股神經(jīng)—股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯對(duì)全麻髖部術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果的觀察

李曉棟 高靜丹

[摘要] 目的 探討股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯用于全麻髖部術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法 方便選取2017年1月—2018年8月該院60例全麻髖部手術(shù)患者為研究對(duì)象，依據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法不同分為實(shí)驗(yàn)組（羅哌卡因神經(jīng)阻滯，30例）和對(duì)照組（地佐辛靜脈鎮(zhèn)痛，30例），對(duì)比觀察兩組鎮(zhèn)痛效果，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)及患者陣痛滿意度。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后4 h VAS評(píng)分（1.8±0.7）分、8 h VAS評(píng)分（1.5±0.6）分，12 h VAS評(píng)分（1.1±0.5）分，24 h VAS評(píng)分（0.6±0.2）分，均低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛滿意度（93.33%）高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.62，3.47，3.22，3.09，χ2=5.81；P<0.05），兩組術(shù)后不良反應(yīng)基本相當(dāng)。結(jié)論 全麻髖部術(shù)后應(yīng)用股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，安全性良好，患者滿意度高，值得臨床推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 髖部手術(shù)；全身麻醉；術(shù)后鎮(zhèn)痛；股神經(jīng)阻滯；股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）02（b）-0044-03

Effect of Femoral Nerve-lateral Femoral Cutaneous Nerve Block on Analgesia in Patients with General Anesthesia after Hip Surgery

LI Xiao-dong， GAO Jing-dan

Department of Anesthesiology， Second People's Hospital of Changshu， Changshu， Jiangsu Province， 215500 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of femoral nerve-femoral cutaneous nerve block for postoperative analgesia in general anesthesia. Methods Convenient select from January 2017 to August 2018， 60 patients with general anesthesia hip surgery in our hospital were enrolled in the study. According to the different methods of postoperative analgesia， they were divided into experimental group （ropivacaine nerve block， 30 cases） and control group （30 cases of dexamethasone intravenous analgesia）， the observation of the two groups of analgesic effect， statistical adverse reactions and patient pain satisfaction. Results The 4 h VAS score （1.8±0.7）points， 8 h VAS score （1.5±0.6）points， 12 h VAS score （1.1±0.5）points and 24 h VAS score （0.6±0.2）points were lower in the experimental group than in the control group. The analgesia degree （93.33%） was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （t=3.62， 3.47， 3.22， 3.09， χ2=5.81； P<0.05）. The adverse reactions were basically the same in the two groups. Conclusion The application of femoral nerve-femoral cutaneous nerve block in general anesthesia for hip surgery has an exact analgesic effect， good safety and high patient satisfaction， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Hip surgery； General anesthesia； Postoperative analgesia； Femoral nerve block； Lateral femoral cutaneous nerve block

髖部連接軀干和腿，是機(jī)體自主運(yùn)動(dòng)中心，也是容易發(fā)生骨折的部位之一。髖部骨折多見(jiàn)于老年人，與老年人生理機(jī)能下降、肌肉骨骼退變等因素有關(guān)，臨床治療以手術(shù)為首選[1]。但是，受骨折損傷、手術(shù)二次創(chuàng)傷等因素影響，患者術(shù)后早期疼痛感強(qiáng)烈，會(huì)引起明顯生理應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病，特別是心腦血管疾病的老年患者而言，風(fēng)險(xiǎn)較大，同時(shí)也影響骨折愈合、功能恢復(fù)及術(shù)后早期患者生活質(zhì)量，對(duì)此，髖部骨折術(shù)后有效鎮(zhèn)痛十分必要[2]。神經(jīng)阻滯是臨床常用局部麻醉方法，該院近年以股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯用于全麻髖部術(shù)后鎮(zhèn)痛取得理想效果，文章現(xiàn)以2017年1月—2018年8月該院60例患者為例進(jìn)行分析探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院60例全麻髖部手術(shù)患者為研究對(duì)象，依據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法不同分兩組。實(shí)驗(yàn)組（30例）：男14例，女16例；年齡42～87歲，平均（65.4±6.5）歲；體重指數(shù)（BMI）18.9～25.7 kg/m2，平均（21.8±2.4）kg/m2。對(duì)照組（30例）：男13例，女17例；年齡40～89歲，平均（64.7±6.1）歲；BMI 18.6～25.9 kg/m2，平均（22.0±2.6）kg/m2。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)股骨頸骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折，股骨粗隆間骨折，行復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)；②ASA麻醉分級(jí)II～I(xiàn)II級(jí)；③認(rèn)知、語(yǔ)言及視聽(tīng)功能正常，依從性良好，能自主配合治療及研究；④簽署知情同意書(shū)；⑤倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：①不合作患者；②合并全身或注射局部感染；③出血傾向；④?chē)?yán)重并發(fā)癥；⑤嚴(yán)重心肺功能不全；⑥研究用藥及成分過(guò)敏；⑦臨床資料不全。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法 兩組患者入室后均常規(guī)監(jiān)測(cè)血氧飽和度（SpO2）、脈搏（P）、心電圖（ECG）、血壓（BP），低流量吸氧（2L/min），建立靜脈通路?；颊咝g(shù)中采用喉罩全麻，以芬太尼（H42022076）0.25 μg/kg、順式阿曲庫(kù)胺（H20060869）0.25 mg/kg、依托咪酯（H20020511）0.2～0.3 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉維持采用靜吸復(fù)合，使用 1%丙泊酚（H20130504）持續(xù)靜脈泵注（20 mL/h）和1.5%～3%七氟醚（H20070172）吸入。術(shù)中密切觀察患者生命體征，出現(xiàn)心率加快、血壓升高等鎮(zhèn)痛不足情況時(shí)，靜脈給予芬太尼50 μg/次追加鎮(zhèn)痛。

1.3.2 鎮(zhèn)痛方法 實(shí)驗(yàn)組（神經(jīng)阻滯）：術(shù)后，于B超引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，分別予以0.5%羅哌卡因（H20060137）20 mL和5 mL。

對(duì)照組（靜脈鎮(zhèn)痛）：術(shù)后，予以患者地佐辛（H20080329）靜脈注射鎮(zhèn)痛，5～10 mg/次。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后4、8、12、24 h時(shí)，由對(duì)該研究不知情的醫(yī)師采用視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者疼痛情況，0分表無(wú)痛，10分表最痛，評(píng)分越高痛感越強(qiáng)，當(dāng)患者VAS評(píng)分>6分時(shí)，可口服非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛。記錄患者24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、血壓異常、呼吸抑制等。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛效果

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng)

實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)率均低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 鎮(zhèn)痛滿意度

實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

近年，隨著人口老齡化進(jìn)展，高齡老人人口數(shù)量增加，接受骨科手術(shù)的老年患者也逐年增多，髖部骨折多發(fā)于老年人，常見(jiàn)股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折，由于疾病特點(diǎn)和高齡老人生理機(jī)能特殊性，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢、并發(fā)癥多[4]。疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動(dòng)，屬機(jī)體正常防御性保護(hù)反應(yīng)，是創(chuàng)傷性骨折患者圍術(shù)期常見(jiàn)癥狀[5]。術(shù)后疼痛會(huì)增加心肌耗氧，并促進(jìn)兒茶酚胺、抗利尿素等內(nèi)源性物質(zhì)釋放，這些物質(zhì)會(huì)直接作用于心肌和血管平滑肌，從而增加心血管系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，可引起高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心肌缺血等癥[6]。疼痛也會(huì)造成不同程度呼吸功能障礙，延長(zhǎng)患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)，增加呼吸系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)；會(huì)刺激交感神經(jīng)興奮反射性抑制胃腸道功能，引起術(shù)后腹脹痛、惡心嘔吐等癥[7]，對(duì)于多合并心腦血管、呼吸系統(tǒng)、消化道疾病的高齡老人而言，風(fēng)險(xiǎn)較大，也影響生活質(zhì)量。另外，疼痛也使患者不耐受術(shù)后功能鍛煉，使錯(cuò)過(guò)或未在最佳時(shí)機(jī)獲得理想康復(fù)效果，不利于患者骨折早期愈合及肢體功能恢復(fù)[8]。因此，術(shù)后有效鎮(zhèn)痛十分必要，成為高齡老人髖部手術(shù)后管理重點(diǎn)。

神經(jīng)阻滯指將局麻藥物注射于神經(jīng)干、叢、節(jié)的周?chē)?，以暫時(shí)性阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能，以達(dá)到相應(yīng)支配區(qū)域無(wú)痛，是臨床常用局部麻醉方法，只需一處注射即可獲得較大的麻醉區(qū)域，鎮(zhèn)痛效果確切[9]。該次臨床研究以股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯對(duì)老年全麻髖部手術(shù)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，術(shù)中以B超引導(dǎo)，解剖部位顯示清晰，神經(jīng)、血管定位準(zhǔn)確，藥液能準(zhǔn)確注入神經(jīng)鞘內(nèi)，從而縮短阻滯起效時(shí)間、最大限度的發(fā)揮阻滯效果、延遲阻滯持續(xù)時(shí)間[10]。該次臨床研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后24 h VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，患者鎮(zhèn)痛滿意度（93.33%）高于對(duì)照組（76.67%），與文獻(xiàn)報(bào)道髖部術(shù)后神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛患者滿意度（95.0%）相近[11]，肯定了股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯用于老年人髖部術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。另外，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯能有效避免傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯穿刺不當(dāng)引起的相關(guān)并發(fā)癥，而且麻醉藥物作用于局部，較靜脈鎮(zhèn)痛相比對(duì)胃腸、呼吸等器官系統(tǒng)影響小，全身性并發(fā)癥發(fā)生率低，故安全性更高[12]。該研究中，患者術(shù)后未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，發(fā)生率與靜脈鎮(zhèn)痛基本相當(dāng)略偏低，考慮與樣本病例數(shù)較少，無(wú)法廣泛體現(xiàn)局部鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)有關(guān)，有待擴(kuò)展病例，進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，全麻髖部術(shù)后應(yīng)用股神經(jīng)-股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，安全性良好，患者滿意度高，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-11-12）