肩關(guān)節(jié)“鎖定”后脫位合并反Hill-Sachs 損傷的診治分析

石華峰 王慶偉 王華松 黃繼鋒 豐瑞兵 曾晶山 李孝新

Hill-Sachs 損傷是指在肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)，肱骨頭后外側(cè)與關(guān)節(jié)盂前緣撞擊產(chǎn)生的肱骨頭后上方壓縮性骨折[1]。而反Hill-Sachs 損傷是肩關(guān)節(jié)后脫位時(shí)，肱骨頭前方與關(guān)節(jié)盂后方撞擊產(chǎn)生的肱骨頭前方壓縮性骨折。因肱骨近端骨折后脫位型即肩關(guān)節(jié)后脫位在臨床中極為罕見(jiàn)，只占肩關(guān)節(jié)脫位的2%～5%，易漏診、誤診，其在診斷和治療上均非常具有挑戰(zhàn)性。后脫位的肱骨頭與關(guān)節(jié)盂后緣形成“嚙合”的“鎖定”狀態(tài)造成難以復(fù)位，以至于肩關(guān)節(jié)“鎖定”后脫位合并反Hill-Sachs 損傷的診治是肩關(guān)節(jié)外科的一大難題?；仡櫺苑治?010 年1 月至2017 年1 月我科診斷和治療的14 例肩關(guān)節(jié)“鎖定”后脫位合并反Hill-Sachs 損傷患者資料，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共14 例，其中男9 例，女5 例；左側(cè)6 例，右側(cè)8 例；年齡22 ～53 歲，平均40.7 歲。創(chuàng)傷原因：摔傷4 例，道路交通傷6 例，電擊傷3 例，癲癇1 例；14 例均為肩峰下型，根據(jù)Robinson 分型，簡(jiǎn)單脫位型8 例，骨折-脫位型6 例；急性損傷（＜6 周）11 例，慢性損傷（＞6周）3 例；均合并反Hill-Sachs 損傷，其中10 例肱骨頭前緣缺損小于25%，3 例缺損約30%，1 例缺損約40%?；颊呤軅两邮苁中g(shù)治療時(shí)間為3 ～54 d，平均9 d；住院時(shí)間5～17 d，平均8 d。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位合并反Hill-Sachs 損傷診斷明確；受傷前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肩關(guān)節(jié)開(kāi)放性骨折者；合并臂叢等神經(jīng)損傷者；合并肩關(guān)節(jié)周圍其他損傷影響術(shù)后功能鍛煉者；不配合隨訪者。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，取沙灘椅體位，常規(guī)消毒鋪巾后，取常規(guī)胸大肌三角肌間隙入路，于肌間溝鈍性分離顯露頭靜脈并向外側(cè)牽開(kāi)保護(hù)，向內(nèi)牽開(kāi)喙肱肌及聯(lián)合腱，“L”形切開(kāi)肩胛下肌，打開(kāi)“黃金通道”，向兩側(cè)牽開(kāi)后暴露肩關(guān)節(jié)前方，探查關(guān)節(jié)內(nèi)骨折脫位及后關(guān)節(jié)囊肩袖損傷情況，直視下用骨膜剝離子解鎖“嚙合”的鎖定狀態(tài)。8 例簡(jiǎn)單脫位型患者，先復(fù)位后脫位的肱骨頭，再?gòu)?fù)位小結(jié)節(jié)或肱骨頭骨折碎塊后行克氏針臨時(shí)固定，透視下確認(rèn)脫位及骨折復(fù)位良好后予以合適長(zhǎng)度無(wú)頭空心螺釘固定；6 例骨折-脫位型患者，先復(fù)位后脫位的肱骨頭，再?gòu)?fù)位肱骨近端后行克氏針臨時(shí)固定，再?gòu)?fù)位固定小結(jié)節(jié)或肱骨頭骨折碎塊，透視下確認(rèn)脫位及骨折復(fù)位良好后予以螺釘內(nèi)固定或肱骨近端解剖鎖定鋼板（天津正天，解剖鎖定板）內(nèi)固定。透視確定復(fù)位固定滿意后，修復(fù)關(guān)節(jié)囊及肩胛下肌，內(nèi)、外旋轉(zhuǎn)活動(dòng)檢查肩關(guān)節(jié)確定穩(wěn)定后，沖洗關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肩外展、外旋30°支具外展架固定，根據(jù)全身狀況及手術(shù)情況指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)鍛煉。常規(guī)于術(shù)后2 d 拔除引流管后即開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，3 周后可逐步行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉，逐步恢復(fù)患肩的活動(dòng)與功能，術(shù)后定期復(fù)查X 線了解骨折愈合情況，并根據(jù)骨折愈合情況及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍指導(dǎo)其功能鍛煉。

2 結(jié)果

14 例患者均獲得隨訪，時(shí)間12 ～54 個(gè)月，平均18.3個(gè)月。末次復(fù)查，所有的患者切口均一期愈合，X 線片顯示骨折對(duì)位對(duì)線滿意，所有患者均愈合，無(wú)感染、骨不連或內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。1 例患者術(shù)后復(fù)查X 線片示肱骨骨折對(duì)位良好，肱骨頭向后半脫位，末次隨訪時(shí)患肩活動(dòng)度：前屈上舉約80°，外旋約30°；其他13 例患者術(shù)后復(fù)查X 線片示骨折對(duì)位良好，盂肱關(guān)節(jié)匹配良好，均未有復(fù)發(fā)脫位、肱骨頭壞死等并發(fā)癥發(fā)生，肩關(guān)節(jié)前屈活動(dòng)范圍90°～165°，平均142°；后伸活動(dòng)范圍15°～40°，平均35°；外展活動(dòng)范圍80°～165°，平均143°；依據(jù)末次隨訪時(shí)患肩疼痛程度、日常生活影響、主動(dòng)活動(dòng)范圍及肌力情況參照Constants 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)5 例，良7 例，中2 例，優(yōu)良率85.71%。

典型病例：患者，男，48 歲。不慎被電擊后摔倒致右肩部腫疼伴活動(dòng)受限4 h 入院，診斷為右肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位合并反Hill-Sachs 損傷，于傷后3 d 行手術(shù)治療（見(jiàn)圖1）。

圖1 A-F.術(shù)前肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片、CT 平掃及CT 三維重建示肱骨頭位于肩胛盂后方并肱骨頭骨折；G-L.術(shù)后肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片、CT 平掃及CT 三維重建示盂肱關(guān)節(jié)匹配、肱骨頭關(guān)節(jié)面及骨折復(fù)位良好，固定可靠；M、N.“L”形切開(kāi)肩胛下肌打開(kāi)“黃金通道”示意圖及術(shù)中大體照；O.用骨膜剝離子解鎖“嚙合”的鎖扣示意圖

3 討論

3.1 損傷機(jī)制及診治現(xiàn)狀

由于肩關(guān)節(jié)后脫位發(fā)生率低，體征不典型及常規(guī)肩關(guān)節(jié)正位X 線片無(wú)特殊表現(xiàn)，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位的誤診率可高達(dá)60%～79%[2]，素有“診斷陷阱”之稱。肩關(guān)節(jié)后脫位患者臨床上常屈肘90°前臂中立位來(lái)診，其體征為上臂常處于內(nèi)旋、外展、前屈位，喙突處異常突起、肩前平坦，肩峰后下方隆起，方肩畸形、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)彈性固定和肩關(guān)節(jié)彈性絞鎖現(xiàn)象不像前脫位明顯，且肩關(guān)節(jié)Dugas 征常為陰性[3]。僅有健側(cè)手握患肢牽向胸前，使患肩向健側(cè)傾斜這些不太典型的體征，以至于臨床上很難通過(guò)查體來(lái)進(jìn)行確診。肩部損傷的患者急診時(shí)僅常規(guī)行肩關(guān)節(jié)前后位或穿胸位X 線，正位片肱骨頭與肩盂的對(duì)位關(guān)系尚好，關(guān)節(jié)間隙存在，外加合并肱骨近端骨折或肱骨頭骨折時(shí)骨折線的干擾，首診時(shí)極易掉入“診斷陷阱”。創(chuàng)傷、癲癇發(fā)作和電擊傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位的常見(jiàn)因素，反Hill-Sachs 損傷、肱骨近端骨折、后側(cè)關(guān)節(jié)盂邊緣骨折、小結(jié)節(jié)骨折、肩袖損傷等常伴隨肩關(guān)節(jié)后脫位出現(xiàn)，Saupe[4]指出，約有86%的肩關(guān)節(jié)后脫位患者伴有反Hill-Sachs 損傷。由于有反Hill-Sachs 損傷的存在，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的后方不穩(wěn)定，可反復(fù)出現(xiàn)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)后脫位，繼而加大肱骨頭和關(guān)節(jié)盂的損傷，使骨缺損加重，形成惡性循環(huán)[5]。因此，肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位合并反Hill-Sachs 損傷患者常需手術(shù)治療。

3.2 本手術(shù)方式的優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)證

新鮮肩關(guān)節(jié)脫位的治療原則應(yīng)當(dāng)盡早閉合復(fù)位，再處理骨折及合并損傷[6]。而肩關(guān)節(jié)“鎖定”后脫位治療方案的選擇主要取決于患者肱骨頭關(guān)節(jié)面的缺損情況，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的程度。其治療方案主要包括：閉合復(fù)位、肩胛下肌止點(diǎn)內(nèi)移填充缺損的McLaughlin 術(shù)、小結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移填充缺損的改良McLaughlin 術(shù)，以及對(duì)肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損＞45%的半肩或反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[7]。對(duì)于肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損＜20%的急性肩關(guān)節(jié)后脫位患者，Robinson[8]認(rèn)為可通過(guò)閉合復(fù)位，但筆者認(rèn)為對(duì)于肩關(guān)節(jié)的鎖定后脫位閉合復(fù)位造成二次損傷的風(fēng)險(xiǎn)較大，行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位較閉合復(fù)位優(yōu)勢(shì)更為明顯。改良McLaughlin 術(shù)適用于肱骨頭關(guān)節(jié)面缺損較大，在20%～45%之間，是將肩胛下肌連同小結(jié)節(jié)一起截骨后，用螺釘固定在骨缺損處進(jìn)行轉(zhuǎn)位重建，是目前公認(rèn)較為推薦的治療方案[9]。王毅等[10]采用改良McLaughlin 術(shù)治療6 例肩關(guān)節(jié)后脫位合并反Hill-Sachs 損傷患者，效果良好；劉心等[11]用改良McLaughlin手術(shù)治療18 例肩關(guān)節(jié)鎖定后脫位合并肱骨小結(jié)節(jié)骨折患者，發(fā)現(xiàn)患者受傷至手術(shù)時(shí)間對(duì)術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分有顯著影響。

對(duì)于肩關(guān)節(jié)“鎖定”后脫位合并反Hill-Sachs 損傷或由于漏診所致的陳舊性肩關(guān)節(jié)后脫位患者，多需手術(shù)切開(kāi)復(fù)位，必要需時(shí)行植骨內(nèi)固定治療[12]。因?yàn)橄鄬?duì)較硬的關(guān)節(jié)盂后緣撞擊硬度相對(duì)較低的肱骨頭，導(dǎo)致肱骨頭凹陷性骨折，并與關(guān)節(jié)盂形成卡壓及肱骨近端骨折后脫位和骨折的相互影響失去了完整可操作的肱骨頭的杠桿作用，常導(dǎo)致閉合手法復(fù)位失敗[13-14]，并且動(dòng)作一定要輕柔，不可強(qiáng)行復(fù)位，否則只會(huì)加重?fù)p傷，甚至解剖頸骨折。在手術(shù)治療中，改良McLaughtin 手術(shù)是目前最為常用的開(kāi)放手術(shù)方式[11]。但因需小結(jié)節(jié)截骨，破壞結(jié)節(jié)間溝，造成后期肱二頭肌腱不穩(wěn)定，引起肩關(guān)節(jié)后期疼痛[15]。本組14 例患者均采用胸大肌三角肌間隙手術(shù)入路顯露肱骨近端，“L”形切開(kāi)肩胛下肌打開(kāi)“黃金通道”，直視下用骨膜剝離子以肩胛盂后緣為中心形成肱骨頭向前上方旋轉(zhuǎn)復(fù)位的杠桿支點(diǎn)，解鎖“嚙合”的鎖扣，輕柔撬撥肱骨頭使之復(fù)位。本方法不僅視野清晰、用力巧、副損傷小，而且可以直視觀察阻擋復(fù)位的因素，適用于大多數(shù)肩關(guān)節(jié)“鎖定”后脫位合并反Hill-Sachs 損傷患者，如陳舊損傷關(guān)節(jié)盂周圍軟組織粘連，或關(guān)節(jié)盂處有破損關(guān)節(jié)囊填充，可予以適當(dāng)松解。在糾正脫位后，需評(píng)估關(guān)節(jié)盂損傷、肱骨頭缺損、后關(guān)節(jié)囊及肩袖損傷情況，若因后關(guān)節(jié)囊破損較大或后盂唇缺損等復(fù)位后肩關(guān)節(jié)后方仍不穩(wěn)定，需輔助后方入路再行后方固定修復(fù)。本組患者中11 例為急性損傷，復(fù)位骨塊后發(fā)現(xiàn)肱骨頭缺損處基本可以恢復(fù)，無(wú)需額外植骨，印證了需早期治療的必要性。

3.3 診治體會(huì)及并發(fā)癥的預(yù)防

對(duì)于骨折的處理，在保證盂肱關(guān)節(jié)匹配的情況下盡量復(fù)位關(guān)節(jié)面骨科，并牢靠固定。因此對(duì)于合并肱骨近端骨折的6 例患者采用了肱骨近端加壓鎖定板及螺釘聯(lián)合固定。復(fù)位順序：盂肱關(guān)節(jié)、肱骨干、肱骨頭骨塊、小結(jié)節(jié)骨塊；固定順序：解剖頸、肱骨頭折塊、小結(jié)節(jié)骨塊。對(duì)于合并小結(jié)節(jié)骨折的患者，通過(guò)空心螺釘即可滿足固定強(qiáng)度。因肩胛下肌是對(duì)抗肱骨頭向后側(cè)移位的主要肌肉，當(dāng)其損傷時(shí)，會(huì)破壞了盂肱關(guān)節(jié)周圍的力偶平衡[16]，術(shù)畢檢查修補(bǔ)后關(guān)節(jié)囊后再縫合肩胛下肌，一定程度上使肩胛下肌短縮，加強(qiáng)了對(duì)抗肱骨頭的向后移位，可以減少再次脫位的發(fā)生。經(jīng)過(guò)隨訪，本組中13 例患者獲得了滿意的療效，而其中1 例患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)肱骨頭向后半脫位，為傷后54 d 行手術(shù)治療的患者，可能是由于該患者創(chuàng)傷較重，肱骨頭缺損約達(dá)40%，合并了肱骨近端骨折，后方關(guān)節(jié)囊、后盂唇及肩周軟組織損傷較重為陳舊性損傷難以平衡，術(shù)中經(jīng)驗(yàn)不足，致使術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，有待后期進(jìn)一步探索。

對(duì)可疑肩關(guān)節(jié)后脫位患者應(yīng)高度警惕，一旦確診肩關(guān)節(jié)“鎖定”后脫位合并反Hill-Sachs 損傷的患者，應(yīng)及早行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療，“早診斷，早治療”是肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。通過(guò)“L”形切開(kāi)肩胛下肌打開(kāi)“黃金通道”的手術(shù)方式，可充分顯露后直視下解鎖“嚙合”的鎖定狀態(tài)復(fù)位后進(jìn)行螺釘或鋼板內(nèi)固定，是一種有效的治療方法。但本研究存在病例數(shù)偏少、隨訪時(shí)間較短、缺乏對(duì)照等不足，所以最終的結(jié)論也存在一定的局限性，有待后期進(jìn)一步更大量的病例臨床研究。