新型臨時(shí)血管轉(zhuǎn)流裝置在犬股動(dòng)脈損傷再通的應(yīng)用*

馮凡哲 徐永清* 何曉清 張旭林 李亮 劉帥

四肢血管損傷通常發(fā)生于高能量創(chuàng)傷后，在戰(zhàn)創(chuàng)傷中的發(fā)生率平均為13%[1]，而平時(shí)則常見于車禍傷及職業(yè)損傷。Fisher[2]指出，單純使用血管結(jié)扎術(shù)，四肢主干血管損傷患者截肢率高達(dá)72.5%。大血管損傷的修復(fù)越早越好，而損傷時(shí)間越長，損傷肢體缺血及壞死發(fā)生率就越高，血管損傷至血流重建的安全期不得超過6 ～8h，肌肉缺血4 ～6h 將發(fā)生功能障礙，肢體缺血超過8 ～12 h 將發(fā)生不可逆性損害，大幅增加截肢率[3-4]。因此，四肢血管損傷救治的要點(diǎn)在于迅速止血并恢復(fù)受傷肢體血流灌注，而這其中的關(guān)鍵技術(shù)在于進(jìn)行臨時(shí)血管轉(zhuǎn)流，目前國內(nèi)進(jìn)行血管轉(zhuǎn)流多使用輸液管等臨時(shí)剪切而成，暫無專用血管臨時(shí)轉(zhuǎn)流裝置的使用報(bào)道。

本研究旨在嘗試設(shè)計(jì)一種全新的專用型血管臨時(shí)轉(zhuǎn)流裝置，建立犬股動(dòng)脈缺損模型，并探索該型裝置的動(dòng)物模型使用可行性。

1 材料與方法

1.1 主要手術(shù)器械與液體

下肢手術(shù)器械（山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司，中國）；血管臨時(shí)轉(zhuǎn)流裝置（課題組自行設(shè)計(jì)并委托加工）；戊巴比妥鈉鹽（默克化工技術(shù)（上海）有限公司，中國）；生理鹽水（昆明南天化工藥業(yè)有限公司，中國）；肝素鈉（昆明南天化工藥業(yè)有限公司，中國）等。

1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

健康成年比格犬12 只，雌雄不限，體重（20±2）kg，由成都市達(dá)碩生物科技有限公司提供，許可證號(hào)：SCXK（川）2013-24。采用標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室犬類動(dòng)物飼料喂養(yǎng)，室溫20℃～25℃，相對(duì)濕度50%～70%，常規(guī)飲水及照明。實(shí)驗(yàn)環(huán)境符合國際動(dòng)物保護(hù)協(xié)會(huì)規(guī)定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到比格犬生活的必須條件。實(shí)驗(yàn)過程中始終嚴(yán)格遵守人道主義規(guī)范要求，對(duì)動(dòng)物的相關(guān)處置符合人道主義要求，并符合本院動(dòng)物倫理委員會(huì)的相關(guān)規(guī)定。

2 實(shí)驗(yàn)分組及方法

2.1 實(shí)驗(yàn)分組

采用隨機(jī)數(shù)表法，將比格犬分為A 組、B 組、C 組，每組各4 只。植入血管臨時(shí)轉(zhuǎn)流裝置后A 組4h 處死，B 組6 h處死，C 組8 h 處死。

2.2 手術(shù)方法

2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前犬禁食24 h，禁水6 h，術(shù)部備皮，使用3%戊巴比妥鈉溶液1 mL/kg 靜脈注射麻醉，待麻醉平穩(wěn)后，將犬仰臥固定于犬科手術(shù)臺(tái)上，使后肢伸直，暴露腹股溝三角，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒并鋪單。血管臨時(shí)轉(zhuǎn)流裝置血液通管中預(yù)先充滿50 U/mL 肝素鈉鹽水并待用。術(shù)前抽取靜脈血，做血常規(guī)、凝血檢查。

2.2.2 手術(shù)方法

手觸及腹股溝三角股動(dòng)脈波動(dòng)最明顯處，并作一長約10 cm 切口，鈍性分離皮下組織，暴露股靜脈、股動(dòng)脈，游離約8 cm 股動(dòng)脈，結(jié)扎各小分支，使用動(dòng)脈夾夾閉動(dòng)脈兩側(cè)后，切除中央約3 cm 股動(dòng)脈，將血管臨時(shí)轉(zhuǎn)流裝置一端緩慢插入股動(dòng)脈近心端斷端約2 cm；此時(shí)，稍稍松弛近心端動(dòng)脈夾，可見血液自血管臨時(shí)轉(zhuǎn)流裝置另一端流出，迅速再次夾閉動(dòng)脈夾；同樣方法將血管臨時(shí)轉(zhuǎn)流裝置另一端緩慢插入股動(dòng)脈遠(yuǎn)心端斷端約2 cm。使用注射器分別向兩個(gè)球囊口注入8 mL 生理鹽水使球囊膨脹固定血管壁（見圖1）?？p線逐層關(guān)閉切口及皮膚，注意將血管臨時(shí)轉(zhuǎn)流裝置中央部分外露以便觀察，無菌敷料包扎。

圖1 血管臨時(shí)轉(zhuǎn)流裝置植入術(shù)中

2.3 術(shù)后處理

術(shù)后約4 h 后再次使用3%戊巴比妥鈉溶液1 mL/kg 靜脈注射，以保持持續(xù)麻醉狀態(tài)；術(shù)區(qū)使用支架烤燈20 cm 進(jìn)行照射保溫（見圖2）。

2.3.1 大體觀察

術(shù)后觀察遠(yuǎn)端血管搏動(dòng)情況，觀察受區(qū)血管與血管臨時(shí)轉(zhuǎn)流裝置滲漏、栓塞情況，并記錄栓塞數(shù)量。

2.3.2 血常規(guī)、凝血指標(biāo)檢查術(shù)后每2 h 分別抽取靜脈血，并做血常規(guī)、凝血檢查，記錄檢查結(jié)果。

⑥績效考核缺乏溝通反饋。考核方案最后由管理層裁決，由于忽視培訓(xùn)與溝通，許多員工表示不清楚績效考核的具體流程。公司的績效考核體系往往不做調(diào)整，因此不能很好的認(rèn)清公司目前的績效狀況和員工實(shí)際績效水平。

2.3.3 組織學(xué)檢查

各組于預(yù)定時(shí)間點(diǎn)使用過量麻醉法處死后，將血管轉(zhuǎn)流裝置植入處近遠(yuǎn)端動(dòng)脈血管分別切取約3 cm，標(biāo)本石蠟包埋，取連續(xù)完整5 m 切片，進(jìn)行HE 染色，然后在光鏡下觀察血管內(nèi)膜損傷情況。

2.3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組建計(jì)量資料使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)比格犬12 只，栓塞情況如下：270min1 只，360min 1 只。血常規(guī)、凝血指標(biāo)結(jié)果，見表1。圖3 為術(shù)區(qū)股動(dòng)脈切片HE 染色結(jié)果，a 為術(shù)前正常狀態(tài)下動(dòng)脈，b、c、d 均為術(shù)后轉(zhuǎn)流裝置植入端動(dòng)脈，其中b 為植入術(shù)后4 h，c 為植入術(shù)后6h，d 為植入術(shù)后8h，可見動(dòng)脈無明顯損傷，動(dòng)脈切片組織學(xué)檢查結(jié)果，見圖3。

4 討論

血管臨時(shí)轉(zhuǎn)流技術(shù)(temporary intravascular shunts,TIVS)最早由Fufier 于1915 年提出，臨時(shí)連通血管恢復(fù)灌注比單純血管結(jié)扎止血更為重要，應(yīng)盡快恢復(fù)肢體血液灌注以減少神經(jīng)肌肉損傷。Spencer[5]指出由于TIVS 技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得269 例主干血管損傷患者截肢率下降到13%，而行血管結(jié)扎的2 471 例主干血管損傷患者截肢率為49%。Eger 等[6]在全身抗凝的條件下，利用聚氯乙烯T 型管對(duì)36 例嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者四肢主干血管損傷進(jìn)行TIVS 手術(shù)，待二期行骨折、關(guān)節(jié)損傷治療，取得良好效果。這表明TIVS 對(duì)于肢體大血管損傷救治有著積極的作用。Hossny[7]、Oliver 等[8]分別對(duì)行TIVS 的嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者進(jìn)行5 ～10 年的回顧性分析，結(jié)果顯示TIVS 可以及時(shí)讓受傷肢體獲得血液灌流，為二期手術(shù)贏得寶貴時(shí)間，顯著減少下肢缺血時(shí)間，降低截肢率和缺血發(fā)生率，減少治療總費(fèi)用。朱慶棠等[9]對(duì)6 例主干血管損傷患者進(jìn)行TIVS，持續(xù)轉(zhuǎn)流76 ～210 min，未發(fā)生轉(zhuǎn)流管脫落、血栓形成等。Granchi 等[10]報(bào)道稱對(duì)腘動(dòng)脈進(jìn)行52h 持續(xù)轉(zhuǎn)流，未進(jìn)行系統(tǒng)性抗凝處理。Tanaka 等[11]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TIVS 操作造成的血管內(nèi)膜損傷所引起的血栓發(fā)生率為70%，而局部注射肝素生理鹽水可使其降低至22%。Feliciano 等[12]對(duì)31 例行TIVS 的嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前對(duì)TIVS 管進(jìn)行肝素生理鹽水充管后，血栓發(fā)生率為10%。Rasmussen 等[13]研究認(rèn)為，對(duì)于TIVS，降低血栓發(fā)生率的關(guān)鍵在于手術(shù)輕柔操作以避免損傷血管內(nèi)膜。綜上所述，對(duì)于TIVS 并不需要進(jìn)行全身系統(tǒng)性抗凝治療，只需利用肝素生理鹽水預(yù)先浸泡、充滿管腔，局部抗凝即可；選擇外徑適當(dāng)?shù)腡IVS 管匹配血管，術(shù)中輕柔操作以保護(hù)血管內(nèi)膜。

表1 血常規(guī)、凝血常規(guī)指標(biāo)檢查結(jié)果

表1 血常規(guī)、凝血常規(guī)指標(biāo)檢查結(jié)果

注：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、部分活化凝血酶時(shí)間（APTT）、Fib（纖維蛋白原）各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前、處死前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

類別 數(shù)量 WBC（×109/L） HGB（g/L） PLT（×109/L） PT（s） TT（s） APTT（s） Fib（g/L）術(shù)前 12 9.21±1.19 167.08±27.96 262.67±50.63 9.95±1.76 10.23±1.29 27.53±4.12 2.83±0.62處死前 12 9.04±1.16 157.42±20.40 256.83±40.68 9.38±0.76 9.88±1.34 26.36±3.18 2.71±0.17值 - 0.452 1.612 0.645 1.224 0.588 0.875 1.105值 - 0.660 0.135 0.532 0.246 0.568 0.400 0.293

圖3 動(dòng)脈HE 染色切片(×100)。A.術(shù)前；B.術(shù)后4 h；C.術(shù)后6 h；D.術(shù)后8 h

目前TIVS管主要分為自制轉(zhuǎn)流管和商品化轉(zhuǎn)流管兩大類[14]，自制轉(zhuǎn)流管由醫(yī)師根據(jù)血管條件及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇并自行剪切，常用的有輸血管、靜脈穿刺針尾端連接管、胃管等；商品化轉(zhuǎn)流管包括Sundt 管、Javid 管、Argle 管及Pruitt-Inahara 管。Sundt 管是一種由旋轉(zhuǎn)螺紋狀不銹鋼絲加強(qiáng)管壁的硅膠管，兩端鼓起的球形結(jié)構(gòu)可以加強(qiáng)固定血管內(nèi)壁。Javid 管由硅膠構(gòu)成，另有2 個(gè)活動(dòng)的金屬夾用于固定血管外壁[15]。Argle 管在硅膠管主體中段連接有三通管，目前為法軍醫(yī)院所廣泛配置使用[16]。Pruitt-Inahara 管中段有側(cè)開口可連續(xù)監(jiān)測(cè)血流量及壓力，管體為雙腔結(jié)構(gòu)，兩端分別設(shè)計(jì)有球囊，可用于固定血管內(nèi)壁[17]。李宏輝等[18]嘗試發(fā)明一種新型動(dòng)力輔助轉(zhuǎn)流技術(shù)，通過血泵提高轉(zhuǎn)流管內(nèi)的血流速度，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示該技術(shù)可增加血液在轉(zhuǎn)流管內(nèi)的血流速度。Lu 等[19]設(shè)計(jì)了一種鎖定型轉(zhuǎn)流管，創(chuàng)新之處在于兩端使用外套式卡扣固定血管壁。Watson 等[20]嘗試?yán)门蝮w聚四氟乙烯（ePTFE）制作轉(zhuǎn)流管，結(jié)果顯示該新材質(zhì)管轉(zhuǎn)流效果良好，具有良好的生物相容性。

圖4 血管臨時(shí)轉(zhuǎn)流裝置示意圖

本研究中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、部分活化凝血酶時(shí)間（APTT）、Fib（纖維蛋白原）各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前、處死前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），由此說明，在血管臨時(shí)轉(zhuǎn)流裝置植入期間對(duì)于血常規(guī)、凝血功能無明顯影響；術(shù)前、植入術(shù)后4 h、6 h、8 h 通過組織學(xué)檢查未見動(dòng)脈明顯損傷。