)來看，公務員/專業(yè)技術人員、生產運輸建筑人員、商業(yè)與服務人員、農林牧漁水生產人員、無固定職業(yè)和無工作流動人口未參加醫(yī)療保險的比例分別為9.5%、9.2%、10.3%、15.1%、14.0%和13.9%。農林牧漁水生產人員、無固定職業(yè)和無工作的流動人口未參加醫(yī)療保險的比例顯著高于公務員/專業(yè)技術人員、生產運輸建筑人員和商業(yè)與服務人員。這主要是由于從事這些職業(yè)的流動人口工作穩(wěn)定性和組織性較差造成的。

表3 不同工作特征流動人口醫(yī)療保險參保行為

從單位性質來看，國有/集體企業(yè)、機關事業(yè)單位、個體工商戶、私營企業(yè)、外資企業(yè)、其他單位/無單位的流動人口未參加醫(yī)療保險的比例分別為9.3%、8.8%、10.0%、11.1%、10.0%、12.4%，在其他單位工作或無單位的流動人口未參保比例最高。已有關于單位性質對流動人口醫(yī)療保險參保行為影響的研究中，有的研究表明在國有企業(yè)、外資企業(yè)工作的流動人口參加醫(yī)療保險的概率高于私營企業(yè)和個體工商戶?，而有的研究表明單位性質對流動人口是否參加醫(yī)療保險沒有顯著影響。?本研究顯示，單位性質對流動人口醫(yī)療保險參保行為的影響顯著，機關事業(yè)單位和國有/集體企業(yè)流動人口參加醫(yī)療保險的概率顯著高于私營企業(yè)和其他單位/無單位。這主要是因為許多私營企業(yè)和其他單位沒有認真履行其應有的法定義務，不愿意為員工繳納醫(yī)療保險。?

4.不同區(qū)域特征流動人口醫(yī)療保險參保行為

本研究考察了東部、中部、西部和東北四個區(qū)域流動人口醫(yī)療保險的參保行為。從表4可以看出，東部地區(qū)的流動人口未參加醫(yī)療保險的比例為12.5%，中部地區(qū)的流動人口未參加醫(yī)療保險的比例為6.6%，西部地區(qū)的流動人口未參加醫(yī)療保險的比例為8.7%，東北地區(qū)的流動人口未參加醫(yī)療保險的比例為21.4%。這與秦立建等的研究結論不同，他們發(fā)現(xiàn)東部地區(qū)流動人口參加醫(yī)療保險的概率最高，西部地區(qū)次之，中部地區(qū)最低。?本研究結果顯示，中部地區(qū)流動人口參加醫(yī)療保險的概率最高，西部地區(qū)次之，東部地區(qū)第三，東北地區(qū)最低。從各個省份看，流動人口醫(yī)療保險未參保率排在前五位的省份分別是黑龍江（24.9%）、遼寧（22.8%）、新疆（19.6%）、天津（17.8%） 和吉林（16.2%）。這可能是因為這些地區(qū)的醫(yī)療保險制度在繳費比例和流程、報銷比例和流程等方面設計不完善，在運行過程經辦機構的服務質量有待提高，導致流動人口對醫(yī)療保險整體滿意度一般?，影響其參保積極性。

表4 不同區(qū)域特征流動人口醫(yī)療保險參保行為

四、研究結論與政策建議

本研究利用2016年全國流動人口動態(tài)監(jiān)測數據，描述了流動人口醫(yī)療保險參保行為的現(xiàn)狀和變化趨勢，分析了不同特征流動人口醫(yī)療保險參保行為，得出以下結論：

第一，2016年我國流動人口醫(yī)療保險參保率為89.1%，有10.9%的流動人口沒有參加任何一種醫(yī)療保險，醫(yī)療保險重復參保率為2.6%。這表明我國醫(yī)療保險制度逐漸完善，流動人口醫(yī)療保險參保率進一步提升，重復參?，F(xiàn)象得到明顯改善。但是我國醫(yī)療保障等相關制度還在不斷調整完善中，流動人口也會隨之調整自己的參保行為，因此，應持續(xù)關注流動人口醫(yī)療保險參保行為，盡量避免斷保行為的發(fā)生。

第二，從個人特征看，15—24歲和55歲以上、小學及以下受教育程度、未婚的流動人口未參加醫(yī)療保險的概率更高。這主要是因為這類人員的流動頻率相對較高，即使參加了醫(yī)療保險也會擔心不能續(xù)保，斷?，F(xiàn)象時有發(fā)生，參保積極性不高。同時，流動人口對醫(yī)療保險相關政策不太了解，又進一步削弱了其參保意愿。

第三，從流動特征看，未參加醫(yī)療保險的流動人口以城—城流動、跨省及省內跨市流動、家屬隨遷婚姻嫁娶等家庭原因流動為主。城—城流動人口未參加醫(yī)療保險的概率明顯高于鄉(xiāng)—城流動人口，這與已有研究結論不同。這表明，隨著我國醫(yī)療保險制度的不斷完善，居民參保意識和行為也在不斷發(fā)生變化。流動人口舉家遷移的趨勢已經凸顯，越來越多的流動家庭開始攜帶配偶、子女和老人一起流動。

第四，從工作特征看，在私營企業(yè)工作的流動人口、個體工商戶和無工作單位的流動人口未參加醫(yī)療保險的概率比較高；農林牧漁水生產人員、無固定職業(yè)和無工作的流動人口未參加醫(yī)療保險的比例較大。

第五，從區(qū)域特征看，東北地區(qū)和東部地區(qū)的流動人口未參加醫(yī)療保險的比例較高。這主要是因為目前我國醫(yī)療保險實行屬地化管理，不同地區(qū)醫(yī)療保險制度各不相同，必然導致各地醫(yī)療保險參保率也不盡相同。

根據以上研究結論，本文提出以下政策建議：

第一，應進一步加大醫(yī)療保險政策的宣傳力度，充分利用互聯(lián)網、新媒體等工具，增強流動人口對醫(yī)療保險政策的了解，使其充分意識到參保所帶來的益處，從而有效提高流動人口參保意識。

第二，應盡快提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，完善醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)政策，使全體國民無障礙流動，無障礙享受醫(yī)療保險。同時，逐步提高隨遷的非就業(yè)配偶、子女和老人的醫(yī)療保險覆蓋率。

第三，政府部門應加強對私營企業(yè)和個體工商戶的監(jiān)管，督促其為員工繳納醫(yī)保費。同時，應加強對農林牧漁水生產人員、無固定職業(yè)和無工作流動人口這類弱勢群體的關注，將他們作為醫(yī)保擴面工程的重點人群。此外，適當地將特殊困難的流動人口納入醫(yī)療救助的覆蓋范圍，保障其合法的醫(yī)療保險權益。

第四，今后應重點加強東北地區(qū)和東部地區(qū)醫(yī)療保險擴面工程，尤其是盡快完善東北地區(qū)醫(yī)療保險制度設計，增強醫(yī)療保險制度的吸引力，從而進一步提高醫(yī)療保險參保率。

注釋：

① 國家衛(wèi)生計生委關于印發(fā)“十三五”全國流動人口衛(wèi)生計生服務管理規(guī)劃的通知，參見國衛(wèi)流管發(fā) [2017]9號。

② 李紅娟、徐水源：《流動人口健康素養(yǎng)及健康知識獲取分析》，《衛(wèi)生經濟研究》2017年第10期。

③ 潘杰等：《醫(yī)療保險促進健康嗎？——基于中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的實證分析》，《經濟研究》2013年第4期。

④ 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會流動人口司：《中國流動人口發(fā)展報告2016》，中國人口出版社2016年版。

⑤ 國家人口和計劃生育委員會流動人口服務司：《中國流動人口發(fā)展報告2012》，中國人口出版社2012年版。

⑥ 劉冬梅等：《中國流動人口重復參加基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀及影響因素》，《中國公共衛(wèi)生》2016年第1期。

⑦ 陳富美等：《流動人口醫(yī)?，F(xiàn)狀及對長期居留意愿影響——基于京津冀流動人口動態(tài)監(jiān)測數據分析》，《調研世界》2017年第11期。

⑧ 李紅娟、楊菊華：《流動人口城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險水平的區(qū)域差異研究》，《人口與社會》2017年第3期。

⑨ 鄧大松、劉國磊：《突破農民工醫(yī)療保險缺失困局——基于社會排斥理論的視閾》，《江漢論壇》2013年第6期。

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