頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管在復(fù)雜頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)切除中的應(yīng)用

李晶，蔣京軍，張小明，李偉，張學(xué)民，李清樂(lè)，焦洋

（北京大學(xué)人民醫(yī)院 血管外科，北京 100044）

頸動(dòng)脈體瘤（carotid body tumor，CBT）是一種少見(jiàn)的發(fā)生于頸動(dòng)脈體的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[1]，腫瘤位于頸動(dòng)脈分叉處，隨著其不斷增大，常部分或全部包繞頸動(dòng)脈及周圍顱神經(jīng)，最終將壓迫氣管、血管或壓迫神經(jīng)引起相應(yīng)癥狀。據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，該腫瘤手術(shù)顱神經(jīng)損傷的發(fā)生率直接與腫瘤的體積相關(guān)。另外，CBT的惡性比例約占2.6%～10.0%，而對(duì)于CBT惡性與否的判斷只能通過(guò)其生物學(xué)行為，因此有文獻(xiàn)[3]表示所有的CBT都應(yīng)被看作有惡性潛能。因此，CBT一則確診，盡早手術(shù)治療、完整切除是目前首選治療方案。由于該腫瘤血供豐富且與頸動(dòng)脈關(guān)系緊密[4-5]，術(shù)前準(zhǔn)確分析預(yù)測(cè)為術(shù)中頸動(dòng)脈重建方式提供方案，是否需要行轉(zhuǎn)流，以及在頸動(dòng)脈破裂后修復(fù)重建過(guò)程中評(píng)估阻斷頸動(dòng)脈側(cè)大腦能否耐受缺血及所耐受的缺血時(shí)間很重要[6]。對(duì)于目前轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用是否必要及是否會(huì)帶來(lái)不必要的風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭(zhēng)議，本文通過(guò)對(duì)比分析轉(zhuǎn)流管在復(fù)雜CBT中的應(yīng)用，對(duì)此提出相應(yīng)見(jiàn)解。自2002年1月—2018年3月，我中心共診治CBT 113例（其中12例為雙側(cè)CBT），完成CBT切除術(shù)119例（對(duì)6例雙側(cè)行分期手術(shù)切除兩側(cè)CBT），119例中，33例復(fù)雜的Shamblin II型及III型中應(yīng)用到頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管，所有的頸內(nèi)動(dòng)脈均予以保留。本研究將臨床資料進(jìn)行整理并篩選，進(jìn)行分組并對(duì)比分析常規(guī)將應(yīng)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管作為復(fù)雜CBT的手術(shù)操作是否具有可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月—2018年3月，我中心共診治CBT患者113例（其中12例為雙側(cè)CBT），完成CBT切除術(shù)119例（對(duì)6例雙側(cè)行分期手術(shù)切除兩側(cè)CBT），119例中，32例為Shamblin I型，均完整切除，無(wú)短期及長(zhǎng)期神經(jīng)損傷，無(wú)腦梗等缺血并發(fā)癥，87例為Shamblin II型及III型CBT，其中33例因手術(shù)復(fù)雜或術(shù)中出血難以控制應(yīng)用轉(zhuǎn)流管，另54例未應(yīng)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管。未應(yīng)用轉(zhuǎn)流管的手術(shù)中有2例（Shamblin II、III型各1例）因腫瘤包裹嚴(yán)重，術(shù)前行供瘤血管栓塞，在本次研究中篩除。因此本研究將北京大學(xué)人民醫(yī)院2002年以來(lái)52例未應(yīng)用術(shù)前血管栓塞的Shamblin II型或III型非應(yīng)用轉(zhuǎn)流管CBT切除手術(shù)，及33例應(yīng)用轉(zhuǎn)流管的CBT切除術(shù)共85例作為樣本對(duì)比研究。瘤體最大徑均取自術(shù)前CT測(cè)量結(jié)果，瘤體體積計(jì)算方式采用4/3 πabc（瘤體近似橢圓體，a、b、c分別為瘤體三邊半徑）[7]。

1.2 手術(shù)方式

患者全麻下取平臥位，頭部偏向健側(cè)，頸背部墊高，使頸部伸展。取患側(cè)胸鎖乳頭肌前緣切口，先分離并控制頸總動(dòng)脈，沿頸動(dòng)脈分叉部向上游離顯露瘤體近心端頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈，同時(shí)盡量控制瘤體遠(yuǎn)端頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈。未應(yīng)用轉(zhuǎn)流管的病例中仔細(xì)分離瘤體，同時(shí)如分叉部視野不清 可 行頸外動(dòng)脈近端結(jié)扎，注意保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈 。

當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤與頸動(dòng)脈分叉或頸內(nèi)動(dòng)脈界限不清或呈包裹狀，且同時(shí)伴有頸動(dòng)脈外膜浸潤(rùn)，血管壁菲薄，頸內(nèi)動(dòng)脈無(wú)法完整保護(hù)時(shí)，術(shù)中根據(jù)分離的困難程度適時(shí)行頸總動(dòng)脈至頸內(nèi)動(dòng)脈段轉(zhuǎn)流。靜脈注射普通肝素（0.5～0.8 mg/kg）約5 min后阻斷血流，將轉(zhuǎn)流管兩側(cè)分別置于動(dòng)脈近遠(yuǎn)端，肝素鹽水注入近、遠(yuǎn)端球囊行腔內(nèi)轉(zhuǎn)流，開放血流。隨后順轉(zhuǎn)流管走形將粘連血管及神經(jīng)與瘤體游離，將難以分離或因受侵犯無(wú)法分離的血管、神經(jīng)和瘤體一并切除，并應(yīng)用自體大隱靜脈補(bǔ)片修補(bǔ)。操作過(guò)程中尤其注意分叉部和頸外動(dòng)脈至瘤體供血?jiǎng)用}，適時(shí)行頸外動(dòng)脈近端結(jié)扎或縫扎，之后再行頸內(nèi)動(dòng)脈重建。對(duì)于無(wú)法修補(bǔ)的頸內(nèi)動(dòng)脈破損通過(guò)自體大隱靜脈或直徑6 mm ePTFE人工血管行頸總-頸內(nèi)動(dòng)脈端-端吻合。吻合基本完成后取出轉(zhuǎn)流管，排氣并觀察返血良好后收緊吻合口，縫線打結(jié)，轉(zhuǎn)流管放置和取出均耗時(shí)少于120 s。

1.3 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后如有不適可隨時(shí)電話及門診咨詢，并于2018年8月行統(tǒng)一電話隨訪。隨訪項(xiàng)目：(1)臨床指標(biāo)：長(zhǎng)期神經(jīng)損傷癥狀如聲嘶、伸舌偏斜；動(dòng)脈通暢率，有無(wú)間斷頭暈、黑矇、認(rèn)知下降。(2)影像學(xué)指標(biāo)：患者于術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后每年行彩超判斷有無(wú)復(fù)發(fā)及頸動(dòng)脈狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩種手術(shù)方式術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后神經(jīng)損傷及動(dòng)脈狹窄的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分?jǐn)?shù)[n（%）]表示，不同手術(shù)方式比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般臨床資料比較

非轉(zhuǎn)流管組患者年齡分布26～68歲，轉(zhuǎn)流管組21～71歲。非轉(zhuǎn)流管組、轉(zhuǎn)流管組患者的性別、年齡、腫瘤位置（側(cè)）、瘤體最大徑、體積、術(shù)前喉鏡及入院時(shí)是否合并吞咽困難、聲嘶或者頭暈的癥狀比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；Shamblin分型在兩組手術(shù)患者中具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。部分一般資料及術(shù)前檢查見(jiàn)表1。

表1 非轉(zhuǎn)流管組與轉(zhuǎn)流管組患者一般臨床資料比較Table 1 Comparison of general characteristics between shunt tube group and non-shunt tube group

2.2 手術(shù)資料

非轉(zhuǎn)流管組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血均明顯低于轉(zhuǎn)流管組（均P＜0.05）（表2）。非轉(zhuǎn)流管組中有2例因頸內(nèi)動(dòng)脈破損行大隱靜脈補(bǔ)片修補(bǔ)，同時(shí)行頸外動(dòng)脈結(jié)扎，另有14例行單純頸外動(dòng)脈結(jié)扎，6例行頸外動(dòng)脈重建，均保留頸內(nèi)動(dòng)脈。轉(zhuǎn)流管組中因頸內(nèi)動(dòng)脈術(shù)中破損均行重建，術(shù)中應(yīng)用大隱靜脈補(bǔ)片修補(bǔ)9例，因破裂嚴(yán)重行端端吻合重建共24例，其中17例行自體大隱靜脈重建，另7例應(yīng)用人工血管。轉(zhuǎn)流管組中，有2例保留了頸外動(dòng)脈，4例行頸外動(dòng)脈重建（均為頸內(nèi)動(dòng)脈分叉遠(yuǎn)心端破損），另27例行頸外動(dòng)脈結(jié)扎。非轉(zhuǎn)流管組中1例患者出現(xiàn)術(shù)中心跳停跳30 s，4例因腫瘤延伸至頸動(dòng)脈孔部分入顱，粘連嚴(yán)重，無(wú)法完整切除，殘留部分高位瘤體。非轉(zhuǎn)流管組中，1例術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性血壓、心率下降，且與周圍神經(jīng)包裹嚴(yán)重，未行完整切除。余樣本術(shù)中無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)異常，術(shù)后病理證實(shí)CBT均完整切除。術(shù)后病理兩組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），其中非轉(zhuǎn)流管組病理提示惡性2例，包膜侵犯4例，其中1例術(shù)后病理提示包膜侵犯患者因腫瘤深達(dá)顱底有少量殘留，該患者術(shù)后隨訪中表示偶有頭暈、復(fù)查腫瘤未見(jiàn)明顯增大。轉(zhuǎn)流管組無(wú)惡性CBT，病理提示包膜侵犯5例，均完整切除。具體手術(shù)資料見(jiàn)表2。

2.3 隨訪結(jié)果

針對(duì)應(yīng)用轉(zhuǎn)流管患者及術(shù)中行頸內(nèi)動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈修補(bǔ)、重建的患者，術(shù)后均應(yīng)用低分子肝素4000 U/12 h抗凝1周，后逐漸覆蓋改為阿司匹林100 mg/d單抗半年，其中1例未用轉(zhuǎn)流管患者圍手術(shù)期出現(xiàn)腦梗（腦?；颊咝g(shù)中未損傷頸外及頸內(nèi)動(dòng)脈），余患者圍手術(shù)期無(wú)腦血管并發(fā)癥。圍手術(shù)期3例非轉(zhuǎn)流管組患者出現(xiàn)血腫，轉(zhuǎn)流管組1例（P=0.561）。85例手術(shù)術(shù)后均獲得隨訪，時(shí)間6～182個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（86.58±45.79）個(gè)月，經(jīng)彩超或CT檢查，除術(shù)中未完全切除的5例緩慢增長(zhǎng)外，無(wú)術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

術(shù)后短期內(nèi)顱神經(jīng)并發(fā)癥原因包括神經(jīng)牽拉、水腫及損傷。轉(zhuǎn)流管組出現(xiàn)短期神經(jīng)損傷癥狀共21例（63.6%），包括聲嘶9例，嗆咳4例，伸舌患側(cè)偏2例（纖維喉鏡示水腫相關(guān)的聲帶活動(dòng)度下降），患側(cè)味覺(jué)消失、聲嘶、嗆咳1例（纖維喉鏡示左側(cè)完全型聲帶麻痹），吞咽困難5例。非轉(zhuǎn)流管組短期神經(jīng)損傷共22例。發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀后，臨床予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及消腫藥物治療，大部分神經(jīng)癥狀均在1～6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。

非轉(zhuǎn)流管組發(fā)生長(zhǎng)期神經(jīng)損傷8例（其中1例為雙側(cè)患者的1側(cè)損傷）及轉(zhuǎn)流管組3例（均為非雙側(cè)CBT患者），主要表現(xiàn)為聲嘶及伸舌患側(cè)偏，余神經(jīng)損傷及水腫均在1個(gè)月至1年中恢復(fù)至正常。兩組長(zhǎng)期神經(jīng)損傷無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表3）。

3 討 論

3.1 CBT手術(shù)中及術(shù)后保持頸動(dòng)脈血流的重要性

手術(shù)完整切除是CBT的首選治療方式[8-9]，但腫瘤血供豐富，且復(fù)雜CBT可包繞并侵蝕頸動(dòng)脈，亦會(huì)侵犯鄰近神經(jīng)，術(shù)中由于各種原因引起的頸動(dòng)脈損傷甚至破裂無(wú)法完全避免，頸內(nèi)動(dòng)脈破損時(shí)盲目結(jié)扎可導(dǎo)致偏癱、昏迷甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥[10-11]。Zhang等[12-13]報(bào)道了1949年—2011年的7例行頸動(dòng)脈結(jié)扎或切除的案例中，2例于術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)偏癱，1例術(shù)后1個(gè)月因中風(fēng)出現(xiàn)失語(yǔ)，另外12例頸動(dòng)脈重建案例中沒(méi)有腦梗塞案例發(fā)生。李平棟等[14]表示術(shù)前的球囊阻斷血管造影檢查等充分的術(shù)前評(píng)估是更好的選擇，但即使通過(guò)球囊阻塞實(shí)驗(yàn)的患者仍有25%的遲發(fā)性中風(fēng)發(fā)生率。Chazono等[15]的研究報(bào)道中，術(shù)前均通過(guò)Matas試驗(yàn)、球囊阻斷試驗(yàn)（BOT試驗(yàn)）及PET腦血流顯像證實(shí)腦側(cè)枝循環(huán)良好能耐受手術(shù)而結(jié)扎頸動(dòng)脈的患者，術(shù)后有2例出現(xiàn)了腦梗塞。另外學(xué)者[16]2011年的研究中亦在51例行腦血流相關(guān)試驗(yàn)的Shamblin III型術(shù)中出現(xiàn)3例腦梗病例。因此，即使術(shù)前輔助檢查評(píng)估腦灌注能夠由對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈代償，我中心亦堅(jiān)持常規(guī)重建患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈[17]，同時(shí)嚴(yán)格把控術(shù)中頸動(dòng)脈阻斷時(shí)間以避免缺血性腦卒中。除2例因頸內(nèi)動(dòng)脈破損較小易于修補(bǔ)未應(yīng)用轉(zhuǎn)流管外，另33例均為破裂較大導(dǎo)致出血難以控制時(shí)應(yīng)用轉(zhuǎn)流管，保證腦循環(huán)缺血時(shí)間可控制在120 s以內(nèi)。另外，在本研究中，使用轉(zhuǎn)流管必行頸動(dòng)脈修補(bǔ)或重建，重建率較高，與非轉(zhuǎn)流管組有明顯差異，但實(shí)際術(shù)中腦梗、圍術(shù)期血腫發(fā)生率及術(shù)后的長(zhǎng)期神經(jīng)損傷則與是否應(yīng)用轉(zhuǎn)流管無(wú)明顯關(guān)系。綜上所述，我中心考慮，頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管操作安全性能夠保證，在進(jìn)行復(fù)雜的CBT手術(shù)中盡量保護(hù)并保留頸動(dòng)脈血供是可行的，可以為之后隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生頸動(dòng)脈粥樣硬化等疾病導(dǎo)致頸動(dòng)脈缺血提供一定幫助。

表2 兩組患者手術(shù)資料比較Table 2 Comparison of surgical variables between shunt tube group and non-shunt tube group

表3 兩組患者術(shù)后隨訪信息比較Table 3 Comparison of follow-up data between shunt tube group and non-shunt tube group

3.2 頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用方式

根據(jù)研究結(jié)果，Shamblin Ⅲ型CBT術(shù)中有明顯應(yīng)用轉(zhuǎn)流管的趨勢(shì)（P＜0.01），說(shuō)明目前頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管更多應(yīng)用在復(fù)雜的CBT手術(shù)中。復(fù)雜II型CBT中，部分頸動(dòng)脈與腫瘤粘連緊密甚至頸動(dòng)脈外膜受到腫瘤侵犯，分離過(guò)程中極易出現(xiàn)動(dòng)脈壁破損，而外膜缺失后動(dòng)脈管壁失去彈力纖維層，直接縫合修補(bǔ)十分困難并且破裂風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此，術(shù)中首先找尋并控制頸內(nèi)外動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，如分離瘤體期間出現(xiàn)動(dòng)脈破裂、出血難以控制，則在此時(shí)及時(shí)、迅速的從頸內(nèi)動(dòng)脈破損處插入轉(zhuǎn)流管，顱內(nèi)血流灌注得以維持，即可在從容切除CBT后再行修補(bǔ)頸動(dòng)脈。

對(duì)于完全包裹頸動(dòng)脈的III型CBT，瘤體包裹中的局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，往往無(wú)法清晰分辨頸內(nèi)動(dòng)脈走行方向或無(wú)法分離顯露出頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)心端，以及對(duì)于深入顱內(nèi)無(wú)法控制頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)心端的CBT，直接行腫瘤切除風(fēng)險(xiǎn)巨大。此時(shí)可以從巨大的動(dòng)脈體瘤中間剖開找尋頸動(dòng)脈，若分離期間出現(xiàn)破口，迅速?gòu)钠瓶谥萌朕D(zhuǎn)流管并行轉(zhuǎn)流，轉(zhuǎn)流管在動(dòng)脈腔內(nèi)可起到一定的支撐作用，利于術(shù)者沿轉(zhuǎn)流管上行、下行找尋并清晰游離血管，對(duì)CBT的完整剝除起到了明顯的幫助及指示，切除腫瘤后再?gòu)娜葜亟i內(nèi)動(dòng)脈。

應(yīng)用轉(zhuǎn)流管對(duì)頸動(dòng)脈破損處行球囊阻斷，此時(shí)頸動(dòng)脈破損部位不再出血，視野干凈，而同時(shí)由于轉(zhuǎn)流后瘤體供血?jiǎng)用}部分被阻斷，瘤體體積縮小，分離瘤體時(shí)出血亦相應(yīng)減少，為手術(shù)提供了便利。同時(shí)由于術(shù)野清晰，舌下神經(jīng)、喉上神經(jīng)、迷走神經(jīng)等常可得到恰當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)。另外，因轉(zhuǎn)流管提供了良好的頸內(nèi)動(dòng)脈支撐，遠(yuǎn)端殘余瘤體即可從容沿頸內(nèi)動(dòng)脈仔細(xì)分離切除，相對(duì)縮短了手術(shù)時(shí)間[18-19]。頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管應(yīng)用組較非轉(zhuǎn)流管應(yīng)用組手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血明顯增加（P＜0.01），需要考慮到應(yīng)用轉(zhuǎn)流管的時(shí)機(jī)經(jīng)常為術(shù)中出血較多后的補(bǔ)救操作，同時(shí)CBT的位置及與周邊組織的包裹程度也更加復(fù)雜。同時(shí)，短期的神經(jīng)損傷發(fā)生率增加與手術(shù)中的出血增大及時(shí)間延長(zhǎng)明顯有關(guān)，因此把握適當(dāng)?shù)膽?yīng)用時(shí)機(jī)以盡量減少不必要的手術(shù)時(shí)間及盡快控制術(shù)中出血，是轉(zhuǎn)流管高效應(yīng)用的關(guān)鍵。

3.3 頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的并發(fā)癥

頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)多來(lái)自于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)[19]，在頸動(dòng)脈硬化狹窄嚴(yán)重的病例中，置入轉(zhuǎn)流管可將粥樣斑塊推向遠(yuǎn)端造成急性腦栓塞；轉(zhuǎn)流管對(duì)內(nèi)膜組織的損傷有誘發(fā)血栓形成、引起夾層的風(fēng)險(xiǎn)[20]。但在Zeng等[21]的研究中，在復(fù)雜CBT應(yīng)用轉(zhuǎn)流管時(shí)均無(wú)腦梗、血栓形成、頸動(dòng)脈夾層及術(shù)后死亡的案例報(bào)道。本研究應(yīng)用轉(zhuǎn)流管的案例中，術(shù)后1周內(nèi)規(guī)律予低分子肝素，術(shù)后半年內(nèi)口服單抗阿司匹林，隨訪過(guò)程中頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率與非轉(zhuǎn)流管組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.423），而可能與年齡增長(zhǎng)有相似的趨勢(shì)（P=0.054），考慮因術(shù)中均為端端吻合，同時(shí)補(bǔ)片修補(bǔ)對(duì)于管腔直徑影響不大，因此并不是轉(zhuǎn)流管應(yīng)用的主要并發(fā)癥。筆者考慮原因?yàn)镃BT患者因多為青年及中年，合并嚴(yán)重頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病變少見(jiàn)，因此在動(dòng)脈內(nèi)膜組織較為完好的前提下，轉(zhuǎn)流管的安全性也較高。

但是，應(yīng)用轉(zhuǎn)流管與短期神經(jīng)損傷的發(fā)生率增加明顯相關(guān)（P＜0.01），是應(yīng)用轉(zhuǎn)流管明確的短期并發(fā)癥。然而，在長(zhǎng)期神經(jīng)損傷中頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管并不是絕對(duì)的危險(xiǎn)因素，與非轉(zhuǎn)流管應(yīng)用的手術(shù)相比并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.977）。筆者考慮可能是因?yàn)閼?yīng)用轉(zhuǎn)流管的手術(shù)均為較復(fù)雜的分型，手術(shù)難度較大，術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)增加，因此組織水腫及神經(jīng)牽拉發(fā)生率大，但因無(wú)絕對(duì)神經(jīng)損傷，應(yīng)用藥物后即會(huì)有明顯好轉(zhuǎn)。這表明轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用是相對(duì)安全的。

因此總體看來(lái)，在周圍組織粘連侵蝕嚴(yán)重、頸動(dòng)脈壁菲薄不易分離的復(fù)雜CBT中，頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用是安全有效，但嚴(yán)格把控其應(yīng)用指征仍應(yīng)作為重點(diǎn)[22]。

3.4 展望與局限

經(jīng)過(guò)圍手術(shù)期周密的準(zhǔn)備和管理，盡早手術(shù)切除CBT是目前首選的治療措施。CBT所在解剖位置復(fù)雜精細(xì)，頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的應(yīng)用不會(huì)增加手術(shù)帶來(lái)的動(dòng)脈狹窄及缺血的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是部分復(fù)雜CBT術(shù)中安全有效的措施。如出現(xiàn)頸動(dòng)脈破裂可以盡快應(yīng)用轉(zhuǎn)流管維持顱內(nèi)血流，可能有助于減少相對(duì)的出血及手術(shù)時(shí)間，同時(shí)減少短期神經(jīng)損傷的發(fā)生。

但是，目前應(yīng)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管的案例多為復(fù)雜CBT，缺少對(duì)照研究可以為轉(zhuǎn)流管是否在減少神經(jīng)損傷、減少腦灌注不足的并發(fā)癥上起到顯著作用提供支持。同時(shí)，結(jié)合其他參考文獻(xiàn)及證據(jù)，大多數(shù)中心選擇在術(shù)前CTA或DSA證明Willis環(huán)完整性的前提下，對(duì)于復(fù)雜CBT的手術(shù)傾向選擇單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，這一操作的安全性已被證實(shí)。但因CBT發(fā)病多為中青年，目前尚無(wú)更加長(zhǎng)期的大數(shù)據(jù)隨訪，不能完全明確結(jié)扎一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血供不會(huì)影響到遠(yuǎn)期合并其他改變的腦部血供。除此之外，目前術(shù)前行供瘤動(dòng)脈栓塞作為一成熟的技術(shù)，對(duì)于提高手術(shù)安全性有優(yōu)勢(shì)[23-24]，但是亦有文章表示術(shù)前栓塞對(duì)降低術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥無(wú)明顯效果[25]。是否供瘤動(dòng)脈栓塞可以在復(fù)雜CBT中起到等同或者較轉(zhuǎn)流管應(yīng)用更佳的效果亦有待對(duì)比驗(yàn)證。

因此，在不違背倫理的前提下收集更多的數(shù)據(jù)及前瞻性研究仍然是工作的重點(diǎn)。