貴州城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療與醫(yī)保支付制度的銜接問題探討

周允

摘要：文章主要分析了近幾年貴州省在家庭醫(yī)療與醫(yī)保支付方面的主要舉措，在眾多的舉措中提煉出家庭醫(yī)療和醫(yī)保支付制度兩者間的銜接保障的主要問題，包括差異化醫(yī)保支付、連續(xù)計算起付線和家庭醫(yī)療按人頭付費制度，捎帶提及醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付制，同時，針對問題提出了完善的建議。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)療；醫(yī)保支付；按人頭付費

家庭醫(yī)療體系的構(gòu)建是為了更好地服務(wù)于分級診療制度，而醫(yī)保支付在家庭醫(yī)療體系中起著舉足輕重的作用，總體而言，家庭醫(yī)療對醫(yī)保的作用主要體現(xiàn)在醫(yī)保付費的控制，而醫(yī)保對家庭醫(yī)療體系的構(gòu)建主要起到引導(dǎo)和支持作用。

目前，有關(guān)家庭醫(yī)療與醫(yī)保支付的政策和方案在可操作性方面還有需要加強之處，以下主要從醫(yī)療保險需方的差異化醫(yī)保支付和起付線規(guī)定，醫(yī)療保險供方的家庭醫(yī)療按人頭付費制度和醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付制等方面來進(jìn)行闡述。

一、家庭醫(yī)療與醫(yī)保支付制度現(xiàn)狀分析

（一）差異化醫(yī)保支付

差異化醫(yī)保支付是指對于醫(yī)療機構(gòu)的住院報銷比例予以提高，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者通過規(guī)定起付線和支付比例的不同幅度，從而將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和二、三級醫(yī)院的醫(yī)保支付差距拉開，達(dá)到合理引導(dǎo)就醫(yī)流向的目的?！顿F州省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》、《貴州省加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)實施方案》和《貴州省關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》都提到了差異化醫(yī)保支付，需要合理拉開三級醫(yī)療機構(gòu)間的報銷水平差距。《貴州省推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展實施方案》主要提及的是要在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付?！顿F州省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案》具體規(guī)定：“住院各級起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例范圍分別為：省級不高于1500元、不低于50%，市級不高于800元、不低于60%，縣級不高于400元、不低于70%，鄉(xiāng)級不高于100元、不低于80%。”以上政策在提及差異化醫(yī)保支付的同時，或多或少都提到了轉(zhuǎn)診與非轉(zhuǎn)診的區(qū)別。在 《2018年度貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償指導(dǎo)方案》中具體規(guī)定轉(zhuǎn)診與非轉(zhuǎn)診差異化補償政策，如表1。

從表1中可以看出經(jīng)轉(zhuǎn)診的與非轉(zhuǎn)診的Ⅰ類和Ⅱ類醫(yī)療機構(gòu)的起付線分別差了500元和800元，報銷比例上分別差了25%和35%，當(dāng)然，Ⅰ類和Ⅱ類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保支付本身也有差別，而且也發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)診與否對醫(yī)保差異化支付起著至關(guān)重要的作用?？梢哉f，通過這種差異化的方式，對合理引導(dǎo)患者到基層就醫(yī)起到了一定的作用。

（二）連續(xù)計算起付線

《貴州省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》、《貴州省加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)實施方案》、《貴州省關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》和《貴州省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》中提到為了引導(dǎo)居民到基層就診，對符合規(guī)定的上轉(zhuǎn)住院患者可以連續(xù)計算起付線，對下轉(zhuǎn)患者繼續(xù)康復(fù)治療的取消起付線。

對“雙向轉(zhuǎn)診”患者連續(xù)計算醫(yī)保起付線，也即俗稱的門檻費。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策規(guī)定為例：省級不高于1500元，市級不高于800元，縣級不高于400元，鄉(xiāng)級不高于100元。也就是說患者在一級醫(yī)院花費100元可以報銷，三級醫(yī)院花費800元才可以報銷。而如果患者先到一級醫(yī)院就診，再通過轉(zhuǎn)診到二級醫(yī)院，就只需要支付不到100元門檻費，就可以啟動醫(yī)保報銷。對患者來說，連續(xù)計算起付線的確是一項非常切實的措施。

（三）家庭醫(yī)療按人頭付費制度

《貴州省關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》和《貴州省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》兩項意見指出：對于基層醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)當(dāng)以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為基礎(chǔ)，將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用，探索將按人頭付費與慢病管理兩者相結(jié)合。同時，對于按人頭付費的基本醫(yī)療的范圍要進(jìn)行確定，包括基本醫(yī)療服務(wù)費用、醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和簽約醫(yī)生服務(wù)費等。

按人頭付費，是指按月或其他特定時間（通常為1 年）根據(jù)醫(yī)生服務(wù)的人數(shù)支付一筆固定的費用，在此期間，醫(yī)生提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另外收費。家庭醫(yī)療在醫(yī)保支付上實行按人頭付費有其必要性和可行性：1.按人頭付費可以有效控制日益增長的醫(yī)療費用尤其是門診的醫(yī)療費用，在這種預(yù)付制的作用下，上至醫(yī)療機構(gòu)，下至醫(yī)務(wù)人員，都會積極主動地采取措施幫助患者控制醫(yī)療費用，比如采取低成本的診治方式，減少“小病大治”，對于目前醫(yī)療服務(wù)市場上存在的過度醫(yī)療行為起到主動約束作用。2.為避免日后需提供更為昂貴的醫(yī)療服務(wù)，基層醫(yī)療服務(wù)會更注重預(yù)防性藥物和服務(wù)的使用，間接地要求醫(yī)務(wù)人員重視疾病的預(yù)防，讓參保人員早預(yù)防、早檢查、早發(fā)現(xiàn)、少吃藥，逐漸將工作的重心從三級預(yù)防向一級、二級預(yù)防轉(zhuǎn)移，實現(xiàn)預(yù)防為主，防治結(jié)合的目的。3.按人頭付費相較于其他的支付方式更為簡便易行，也較為容易控制和管理。

（四）醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付制

《貴州省“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》、《貴州省推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展實施方案》、《貴州省關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》和《2018年度貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償指導(dǎo)方案》中都提及了在分級診療和家庭醫(yī)療的基礎(chǔ)上，探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~付費，其中《貴州省推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展實施方案》更是進(jìn)一步提到城市中應(yīng)逐步建立醫(yī)療集團，縣（市、區(qū)）逐步建立醫(yī)共體，探索對人、財、物統(tǒng)一管理模式下的緊密型醫(yī)聯(lián)體。同時，要完善價格引導(dǎo)、薪酬分配、利益分配、財政補償?shù)葯C制，根據(jù)各自功能任務(wù)在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)形成合理有效的“利益共同體”?！?018年度貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償指導(dǎo)方案》：“鼓勵探索對與家庭醫(yī)生（包括鄉(xiāng)村醫(yī)生、全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生團隊）簽約的服務(wù)對象，因病情需要向上級醫(yī)院（尤其是在與基層醫(yī)療機構(gòu)建立醫(yī)共體的上級醫(yī)院）轉(zhuǎn)診時優(yōu)先享受綠色通道和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，在新農(nóng)合報銷政策上可給予適當(dāng)傾斜?！?/p>

二、家庭醫(yī)療與醫(yī)保支付制度亟待完善之處

（一）差異化醫(yī)保支付引導(dǎo)基層就診力度有待加強

差異化醫(yī)保支付在目前實施過程中存在的不足：1.差異化醫(yī)保支付針對不同情況利用經(jīng)濟成本這一手段引導(dǎo)患者做出先到基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)就診的決定，醫(yī)療服務(wù)作為一種剛性需求，有研究標(biāo)明通過醫(yī)保差異化報銷政策來引導(dǎo)患者分級診療對低收入群體更有效果，而高收入群體則效果甚弱。而且可能會使患者無法按照自己的需要進(jìn)行就醫(yī)；2.除了差異化醫(yī)保支付從經(jīng)濟層面進(jìn)行引導(dǎo)之外，并無其他配套政策強制落實基層首診制度，這將會減弱醫(yī)保對基層首診的分流作用；3.由于轉(zhuǎn)診在差異化醫(yī)保支付中所起到的重要作用，但目前對于轉(zhuǎn)診，除了在《2018年度貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償指導(dǎo)方案》中規(guī)定有轉(zhuǎn)診備案管理，對于跨省異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診有《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療跨省異地就醫(yī)備案制度和聯(lián)網(wǎng)結(jié)報轉(zhuǎn)診流程規(guī)范（試行）》，其他尚無更詳細(xì)的的規(guī)定；4.患者到基層就醫(yī)除了從經(jīng)濟層面考慮，還需要考慮基層的服務(wù)水平和患者的就醫(yī)習(xí)慣?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)的設(shè)備或者是基層醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平較低，僅僅通過差異化醫(yī)保支付是無法從根本來解決問題的。

（二）連續(xù)計算起付線引導(dǎo)基層醫(yī)療積極性有待提高

連續(xù)計算起付線其落腳點也在于轉(zhuǎn)診，而且是符合規(guī)定的上轉(zhuǎn)住院患者，但具體何種情形是符合規(guī)定，尚無明確指出。符合轉(zhuǎn)診情況下，基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源會受到影響，如何激發(fā)基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的積極性就顯得尤為重要。門檻費降低后啟動醫(yī)保，可能會使醫(yī)保費用會有上漲的趨勢，但控制醫(yī)保費用是我們醫(yī)改的一個目的，因此這一問題要引起我們重視。

（三）家庭醫(yī)療按人頭付費制度引導(dǎo)醫(yī)?？刭M方式有待探索

以基層首診為基礎(chǔ)，與家庭醫(yī)療相結(jié)合的按人頭付費的預(yù)付制是改革的方向，但是還需要考慮以下問題：1.出于壓縮醫(yī)療服務(wù)成本的目的，基層醫(yī)療服務(wù)可能會采取推諉重病患者，選擇接收癥狀較輕、住院時間較短的相對“健康”患者，甚至?xí)鶕?jù)年齡、健康狀況等因素選擇簽約對象。同時可能將并不需要轉(zhuǎn)診的患者轉(zhuǎn)向上級醫(yī)療機構(gòu)，以減少醫(yī)保費用的；2.在按人頭付費的驅(qū)使下，會出現(xiàn)醫(yī)生對醫(yī)療服務(wù)次數(shù)的限制使用，對高質(zhì)量、高成本的治療方案予以放棄，而醫(yī)療機構(gòu)則會對新的檢查技術(shù)、診療方法和治療藥物進(jìn)行規(guī)避，長此以往，打擊醫(yī)務(wù)人員工作積極性，醫(yī)療機構(gòu)缺乏競爭意識，將會降低整體的醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量，最終也就不利于患者的診療，加劇醫(yī)患之間的矛盾。1998 年切爾諾在《關(guān)于管理型保健對衛(wèi)生保健費用增長的影響》中指出：管理型保健導(dǎo)致的費用減少只是過渡性的，并不是長期趨勢；新技術(shù)是導(dǎo)致衛(wèi)生費用上升的驅(qū)動因素；按人頭付費只是通過延緩使用新技術(shù)來抑制醫(yī)療費用的增長，省錢的技術(shù)可能更易被采用，增加費用的技術(shù)的傳播速度降低。

三、完善家庭醫(yī)療與醫(yī)保支付制度的建議

（一）落實配套措施完善差異化醫(yī)保支付

針對差異化醫(yī)保支付在實施過程中出現(xiàn)的不足，提出以下建議：1.對于基層首診我們目前主要采取引導(dǎo)的方式，隨著家庭醫(yī)生簽約的逐步完成，應(yīng)當(dāng)制定較為強制的措施，根據(jù)各地的具體情況，規(guī)定一個時間截點作為基層首診的開始時間；2.在轉(zhuǎn)診的監(jiān)督管理方面，除了轉(zhuǎn)診備案之外，還應(yīng)當(dāng)制定較為完備的轉(zhuǎn)診指南，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)診過程中各類參加者的分工職責(zé)、規(guī)范的臨床轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程、轉(zhuǎn)診過程可能出現(xiàn)的特殊情況的處理等；3.要改變患者的就醫(yī)習(xí)慣，讓患者相信基層醫(yī)療，必須加強基層醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)施建設(shè)以及提高基層醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，定期讓基層醫(yī)務(wù)人員到上級醫(yī)療機構(gòu)學(xué)習(xí)，讓上級醫(yī)師到基層中教導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員；4.在不斷推進(jìn)醫(yī)保按病種付費的基礎(chǔ)上，可以探索按病種限治的診療措施，規(guī)定各級醫(yī)療機構(gòu)的診療病種和服務(wù)范圍，不符合條件并且不經(jīng)轉(zhuǎn)診的患者降低報銷比例甚至不予報銷。

（二）明確轉(zhuǎn)診完善連續(xù)計算起付線

符合規(guī)定的上轉(zhuǎn)住院患者可以連續(xù)計算起付線，這里所謂的“符合規(guī)定”我們需要將其具體化，比如規(guī)定特定的病種或者是慢性病的急性發(fā)作期可以上轉(zhuǎn)，也就是要很好地界定上轉(zhuǎn)的疾病和情形。對 “雙向轉(zhuǎn)診”患者，尤其是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上轉(zhuǎn)患者連續(xù)計算醫(yī)保起付線，實施在現(xiàn)有人均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加結(jié)算的激勵政策，可以調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)之間主動進(jìn)行分工協(xié)作的積極性，為患者接受連續(xù)性治療提供了保障。要在降低門檻費的基礎(chǔ)上控制好醫(yī)保費用，就要切實發(fā)揮家庭醫(yī)生的“守門人”作用。

（三）控費基礎(chǔ)上提高服務(wù)質(zhì)量完善家庭醫(yī)療按人頭付費制度

在實施按人頭付費的過程中，切不能單純的減少成本：1.確定按人頭付費是預(yù)付制而非后付制，也就是按“定點”的人頭付費而非按“就診”的人頭付費，同一個人多次在同一個醫(yī)療機構(gòu)就診也只能算一人，這一前提就解決了按人頭付費會導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)分解就診次數(shù)，通過增加就診次數(shù)獲取更多“人頭”的問題；2.要克服轉(zhuǎn)診中的問題，既要做到不耽誤患者病情，又不會增加不必要的轉(zhuǎn)診，如前所述，需要有完備的轉(zhuǎn)診條件和轉(zhuǎn)診流程，對于轉(zhuǎn)診的患者實現(xiàn)差異化醫(yī)保支付，提高患者參與的積極性；3.醫(yī)療的發(fā)展離不開新技術(shù)的使用，新技術(shù)的使用又必然會導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加，一味地回避新技術(shù)的使用并非長久之計，在以收定支的基礎(chǔ)上，需要有一個恰當(dāng)?shù)馁M用增長機制；4.按人頭付費的情況下保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要，一方面可以通過醫(yī)療保險機構(gòu)作為第三方，設(shè)定醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入制度以及與醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議現(xiàn)在其行為，另一方面可以由醫(yī)保機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門協(xié)同對醫(yī)療機構(gòu)定期考核，將技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、收費價格納入考核體系，與醫(yī)療費用一同監(jiān)管。

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*基金項目：貴州省教育廳高校人文社會科學(xué)研究“貴州城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療體系構(gòu)建與醫(yī)保支付制度的銜接研究” （項目號：14ZC013）。

（作者單位：貴州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院）