集束化干預(yù)措施在ICU病房應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果

駱艷妮 王春亞 李金娜

[摘要] 目的 探討應(yīng)用集束化措施對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的效果，為臨床治療提供參考。 方法 選擇2017年1月～2018年6月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU治療的220例應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸的重癥患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為對(duì)照組和觀察組，每組各110例。對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上同時(shí)予以集束化干預(yù)措施進(jìn)行護(hù)理。比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院費(fèi)用、病原菌檢出數(shù)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率及患者滿意度。 結(jié)果 觀察組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院費(fèi)用、病原菌檢出數(shù)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，且觀察組患者滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 集束化干預(yù)措施可有效縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，并能降低患者住院費(fèi)用和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，同時(shí)可提高患者滿意度。

[關(guān)鍵詞] 集束化干預(yù)；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；機(jī)械通氣；重癥加強(qiáng)護(hù)理病房；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）04（a）-0173-04

Effect of cluster intervention on mechanical ventilation patients in Intensive Care Unit

LUO Yanni1 WANG Chunya1 LI Jinna3 XIE Mei ZHAO Haining1 LI Hongling1

1.Department of Critical Care Medicine， the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi′an 710004， China； 2.Department of Respiratory and Critical Care Medicine， the Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi′an 710004， China； 3.Department of Hospital Infection Management， the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Shaanxi Province， Xi′an 710004， China

[Abstract] Objective To explore the effect of clustering intervention on patients with mechanical ventilation， in order to provide a reference for clinical treatment. Methods From January 2017 to June 2018， in the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， 220 patients with severe ventilator-assisted breathing in ICU were selected， according to random number table method， they were divided into control group and observation group， with 110 cases in each group. The control group was given routine nursing， in addition， the observation group was simultaneously treated with clustering intervention. The indicators included mechanical ventilation time， ICU hospitalization time， hospitalization cost， pathogen detection， VAP incidence and satisfaction rate of patients in two groups were compared. Results The mechanical ventilation time， ICU hospitalization time， hospitalization cost， the incidence of VAP and the total number of plants detected by the pathogen of the observation group were significantly lower than those of the control group， and the satisfaction rate was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The results indicated that cluster intervention might reduce the mechanical ventilation time， ICU hospitalization time， the hospitalization cost and the incidence of ventilator-associated pneumonia， and improve patients′ satisfaction simultaneously.

[Key words] Cluster intervention； Ventilator-associated pneumonia； Mechanical ventilation； Intensive care unit； Complications

隨著臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)及急救技術(shù)的不斷發(fā)展，機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）已成為呼吸系統(tǒng)疾病和搶救危重患者的關(guān)鍵治療措施之一。但是，機(jī)械通氣過程中的常見并發(fā)癥——呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）具有發(fā)病率和致死率較高及預(yù)后不良等特征，嚴(yán)重影響患者生命，而且給家庭及社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。Mongodi等[4]的研究顯示VAP發(fā)生率為43.1%，病死率為51.6%；Ramirez等[5]的研究顯示VAP既增加患者病殘率，又延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，并明顯加重其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此，采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，探索降低VAP發(fā)生率的干預(yù)方案已經(jīng)成為當(dāng)前研究熱點(diǎn)。集束化干預(yù)是將多種治療護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行有機(jī)整合的綜合型護(hù)理新模式，較多研究顯示其可有效提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，尤其是已經(jīng)被廣泛用于多種急危重癥患者的治療與護(hù)理工作中[6-8]，例如：Flicker等[9]的研究顯示集束化干預(yù)措施能明顯緩解患者不良情緒和降低術(shù)后不良反應(yīng)等，Cheng等[10]的研究顯示集束化干預(yù)措施可明顯縮短手術(shù)患者住院時(shí)間和降低住院費(fèi)用。另外，ICU病房日常工作中收治的患者均病情嚴(yán)重，且2/3以上患者都會(huì)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣以維持患者的基本生命體征。為此，筆者對(duì)在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）ICU病房應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥患者予以常規(guī)護(hù)理聯(lián)合集束化干預(yù)措施輔助醫(yī)生的日常治療，取得良好護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年6月在我院ICU病房（包括呼吸科監(jiān)護(hù)室及重癥醫(yī)學(xué)科）應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的220例重癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有機(jī)械通氣適應(yīng)證；②年齡18～65歲，性別不限；③機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)急性心/腎功能不全、肺栓塞；②并發(fā)心臟損傷或其他部位外傷；③有精神疾病或語(yǔ)言障礙；④有基礎(chǔ)的心、腦、肺部疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選的220例患者均分成兩組，觀察組：男41例，女69例，年齡35～63歲，平均（46.3±5.1）歲，平均APACHEⅡ評(píng)分為（15.92±1.79）分；對(duì)照組：男38例，女72例，年齡33～62歲，平均（44.5±4.2）歲，平均APACHEⅡ評(píng)分為（14.19±1.94）分。兩組患者的年齡、性別和APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理方案進(jìn)行干預(yù)，觀察組患者在此基礎(chǔ)上同時(shí)還予以集束化干預(yù)措施。主治醫(yī)生或以上職稱及高年資護(hù)師根據(jù)患者病情制訂集束化干預(yù)方案，護(hù)士長(zhǎng)或指定高年資護(hù)士日常工作中嚴(yán)密督促護(hù)理小組成員嚴(yán)格執(zhí)行已制訂的集束化干預(yù)方案，及時(shí)評(píng)價(jià)、反饋和改進(jìn)，具體方案：①體位護(hù)理：除外有疾病相關(guān)禁忌證的患者，余均將床頭抬高30°～45°預(yù)防患者誤吸，定時(shí)予以震動(dòng)排痰，即協(xié)助患者翻身、輕拍背部，促使痰液有效排出體外；②氣道護(hù)理：常規(guī)經(jīng)口腔進(jìn)行氣管插管，予具有聲門下吸引的氣管插管進(jìn)行持續(xù)或者間斷聲門下吸引；保持氣囊壓力25～30 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa），每4小時(shí)矯正1次；③口腔護(hù)理：根據(jù)患者口腔酸堿度選擇恰當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理液，采用沖洗加刷洗法進(jìn)行口腔護(hù)理，4次/d；④呼吸機(jī)管路護(hù)理：呼吸機(jī)外管道每周更換1次，若分泌物較多或被污染者應(yīng)立即更換，定時(shí)檢查集水瓶環(huán)路和清理管道內(nèi)冷凝水，防止冷凝水倒流；⑤醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生及病房環(huán)境：定期用含氯消毒劑擦洗病房?jī)?nèi)桌椅和床單元用具等，房間溫度（24±1.5）℃；⑥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：如無禁忌首選小腸內(nèi)喂養(yǎng)，持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者每4小時(shí)檢查1次患者胃殘留量；⑦與康復(fù)科合作協(xié)助機(jī)械通氣患者開展早期康復(fù)訓(xùn)練；⑧醫(yī)護(hù)合作每日評(píng)估鎮(zhèn)靜劑使用情況和是否符合撤除呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 療效觀察指標(biāo)

包括患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院費(fèi)用、深部痰培養(yǎng)病原菌檢出情況，例如有無肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌等，同時(shí)觀察呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率及患者滿意度。VAP診斷參照《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。滿意率=滿意例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者病原菌檢出情況比較

觀察組患者培養(yǎng)病原菌檢出檢出率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者VAP發(fā)生率及滿意度比較

觀察組患者VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，但是觀察組患者滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

有研究指出影響VAP發(fā)生率的因素包括患者年齡、體質(zhì)、機(jī)械通氣時(shí)間、有創(chuàng)操作、管道清潔度等，且發(fā)病率非常高，并嚴(yán)重威脅患者生命健康[12-13]。有研究[14-15]指出VAP致病機(jī)制如下：①隨著年齡增長(zhǎng)，患者機(jī)體器官組織的功能退化，機(jī)體免疫力隨之下降，易發(fā)生糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等相關(guān)疾病，這些疾病明顯增加發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)；②抗生素藥物泛用和濫用導(dǎo)致病原菌抗藥性上升，也增加了肺部感染風(fēng)險(xiǎn)和VAP發(fā)生率；③口服藥物可改變胃部原有酸性環(huán)境，導(dǎo)致pH升高，進(jìn)而引起腸桿菌屬細(xì)菌大量繁殖等；④患者飲食習(xí)慣不佳和誤吸都會(huì)增加VAP發(fā)生率。另有研究[16-17]指出VAP是ICU最主要的院內(nèi)獲得感染性肺炎，主要發(fā)病機(jī)制是反流胃內(nèi)容物和口咽分泌物誤吸所致。總之，VAP發(fā)生率較高，致病途徑多樣，采取有效預(yù)防及護(hù)理措施十分重要。

本研究結(jié)果顯示：與傳統(tǒng)的護(hù)理方案比較，集束化干預(yù)措施的針對(duì)性及目的性較強(qiáng)，將其應(yīng)用于使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的患者中，能有效降低該類患者VAP發(fā)生率。Wigmore等[18]的研究指出集束化干預(yù)措施能夠顯著降低患者的機(jī)械通氣時(shí)間和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，有效提高了對(duì)患者的護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度，認(rèn)為該護(hù)理干預(yù)措施值得推廣。鄭偉等[19]的研究指出應(yīng)用集束化護(hù)理方案后，VAP發(fā)生率由25.15%降至15.91%，Speck等[20]的研究發(fā)現(xiàn)集束化護(hù)理干預(yù)能有效降低疾病發(fā)病率和死亡率，還可明顯降低住院費(fèi)用。

本研究中，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。進(jìn)一步說明集束化干預(yù)措施對(duì)于呼吸機(jī)輔助治療的機(jī)械通氣患者中，不僅明顯降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率，還能夠有效縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，并減少住院費(fèi)用，患者家庭滿意度明顯提高。同時(shí)，觀察組患者培養(yǎng)病原菌檢出總株數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。本研究進(jìn)一步論證該集束化干預(yù)措施對(duì)于促進(jìn)患者快速康復(fù)具有重要意義。

綜上所述，筆者認(rèn)為對(duì)于應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣的機(jī)械通氣患者，集束化干預(yù)措施可有效縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，并能降低患者住院費(fèi)用和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，同時(shí)可提高患者滿意度，值得臨床借鑒與應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-10 本文編輯：蘇 暢）