不同取骨部位在治療手部單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤中的效益比較

李洪飛 李二虎 湯波 曾學珠

內(nèi)生軟骨瘤是手部最常見的良性骨腫瘤[1-2]，由軟骨細胞錯構而成，也是最具有破壞性的原發(fā)性骨腫瘤，占良性骨腫瘤的12%～24%，占手部骨腫瘤的47.1%[3]，男女發(fā)病比例無明顯差異[4]；文獻報道43%～56%的手部單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤患者因輕微外傷導致病理性骨折，對關節(jié)活動產(chǎn)生明顯影響[5]。因此，為了避免發(fā)生病理性骨折、影響關節(jié)功能，應盡早行手術刮除加植骨治療。以往自體松質(zhì)骨來源最常見部位是髂嵴，但取髂嵴松質(zhì)骨時存在手術時間長、費用高、術后并發(fā)癥多等缺點，我科自2014 年3 月至2017 年11 月采用兩種不同部位取骨治療手部單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤患者37 例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年3 月至2017 年11 月符合我院納入研究標準的手部單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤患者共37 例。其中采用同側(cè)橈骨遠端橈背側(cè)取骨加病灶刮除植骨術為實驗組，共17 例，男7 例，女10 例；年齡17 ～48 歲，平均（28.01±9.65）歲；合并病理性骨折7 例；手術前病程（13.57±2.07）個月。采用取自體同側(cè)髂骨加病灶刮除植骨術為對照組，共20 例，男9 例，女11 例；年齡16 ～46 歲，平均（28.28±9.12）歲；合并病理性骨折9 例；手術前病程（13.56±1.72）個月。實驗組和對照組患者在年齡、性別、術前病程等方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 實驗組和對照組術前一般資料對比分析

1.2 納入及排除標準

1.3 手術方法

兩組手術均由同一組醫(yī)生完成。實驗組：手術采用臂叢麻醉，上臂用氣囊止血帶止血，患肢置于木質(zhì)透視手術桌，術區(qū)常規(guī)碘伏消毒2 遍，鋪無菌手術單；取左手中指中節(jié)指骨橈側(cè)縱切口，長約2 cm，依次切開皮膚及皮下軟組織，注意保護肌腱、臨近指間關節(jié)側(cè)副韌帶起點及血管、神經(jīng)束；用2 種不同角度的小刮匙徹底刮除腫瘤組織，并用2.5%碘酒燒灼瘤腔3 ～5 min，75%乙醇脫碘，生理鹽水加壓沖洗，然后生理鹽水濕紗布外敷創(chuàng)面，在同側(cè)橈骨遠端橈背側(cè)突外側(cè)面取一縱切口長約3 cm，依次切開皮膚、皮下組織，沿腕背伸肌第一、二鞘管間隙進入，顯露骨膜，切開骨膜并在骨膜下剝離，切取足量的松質(zhì)骨待用，取骨創(chuàng)面止血，沖洗刀口，逐層縫合，加壓包扎，然后將松質(zhì)骨植入中節(jié)指骨刮除病灶后的瘤腔、打壓填充，術中合并病理性骨折者，予以鉗夾復位、1.0 mm 克氏針交叉固定，然后瘤腔內(nèi)打壓植骨，術中行C 臂透視見腫瘤組織刮除徹底，植骨充分，沖洗刀口，逐層縫合、包扎。對照組：手術采用氣管插管復合麻醉，上臂用氣囊止血帶止血，患肢置于木質(zhì)透視手術桌，術區(qū)常規(guī)碘伏消毒2 遍，鋪無菌手術單；取左手中指中節(jié)指骨橈側(cè)縱切口，長約2 cm，依次切開皮膚及皮下軟組織，注意保護肌腱、臨近指間關節(jié)側(cè)副韌帶起點及血管、神經(jīng)束；用2 種不同角度的小刮匙徹底刮除腫瘤組織，并用2.5%碘酒燒灼瘤腔3 ～5 min，75%乙醇脫碘，生理鹽水加壓沖洗，然后生理鹽水濕紗布外敷創(chuàng)面；在同側(cè)髂前上棘后方3 ～5cm髂嵴作一橫切口長約2 cm，依次切開皮膚、皮下組織后，不做兩側(cè)軟組織剝離即可達髂骨外上緣，切開骨膜后將髂骨嵴頂部厚0.2 ～0.3cm薄骨片水平截下，連同骨膜一并向內(nèi)側(cè)掀起，在內(nèi)板骨膜下剝離，根據(jù)植骨需要切取足量的松質(zhì)骨待用，取骨創(chuàng)面止血，沖洗刀口，逐層縫合，加壓包扎，供區(qū)不放置引流。然后將松質(zhì)骨植入中節(jié)指骨刮除病灶后的瘤腔、打壓填充，術中合并病理性骨折者，予以鉗夾復位、1.0 mm 克氏針交叉固定，然后瘤腔內(nèi)打壓植骨，術中行C 臂透視見腫瘤組織刮除徹底，植骨充分，沖洗刀口，逐層縫合包扎。兩組術后均予以送病檢并抬高患肢，減輕腫脹，每48 h 換藥一次，口服抗生素3 d，并且觀察刀口邊緣皮膚血運及腫脹情況，予以及時對癥處理。

典型病例：患者，女，37 歲。診斷為手部單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤（左手中指中節(jié)），采用同側(cè)橈骨遠端橈背側(cè)取骨+病灶刮除植骨術。

圖1 A、B.術前X 線片及體位像；C-E.術后6 周X 線片；F、G.術后1 年患指屈伸功能位像

1.4 觀察指標

1.5 統(tǒng)計學方法

將上述收集到的資料進行整理，術前對患者的一般資料（年齡、性別、術前病程）進行對比分析，確保兩組資料具有可比性。術后采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對實驗組和對照組隨訪資料進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK 檢驗；計數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，組間比較采Wilcoxon 秩和檢驗及2檢驗；檢驗水準=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間8 ～18 個月。出院標準：手術切口Ⅰ期愈合；術后患指外形無明顯畸形；術后病檢提示良性骨腫瘤。院外8 ～10 周復查X 線片提示骨折線模糊，病灶陰影消失，未見腫瘤復發(fā)，達到臨床愈合標準。實驗組與對照組比較，實驗組手術時間明顯縮短，住院費用明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 實驗組和對照組手術時間及住院費用比較

Kazwcki 手部內(nèi)生軟骨瘤術后功能評價比較，實驗組與對照組優(yōu)良率分別為70.59%與85.00%，經(jīng)檢驗，P=0.289，差異無統(tǒng)計學意義（見表3）。

表3 實驗組和對照組Kazwcki 手部內(nèi)生軟骨瘤術后功能評價比較

3 討論

內(nèi)生軟骨瘤多發(fā)于指掌骨，是手部最常見的良性骨腫瘤。30 ～40 歲為好發(fā)年齡，男女發(fā)病率基本相等，腫瘤多累及中指、無名指、小指之近節(jié)指骨，占50%～60%，很少累及拇指和末節(jié)指骨。文獻報道43%～56%的患者因輕微外傷導致病理性骨折，骨折后容易引起關節(jié)囊、韌帶、肌健與周圍組織粘連，對關節(jié)活動產(chǎn)生明顯影響；另外腫瘤增大后極易引起骨皮質(zhì)變薄、畸形、肌腱移位、肌腱力線受到影響，影響關節(jié)功能。因此，為了避免病理性骨折，發(fā)生惡變及影響關節(jié)功能，應盡早行手術刮除植骨治療[7]。文獻報道腫瘤刮除后瘤腔體積大小不一，但多數(shù)術者主張術中一期植骨修復骨缺損，因為植骨能夠早期修復骨缺損，進行功能鍛煉，使手的功能得到較好的恢復[8]，減少瘤腔滲血及刀口腫脹。

目前臨床報道骨缺損修復多采用自體骼骨及同種異體骨，較少采用骨誘導素及人工羥基磷灰石；同種異體骨植骨存在不同程度的排異反應，往往干擾移植骨愈合，可導致移植骨的過度吸收、骨不連和深部感染，而新鮮自體骨移植是公認最好的植骨材料[9-11]。自體骨來源最常見部位是髂嵴，其次是肱骨髁部、尺骨鷹嘴、脛骨前內(nèi)側(cè)和腓骨中段等部位，但需做兩處手術準備，延長了手術時間，并且易發(fā)生多種并發(fā)癥，如取髂嵴時易損傷股外側(cè)皮神經(jīng)、髖部積血、供骨區(qū)疼痛、髂嵴骨突疼痛[12]；取尺骨鷹嘴、脛骨易導致骨折；取腓骨中段易發(fā)生不同程度的踝關節(jié)不穩(wěn)，引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥。所以，傳統(tǒng)自體取骨術式存在手術時間長、花費高及術后取骨區(qū)并發(fā)癥較多等共性問題。

筆者通過對同側(cè)橈骨遠端橈背側(cè)取骨和髂骨取骨治療手部單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤的病例對比分析，得出以下結論：實驗組取骨區(qū)與供骨區(qū)在同一肢體，不需要單獨術前準備及術區(qū)消毒，節(jié)約了術前用時；術中臨近病灶部位取骨流程簡單，特別是上肢止血帶的應用使取供區(qū)術野清晰、創(chuàng)面干凈，手術入路解剖結構清楚，降低了手術難度，縮短了手術時間；對照組則需要做兩處手術準備，其繁瑣的手術流程，延長手術時間。實驗組采用彩超引導下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉同對照組氣管插管靜吸復合麻醉相比較操作簡單，麻醉輔助用品少，用藥費用低廉，以及患者術后即刻回病房，無需麻醉復蘇而產(chǎn)生額外費用，兩組術中骨折斷端均采用克氏針交叉固定，術后輔助支具外固定，以上因素降低了實驗組住院費用。表2 實驗組與對照組比較，實驗組手術時間及住院費用明顯縮短、減少；同時，實驗組患者無需術前留置導尿，既減輕了患者心理負擔，又避免因?qū)蚨鸬纳眢w不適，讓患者更易接受手術；由于橈骨遠端橈背側(cè)取骨范圍及松質(zhì)骨量有限，因此取骨范圍及瘤腔體積＞1.5 cm3的手部單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤患者，仍然建議取自體髂嵴松質(zhì)骨移植，并囑患者嚴禁患腕過早負重活動，避免術后發(fā)生醫(yī)源性骨折。

綜上所述，目前臨床關于手部單發(fā)內(nèi)生軟骨瘤刮除術中取骨方式報道較多，取自體髂嵴松質(zhì)骨是最常用的植骨方

式，但手術時間長、費用高是每一位臨床醫(yī)師面對的共性問題，我科采用的同側(cè)橈骨遠端橈背側(cè)取骨術同傳統(tǒng)的自體髂嵴取骨術相比較，手術時間短、費用低、操作簡單，是一種臨床療效確切、經(jīng)濟效益和時間效益雙優(yōu)的治療方法。