頸椎術(shù)后視力喪失扭轉(zhuǎn)臨床報(bào)道一例

朱天飛 陳曉生 張睿 李芳 顏濱*

作者單位：1 廣州醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州，510182；深圳市第二人民醫(yī)院2 脊柱外科；3 麻醉科，廣東深圳，518035

術(shù)后視力喪失（post-operative visual loss，POVL）是一種較為罕見但卻毀滅性的術(shù)后并發(fā)癥，有研究報(bào)道[1]常規(guī)外科手術(shù)術(shù)后發(fā)現(xiàn)視力喪失的發(fā)生率為0.000 8%～0.02%，在脊椎手術(shù)術(shù)后的發(fā)生率為0.09%～0.2%。術(shù)后視力喪失（POVL）[2]包括了缺血性視神經(jīng)病變（ischemic optic neuropathy，ION）、視網(wǎng)膜缺血（retinal ischemia，RI）、皮質(zhì)盲（cortical blindness，CB）和可逆性后部腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES），其中缺血性視神經(jīng)病變最常見[3]，然而針對(duì)該并發(fā)癥的具體發(fā)生機(jī)制的研究卻仍不清晰。目前公認(rèn)的高危因素[4]包括了高血壓、糖尿病、紅血球增多癥、抽煙、腎衰竭、狹角性青光眼、病態(tài)肥胖、血管動(dòng)脈粥樣硬化和膠原血管病等。同時(shí)針對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有部分研究[1]認(rèn)為是否使用頭架、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血、低血壓及貧血，可能會(huì)對(duì)術(shù)后視力改變產(chǎn)生影響。大多數(shù)的病例報(bào)道都是針對(duì)術(shù)后視力完全喪失的病人，筆者報(bào)告了1 例在俯臥位接受頸椎手術(shù)的患者術(shù)后所出現(xiàn)的短暫視力喪失（POVL），該患者視力下降在短期內(nèi)得到了改善。筆者對(duì)患者術(shù)前及術(shù)中的高危因素及術(shù)中多次血?dú)夥治鲞M(jìn)行了分析討論，該病例為短時(shí)間內(nèi)完成逆轉(zhuǎn)的病例，值得從中吸取一定的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

1 病例資料

該患者因“反復(fù)頸部不適3 年余，右上肢麻木無力1 d”入院，入院時(shí)頭暈，無間隙性跛行，無腳踩棉花感，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，無頭痛，無視物模糊，無聽力減退，無大小便障礙。雙眼視力5.0，正常瞳孔等大等圓，直徑約4 mm，雙側(cè)瞳孔等大等對(duì)光反射靈敏?；颊咦允觥案哐獕翰∈贰? 年余，最高血壓為150/95 mmHg，服用降壓藥物，既往血壓控制尚可。查體：左上肢麻木，感覺減退，以C7支配區(qū)明顯，BMI：25.5。影像報(bào)告：頸椎正側(cè)過伸過曲位（2018-03-06）示：頸椎第4-6 椎體及附件邊緣骨質(zhì)增生，各椎體及附件未見明顯骨質(zhì)破壞；頸椎MR 平掃（2018-03-06）示：椎間盤變性伴C3/4-C6/7椎間盤不同程度膨、突出，C5/6水平椎管狹窄，脊髓受壓變性。雙下肢動(dòng)靜脈B 超（2018-03-07）示：雙下肢動(dòng)脈硬化并多發(fā)小斑塊形成。檢驗(yàn)報(bào)告：甘油三脂5.06 mmol/L，總膽固醇5.43 mmol/L，肝功能、腎功能及血常規(guī)未述明確異常?；颊哂谌朐旱谌煸诓骞苋橄滦小暗谖孱i椎后路單開門椎管減壓術(shù)”。予舒芬太尼25 g、依托咪酯乳劑20 mg、羅庫(kù)溴銨50 mg常規(guī)誘導(dǎo)順利插入7.5 號(hào)加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，術(shù)中持續(xù)予右美托咪定（0.4 g/h/kg）、丙泊酚（TCI，2.5 g/mL）、瑞芬太尼（TCI，3.5 ng/mL）維持，患者取俯臥位，頭部運(yùn)用俯臥位專用啫喱頭墊固定，確認(rèn)手術(shù)體位無殊后，予常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)開始后120 min，患者急性出血2 000 mL，最低血壓為80/50 mmHg，考慮患者術(shù)中急性大量出血，立即予自體血回收，同時(shí)予間斷推注去氧腎上腺素、增加輸液量，維持血壓100/70 mmHg 上下，手術(shù)開始后150 min 開始輸注紅懸液6 U 和自體血500 mL，生命體征平穩(wěn)。手術(shù)時(shí)間維持約4 h。術(shù)中分別于手術(shù)開始、手術(shù)第120 min 和手術(shù)結(jié)束前行動(dòng)脈血?dú)夥治觯姳?。

表1 頸椎手術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血?dú)夥治?/p>

術(shù)中入量5 000 mL；出量4 850 mL（其中出血3 500 mL，尿量1350 mL）。術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者下頜2cm×3cm 淤紅，硬結(jié)伴0.5cm×0.5cm水皰破潰，少許滲液。手術(shù)結(jié)束后，患者生命體征平穩(wěn)，意識(shí)、呼吸恢復(fù)良好，予順利拔除氣管導(dǎo)管，經(jīng)PACU 觀察30 min 后安返病房，回病房后患者訴雙眼視物不清，光感較弱，查體示雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，囑患者密切觀察，請(qǐng)眼科會(huì)診等。術(shù)后6 h，患者訴左眼視物基本恢復(fù)，光感無殊，右眼仍視物模糊，光感較對(duì)側(cè)弱，顳側(cè)視野缺失。眼科查體示：雙眼結(jié)膜輕充血，角膜透明，前房深，瞳孔圓，對(duì)光反射靈敏，晶體透明，眼底視盤色淡紅，界清，視網(wǎng)膜血管走行正常，后極部未見明顯出血、滲出，視網(wǎng)膜平伏，指測(cè)眼壓Tn。考慮診斷為“缺血性視神經(jīng)病變od”。建議予前列地爾10 g 靜推，桂哌齊特320 mg+生理鹽水100 mL 靜滴，同時(shí)予臨囑口服甲鈷胺，維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。術(shù)后8 h，患者述右眼視野恢復(fù)，視物仍有模糊，較前稍有好轉(zhuǎn)，光感增強(qiáng)，但仍然較對(duì)側(cè)弱。術(shù)后第一天起，予甲鈷胺注射液500 g 靜推（qd），神經(jīng)節(jié)苷脂注射液100 mg+生理鹽水100 mL 靜滴（qd）、維生素B12注射液0.5mg+生理鹽水10mL 肌注，維生素B1片10mg+維生素C 片100mg口服，同時(shí)予血栓通注射劑150 mg+生理鹽水250 mL 靜滴，右旋糖酐40 氯化鈉注射液500mL 靜滴。對(duì)癥處理后第2 天，患者右眼視物逐漸清晰，光感逐漸加強(qiáng)，術(shù)后第5 天患者，右眼基本恢復(fù)視力，但仍較對(duì)側(cè)稍弱。準(zhǔn)予出院，囑患者繼續(xù)眼科隨訪。

2 討論與分析

術(shù)后視力喪失（POVL）是一種較為罕見但卻是毀滅性的術(shù)后并發(fā)癥，有研究指出術(shù)后視力喪失(POVL)的分型[2]包括：缺血性視神經(jīng)病變（ION）；視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（CRAO）；皮質(zhì)盲（CB）；可逆性后部腦病綜合征，其中缺血性視神經(jīng)病變（ION）最為常見，大概占到術(shù)后視力喪失80%的比例?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)雙側(cè)視物模糊，右側(cè)為著，同時(shí)結(jié)合患者術(shù)后的眼底檢查示“眼底視盤色淡紅，界清，視網(wǎng)膜血管走行正常，后極部未見明顯出血、滲出，視網(wǎng)膜平伏”基于以上表現(xiàn)，我們高度懷疑此病例為缺血性的視神經(jīng)病變（ION），但缺乏相關(guān)支持。在報(bào)道中提及的術(shù)后視力喪失(POVL)的個(gè)例報(bào)道中[5-6]，大部分患者的視力并沒有得到恢復(fù)。而在本例報(bào)道中，通過早期診斷，對(duì)癥處理后，患者的視力到了顯著的恢復(fù)。

對(duì)于術(shù)后視力喪失發(fā)生的機(jī)制，目前仍沒有明確的機(jī)制解釋。針對(duì)術(shù)后視力喪失的回顧研究[7-10]提出了部分可能導(dǎo)致術(shù)后視力喪失發(fā)生的高危因素。按照分類可以分為術(shù)前高位因素及術(shù)中高危因素。術(shù)前的高危因素包括了肥胖、高血壓、糖尿病、凝血障礙、年齡等；術(shù)中的高危因素包括了術(shù)中麻醉時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)中貧血等。術(shù)前高危因素：男性的優(yōu)勢(shì)值（OR 值）為2.5，肥胖的優(yōu)勢(shì)比（OR 值）為2.8[7]；本例患者為偏肥胖男性，BMI：25.5（超過標(biāo)準(zhǔn)的23.9）。一份針對(duì)541 485 名患者的回顧性研究[8]報(bào)道：伴有靶器官受損的糖尿病優(yōu)勢(shì)值（OR 值）為13.1，凝血障礙的優(yōu)勢(shì)值（OR 值）為4.4，神經(jīng)障礙的優(yōu)勢(shì)值（OR 值）為2.8，癱瘓的優(yōu)勢(shì)值（OR 值）為6.0，該患者未無上述高位因素。一份針對(duì)缺血性視神經(jīng)病變類型的回顧研究[9]報(bào)道：年齡45 ～64 歲的優(yōu)勢(shì)值（OR 值）為3.7，外周血管病變的優(yōu)勢(shì)值（OR 值）為6.4；該患者年齡為53 歲，且術(shù)前的血管超聲提示了雙下肢動(dòng)脈硬化并多發(fā)小斑塊形成，同時(shí)該患者甘油三脂及總膽固醇偏高，均屬于外周血管病變。該患者既往高血壓病史8 年余，最高血壓為150/95 mmHg。有研究[5]在對(duì)術(shù)后視力喪失的患者進(jìn)行顱腦MRI 的檢查中發(fā)現(xiàn)：患者的視網(wǎng)膜中動(dòng)脈出現(xiàn)栓塞。本例病例報(bào)道的患者血管一般情況較差，既往高血壓病史8 年余，最高血壓為150/95 mmHg；雙下肢動(dòng)脈發(fā)現(xiàn)多發(fā)的硬化并多發(fā)小斑塊形成，甘油三脂及總膽固醇偏高，所以也不無法除外小動(dòng)脈栓塞引起視神經(jīng)損傷可能。針對(duì)術(shù)中的高危因素的研究，有研究[9]報(bào)道：術(shù)中貧血的的優(yōu)勢(shì)值（OR 值）為5.9,術(shù)中低血壓的優(yōu)勢(shì)值（OR 值）為10.1，輸血的優(yōu)勢(shì)值（OR值）為4.3，本例患者在術(shù)中出現(xiàn)大量出血，出量約2 000 cc，同時(shí)出現(xiàn)了一過性的低血壓，血壓最低為80/50 mmHg，予自體輸血及紅懸液輸注后血壓恢復(fù)正常。有研究[10]認(rèn)為：過度的輸液量會(huì)導(dǎo)致術(shù)后視力障礙的發(fā)生，文章中提到發(fā)生術(shù)后視力障礙的患者，術(shù)中平均輸入量約9 700 cc，而普通手術(shù)的輸液量為4 600 cc。本例患者的術(shù)中輸入量為5 000 mL，術(shù)中輸液總量為5 000 mL，術(shù)中尿量1 350 mL，術(shù)中出血3 500 mL。同時(shí)該患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)約4 h，患者手術(shù)中運(yùn)用俯臥位專用啫喱頭墊固定，術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者下頜2 cm×3 cm 瘀紅，硬結(jié)伴0.5 cm×0.5 cm 水皰破潰，少許滲液，不除外局部壓迫導(dǎo)致缺血引起的視神經(jīng)病變。除了上訴的可能高危因素外，筆者對(duì)手術(shù)開始、出血后及手術(shù)結(jié)束時(shí)的血?dú)鉁y(cè)定進(jìn)行分析。筆者發(fā)現(xiàn)該患者的總血紅蛋白在大量出血后出現(xiàn)了降低，輸血后得到了上升（15.3—10.9—13.8），氧分壓在大量出血后出現(xiàn)明顯降低（373—244）；在進(jìn)行術(shù)中輸血后，注意到pH 的不斷降低（7.378—7.26），二氧化碳分壓不斷升高（36.8—54.8），有理由懷疑可能是因?yàn)榧毙猿鲅A段的血紅蛋白下降，導(dǎo)致血管及組織的含氧量下降，同時(shí)pH 不斷降低；在缺氧和H+的作用下，微血管的進(jìn)一步攣縮導(dǎo)致，視神經(jīng)缺血進(jìn)一步加重，可能伴有小動(dòng)脈的攣縮。

在治療方面，一份個(gè)案報(bào)道[5]中對(duì)患者進(jìn)行靜脈注射1 g 甲潑尼龍治療3 d，隨后改用口服潑尼松龍（60 mg），給藥3 d，然后逐漸到30 mg，給藥3 d。該患者接受了20 d 的治療后癥狀明顯緩解，4 個(gè)月后視力明確恢復(fù)。由于本次的病例考慮為眼部供血不足引起的缺血性視神經(jīng)病變。筆者予對(duì)癥甲鈷胺注射液500 g 靜推（qd），神經(jīng)節(jié)苷脂注射液100 mg+生理鹽水100 mL 靜滴（qd）、維生素B12注射液0.5 mg+生理鹽水10 mL 肌注，維生素B1片10 mg+維生素C 片100 mg 口服，同時(shí)予血栓通注射劑150 mg+生理鹽水250 mL 靜滴，右旋糖酐40 氯化鈉注射液500 mL 靜滴，此治療一直維持到患者出院?；颊咝g(shù)后8 h 開始逐漸恢復(fù)視力，光感逐漸增強(qiáng)，到術(shù)后第3 天左眼基本恢復(fù)正常，右眼光感基本恢復(fù)，視物仍模糊；術(shù)后第5 天患者，右眼基本恢復(fù)視力。

3 總結(jié)

盡管許多病例報(bào)道了術(shù)后視力喪失，但是發(fā)生的機(jī)制仍未明確，且其中大部分的患者最后未能恢復(fù)正常視力，本例患者由于早期的及時(shí)診斷，患者取得較好的預(yù)后。本例患者暴露的危險(xiǎn)因素包括了高血壓、高血脂、術(shù)中出血量大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中低血壓、術(shù)中壓迫等。同時(shí)結(jié)合術(shù)中動(dòng)脈血?dú)夥治龅慕Y(jié)果，有理由懷疑術(shù)中微循環(huán)異常可能導(dǎo)致了局部血管缺血引起的視神經(jīng)病變。在診療方面，早期明確視力障礙的診斷，通過眼底檢查明確分型，通過有效的干預(yù)以期取得較好的預(yù)后。這個(gè)病例報(bào)道也同時(shí)提醒了各位臨床醫(yī)師在對(duì)待類似病人的處理應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，包括術(shù)前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)中控制出血、控制血壓、早期診療及治療方案選擇等，從而降低俯臥位脊柱手術(shù)的術(shù)后視力喪失發(fā)生幾率。