膝后內側切口錨釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

周振宇# 李西凡# 夏慶泉 容可 吳旭華 鄭龍坡*

交通事故的頻繁發(fā)生以及運動損傷的逐年增多，高能量損傷所致的膝關節(jié)后交叉韌帶(PCL)脛骨止點撕脫骨折的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1-2]。PCL 脛骨止點粉碎性骨折是PCL 損傷的特殊類型之一，部分骨塊撕脫后容易移位。吳義剛等[3]研究發(fā)現(xiàn)，8.32%的患者為遠端止點撕脫骨折，楊業(yè)靜等[4]報道患者發(fā)病年齡集中在35 ～40 歲。后交叉韌帶是膝關節(jié)主要的穩(wěn)定結構，承載85%～100%的后移力量，一旦斷裂將直接導致膝關節(jié)后直向不穩(wěn)，進一步導致半月板損傷、軟骨損傷、骨性關節(jié)炎甚至畸形[1,5-7]。對于移位的PCL 脛骨止點撕脫骨折，目前多數(shù)學者認為需手術復位固定治療，恢復韌帶張力，以期較好地恢復PCL 的功能。從而完成骨折復位，韌帶解剖及等長重建，促進良好的腱骨愈合，恢復膝關節(jié)穩(wěn)定性[8-11]。本文回顧了膝后內側切口錨釘治療PCL脛骨止點撕脫骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例總數(shù)為52 例，其中，男37 例，女15 例，年齡為25 ～58 歲。病因為車禍傷和工傷患者33 例，運動損傷患者19 例（見表1）。多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為受損膝關節(jié)的局部疼痛、腫脹；并伴有受損膝關節(jié)的屈曲和伸直活動受限。查體示：患者膝關節(jié)活動度為(79.2±11.3)°，Lachman 試驗和后抽屜試驗均為陽性。所有患者術前檢查均常規(guī)進行X 線片和三維CT 檢查判斷PCL 脛骨止點撕脫骨折的骨折情況，行膝關節(jié)MRI 檢查明確有無伴發(fā)韌帶及半月板損傷。

表1 患者基本信息

1.2 手術方法

采用硬膜外麻醉，患者取俯臥位，將踝關節(jié)墊高，使其屈膝20°～30°。膝關節(jié)后內側作一弧形切口，沿腓腸肌內側頭緣向下延伸6 cm 左右，于腓腸肌內側頭與半膜肌間隙鈍性分離，使用拉鉤沿腓腸肌內側頭內側緣將其與外側深面的腘動靜脈、脛神經等一起向外側牽拉，顯露后關節(jié)囊，切開關節(jié)囊，顯露PCL 脛骨止點撕脫骨折。清理骨折端嵌夾的軟組織，屈膝復位骨折，用1 ～2 枚1.2 mm 克氏針臨時固定骨折，C 臂透視滿意后，如骨塊小則沿脛骨平臺關節(jié)面前下45°方向擰入1 枚帶線錨釘，錨釘植入于骨折下方，使用錨釘尾部的縫線于骨折外PCL 編織縫合，固定骨塊“重建”韌帶止點。如骨塊大，可先用空心釘加墊圈固定骨片，再用錨釘固定。沖洗切口后修補關節(jié)囊，留置引流，逐層縫合。

1.3 術后康復

術后膝關節(jié)屈曲30°支具固定2 周，期間進行疼痛忍受范圍內的股四頭肌，腘繩肌等長收縮，直腿抬高訓練，足背伸－跖屈活動等肌肉練習；2 周后去除支具開始屈膝功能鍛煉，8 周后支具保護下部分負重鍛煉，并復查X 線片，根據(jù)骨折愈合情況可去除支具行適應性負重鍛煉。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有患者術前、術后均進行膝關節(jié)活動度檢查和Lysholm評分。Lysholm 評分95 ～100 分為優(yōu)秀，85 ～94 分為良好，65 ～84 分為尚可，＜65 分為差。術前和術后的所有記錄數(shù)據(jù)均利用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用均數(shù)±標準差表示。兩樣本均數(shù)之間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪（9 ～14 個月，平均11.4 個月），所有骨折均為一期愈合，時間為8 ～14 周。術后9 個月隨訪：所有患者膝關節(jié)穩(wěn)定性和活動功能良好，Lachman 試驗、后抽屜試驗均由術前陽性轉為術后9 個月隨訪陰性。根據(jù)Lysholm 評分標準[12-13]評定術前/術后膝關節(jié)功能：測量膝關節(jié)屈曲和伸直的活動范圍，評分膝關節(jié)Lysholm 功能。術前Lysholm 評分尚可12 例，差40 例，Lysholm 評分為(59.4±6.0)分；術后9 個月的Lysholm 評分優(yōu)秀32 例，良好19 例，尚可1 例，Lysholm 評分為(93.4±3.0)分。術前與術后9 個月的Lysholm 評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。術前與術后9 個月的關節(jié)活動度分別為：(79.2±11.3)°和(137.3±5.9)°，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。典型病例見圖1。

表2 患者術前和術后9 個月的膝關節(jié)活動度和Lysholm評分

圖1 左側膝關節(jié)PCL 脛骨止點撕脫骨折典型病例。A.術前X 線側位片，可見后髁間隆突骨折移位；B.術前X 線正位片；C.術前CT重建后矢狀位片，可見后髁間隆突骨折移位；D.術后X 線正位片；E.術后X 線側位片，可見骨折已經復位，復位良好

3 討論

3.1 PCL 的作用

膝關節(jié)后交叉韌帶起于股骨內側髁的髁間窩面，止于脛骨平臺后緣的髁間凹陷處，是膝關節(jié)內最堅強的韌帶結構，其強度是前交叉韌帶的兩倍。PCL 因其強度較大，所以體部撕裂發(fā)生較少，而常在暴力作用下出現(xiàn)其止點處撕脫骨折。因此，膝關節(jié)PCL 損傷中，脛骨止點的撕脫骨折較為常見[14-17]。過去對PCL 損傷的重要性認識不夠，認為損傷后癥狀少，加之其解剖位置較深，手術復雜，故常采用保守治療。目前，PCL 下止點撕脫骨折均主張早期手術治療以恢復關節(jié)穩(wěn)定性及PCL 強度，避免導致韌帶松弛從而造成關節(jié)不穩(wěn)，最終繼發(fā)關節(jié)退變?，F(xiàn)在多數(shù)觀點認為PCL 脛骨止點骨折移位＜3 mm 可采取保守治療，骨折移位＞3 mm或止點骨折塊有翻轉為手術適應證[16,18-19]。

3.2 手術入路

目前手術治療PCL 脛骨止點撕脫骨折的術式有很多，且各術式有各自的優(yōu)點及限制性。開放性手術，后路創(chuàng)傷較大，易出現(xiàn)手術并發(fā)癥和膝關節(jié)粘連等。關節(jié)鏡下修復的微創(chuàng)手術具有切口小和患者術后恢復快的優(yōu)點，即使對于粉碎或較小骨塊，也能很好固定。但關節(jié)鏡手術器械昂貴且對術者的操作技術要求較高。而且，關節(jié)鏡下對于較小的撕脫骨折塊或粉碎性骨折的復位固定效果不佳。PCL 脛骨止點撕脫骨折如果無法達到解剖復位，就會影響骨折愈合效果、膝關節(jié)的穩(wěn)定性和功能。膝關節(jié)后正中切口手術入路需要從腓腸肌內側頭與血管神經鞘之間緊貼血管神經鞘逐層分離顯露[20-21]。該手術入路極易損傷血管和神經，因此近年已逐漸被淘汰。本研究中患者均采用膝關節(jié)后內側切口入路手術，沿腓腸肌內側頭內側與半膜肌間隙入路，將腓腸肌內側頭連血管神經束牽拉至外側，即可顯露PCL 脛骨止點附著點。T 形切口切開關節(jié)囊暴露骨折端。Khatri 等[22]采用Burksand Schaffer 入路對27例PCL 脛骨止點撕脫骨折進行例切開復位內固定，術后Lysholm 評分為(90.85±5.58)分。Hooper 等[16]薈萃分析例包括637 名患者的28 項研究，并進行了系統(tǒng)性綜述。結果顯示：關節(jié)鏡下治療的患者的術后Lysholm 評分平均為95 分，采用切開復位內固定手術患者的術后Lysholm評分平均為92.8 分，兩種方式的術后Lysholm 評分無明顯差異。

國內多項16 ～18 例患者的小樣本研究表明采用膝后內側切口錨釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，術后末次隨訪的膝關節(jié)活動度為135°，膝關節(jié)Lysholm 功能評分為93.1 ～94.2分[3-4]。本研究納入52 例患者，術后末次隨訪的膝關節(jié)活動度為(137.3±5.9)°，Lysholm 評分為(93.4±3.0)分。研究結果與上述研究相仿，再次證明采用膝后內側切口錨釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的有效性。膝關節(jié)后內側切口入路可避免過度牽拉血管神經鞘，操作方法簡單，徹底暴露骨折端，直視下直接復位骨折斷端。因此手術視野開闊、術中出血少、安全性高。PCL 脛骨止點撕脫骨折常伴有膝關節(jié)其他部位損傷骨折，因此針對每一位患者需要明確分析傷情（受傷到手術時間、是否合并其他部位骨折、是否合并半月板或韌帶損傷等），選擇合適的手術方案。

3.3 內固定選擇

目前適用于PCL 脛骨止點撕脫骨折的內固定裝置的選擇較多。傳統(tǒng)的克氏針因為固定不穩(wěn)定及退針等缺點已基本放棄使用。利用鋼纜/鋼絲固定撕脫骨折塊需要人工建立合適的骨隧道，因此延長了手術時間、增加了手術操作難度，也可能導致復位不佳[23-25]。Joshi 等[1]采用空心加壓螺釘固定PCL 脛骨止點撕脫骨折，術后隨訪Lysholm 評分平均值為(97±7.6)分?？招穆葆敼潭ɡ慰?，但是力量控制要求高，若螺釘加壓力量過大可引起撕脫骨塊切割碎裂。帶墊片空心釘僅適用于固定較大撕脫骨折塊，常因為壓碎/鉆碎小撕脫骨折塊或者粉碎性骨折塊導致內固定失敗。本研究中所有病例均選用帶線錨釘作為內固定物，優(yōu)勢如下：錨釘采用鈦合金材質，因此錨釘具有良好的組織相容性，術后無須二次手術取出內固定，免除二期手術的再次損傷[26-28]；帶線錨釘所帶縫線抗拉力很強，可以牢靠固定撕脫骨折塊；錨釘置于撕脫骨折塊下方，有效避免術中內固定骨折塊時發(fā)生骨折塊破碎的風險；帶線錨釘自帶的縫線可以牢固編織縫合PCL 止點端撕脫骨折塊，因此可以最大限度復位并固定撕脫骨折塊，達到PCL 止點重建效果。如撕脫骨折塊較大，可先使用空心釘加墊圈固定骨折片，再行帶線錨釘固定。如撕脫骨折塊較小，難以依靠撕脫骨折片有效牽拉PCL 時，可將帶線錨釘安置于脛骨骨折下方，采用錨釘線編織縫合PCL，縫合數(shù)針后再行復位撕脫骨折塊。靠近帶線錨釘?shù)墓钦蹓K可利用錨釘線尾的張力牢靠固定。如需，可用兩枚錨釘有效固定附帶PCL 的小骨折塊。錨釘方向應盡可能與骨床矢狀面成45°角，從而可提供較大的力量抵抗錨釘拔出。

綜上所述，膝后內側切口聯(lián)合帶線錨釘固定PCL 脛骨止點撕脫骨折塊對局部組織創(chuàng)傷小、手術時間短、安全性高、撕脫骨折塊固定穩(wěn)定、關節(jié)穩(wěn)定，可早期進行術后功能鍛煉達到良好功能恢復。