基于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控的醫(yī)院內(nèi)控制度建設(shè)完善思考

姜黎

摘要：隨著醫(yī)改的不斷深化，醫(yī)院管理面臨新的挑戰(zhàn)。提升醫(yī)院管理水平、優(yōu)化醫(yī)院自身發(fā)展體系，以契合時(shí)代發(fā)展需要，內(nèi)部控制管理成為有效手段。作為內(nèi)部控制重要組成部分的會計(jì)控制是醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的重要內(nèi)容，既是保障醫(yī)院收支合法合規(guī)和財(cái)產(chǎn)物資安全的有效手段，更是防范和糾正舞弊行為發(fā)生，確保實(shí)現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)的有效途徑。但從當(dāng)前醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控制度建設(shè)及執(zhí)行情況來看，其應(yīng)有的作用尚未完全發(fā)揮。文章著重從會計(jì)控制角度分析目前醫(yī)院內(nèi)控制度存在的主要問題入手，探討如何采取有效的應(yīng)對措施，將內(nèi)控制度真正嵌入到醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的每一個(gè)流程里面，使其發(fā)揮更好的效果。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；內(nèi)部控制制度；財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

一、 醫(yī)院內(nèi)控制度建設(shè)概述

內(nèi)控制度是企業(yè)為了適應(yīng)外部環(huán)境日益激烈的競爭，增強(qiáng)自身的競爭能力，通過在單位內(nèi)部建立的使各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動互相聯(lián)系、互相制約的措施、方法和規(guī)程，從而不斷改善內(nèi)部管理，提高工作效率、提高服務(wù)質(zhì)量。

對醫(yī)院而言，加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，確保國家有關(guān)財(cái)經(jīng)法律法規(guī)和規(guī)章制度貫徹執(zhí)行，合理保證各項(xiàng)經(jīng)營管理合法合規(guī)和有序進(jìn)行、資金和資產(chǎn)安全完整、財(cái)務(wù)報(bào)告及相關(guān)財(cái)務(wù)信息的真實(shí)完整，提高經(jīng)營效率效果，保持醫(yī)院長期發(fā)展、提高經(jīng)營能力和服務(wù)水平，更好地為廣大人民群眾服務(wù)。良好的內(nèi)部控制制度的實(shí)施，可以發(fā)揮以下作用。

（一）提高醫(yī)院經(jīng)營效益，促進(jìn)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

通過對院內(nèi)各層級的職責(zé)加以分工、針對各環(huán)節(jié)制定相應(yīng)的工作流程和制度、利用信息系統(tǒng)做好信息傳遞等手段，明確各層級及科室工作職責(zé)與權(quán)限，有效保證各司其職又互相協(xié)調(diào)和制約，可以進(jìn)一步降低醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)營成本，又能促進(jìn)工作效益和經(jīng)濟(jì)效益的提升，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)管理目標(biāo)，提高競爭能力和創(chuàng)新能力。

（二）規(guī)避內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)，有效保證內(nèi)控目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

良好的內(nèi)部控制，就可以通過對固定資產(chǎn)和無形資產(chǎn)在內(nèi)的物資的入庫驗(yàn)收、日常保管及領(lǐng)用、定期清查、如實(shí)記錄等環(huán)節(jié)的控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)活動存在的缺陷和不足，針對內(nèi)控中發(fā)現(xiàn)的問題提出建議和措施，減少或防止各類徇私舞弊現(xiàn)象的發(fā)生，最終保證內(nèi)控目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（三）提高會計(jì)及其信息資料的可靠性

會計(jì)記錄及其相關(guān)資料真實(shí)、準(zhǔn)確、可靠性如何，不僅使各種經(jīng)濟(jì)活動控制得到有效保證，還對決策部門制定合理和科學(xué)的決策產(chǎn)生直接影響。醫(yī)院內(nèi)部控制制度建立和行之有效，保證了會計(jì)處理程序?qū)嵤?biāo)準(zhǔn)化和會計(jì)及其相關(guān)資料的可靠程度，為決策者科學(xué)制定未來決策提供了真實(shí)可靠的依據(jù)。

（四）促進(jìn)國家的各項(xiàng)政策、法律法規(guī)的貫徹執(zhí)行

醫(yī)院內(nèi)控制度的建立和完善程度，不僅體現(xiàn)了醫(yī)院日常自我約束機(jī)制水平，還對國家相關(guān)政策和法律法規(guī)的貫徹執(zhí)行起著直接決定作用。

二、以財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控為導(dǎo)向的醫(yī)院內(nèi)控制度的主要內(nèi)容

以財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的醫(yī)院內(nèi)控制度要求以國家的財(cái)經(jīng)法規(guī)和醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)制度為基礎(chǔ)，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算、收入支出、貨幣資金、藥品及庫存物資、固定自查、工程項(xiàng)目、對外投資、債權(quán)債務(wù)、財(cái)務(wù)電子信息及監(jiān)督檢查方面認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)相關(guān)制度，在經(jīng)營管理目標(biāo)的基礎(chǔ)上，通過管理者與全體員工共同參與制定、執(zhí)行和維護(hù)必要的、系統(tǒng)化的財(cái)務(wù)制度、工作流程和管理方法、措施和程序，對涉及財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的職責(zé)分工制度、審批檢查制度、會計(jì)制度和企業(yè)管理制度、保管保衛(wèi)制度、內(nèi)部審計(jì)制度、工作人員相關(guān)要求等構(gòu)成要素進(jìn)行更好的監(jiān)督和控制，形成涉及資產(chǎn)管理制度、財(cái)務(wù)預(yù)算控制、票據(jù)管理內(nèi)控制度、往來款項(xiàng)的內(nèi)控制度、不相容崗位分離及稽核制度、收入支出的內(nèi)控制度、債權(quán)債務(wù)的內(nèi)控制度、基建項(xiàng)目財(cái)務(wù)管理等方面，達(dá)到預(yù)防或發(fā)現(xiàn)并糾正財(cái)務(wù)信息錯(cuò)誤以及舞弊、職務(wù)侵占等財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控目的，從而保證資產(chǎn)的安全、完整，提高會計(jì)信息質(zhì)量，確保有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度及醫(yī)院經(jīng)營管理目標(biāo)的貫徹執(zhí)行，避免和降低風(fēng)險(xiǎn)，提高經(jīng)營管理效率。

具體來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該根據(jù)全面性原則要求，在對經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)全面控制基礎(chǔ)上，重點(diǎn)關(guān)注主要經(jīng)濟(jì)活動及其可能的重大風(fēng)險(xiǎn)。通過建立經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險(xiǎn)定期評估機(jī)制，認(rèn)真及時(shí)梳理各類經(jīng)濟(jì)活動的業(yè)務(wù)流程，明確業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，在系統(tǒng)分析之后通過確定風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，選擇相應(yīng)的應(yīng)對策略。如針對收支管理環(huán)節(jié)，以財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控為導(dǎo)向的醫(yī)院內(nèi)控制度要求，所有收入都應(yīng)在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)施統(tǒng)一歸口管理。在收入、價(jià)格、醫(yī)療預(yù)收款、票據(jù)，退費(fèi)方面加強(qiáng)管理，明確相關(guān)崗位職責(zé)和權(quán)限，確保不相容職務(wù)相互分離；在支出控制方面，按照支出業(yè)務(wù)類型，對申請、審批、執(zhí)行、審核和付款、核算和歸檔等支出各環(huán)節(jié)，通過建立健全內(nèi)部管理制度、審批和審核及支付控制，明確支出標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷流程，相關(guān)崗位職責(zé)和權(quán)限，加強(qiáng)內(nèi)部審批權(quán)限、程序、責(zé)任和相關(guān)控制措施的落實(shí)，強(qiáng)調(diào)建立重大支出計(jì)提決策和責(zé)任追究制度。在藥品及庫存物資控制上，通過物品請購審批、采購、驗(yàn)收、保管、領(lǐng)用、發(fā)出、盤點(diǎn)、處置等環(huán)節(jié)的梳理，找出關(guān)鍵控制點(diǎn)，建立藥品及庫存物資采購管理制度、固定資產(chǎn)構(gòu)建論證及構(gòu)建控制制度、政府采購預(yù)算與計(jì)劃管理制度，驗(yàn)收管理制度等內(nèi)控制度，采用授權(quán)審批、相互核對、限制解除等一系列控制方法，達(dá)到對物資管理的要求。

三、 現(xiàn)有醫(yī)院內(nèi)控制度在防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)中面臨的問題

（一）缺乏對內(nèi)控制度的正確認(rèn)識，導(dǎo)致執(zhí)行力不強(qiáng)

多數(shù)醫(yī)院管理者沒有充分認(rèn)識到醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境是充分有效的內(nèi)部控制制度建立和執(zhí)行的基礎(chǔ)，管理方式多以行政命令為主，對醫(yī)學(xué)研究的重視和投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的防控，對內(nèi)部控制認(rèn)識不到位，將財(cái)務(wù)內(nèi)部控制置于從屬地位，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控缺乏嚴(yán)格的制度和科學(xué)的辦法，容易出現(xiàn)輕視內(nèi)控、忽略內(nèi)控、甚至帶頭違反內(nèi)控的情況，控制環(huán)境相對薄弱，管控制度形同虛設(shè)。

（二）內(nèi)部控制評價(jià)機(jī)構(gòu)設(shè)立不科學(xué)、內(nèi)審人員素質(zhì)不高，導(dǎo)致單位內(nèi)部控制制度的建設(shè)滯后

醫(yī)院內(nèi)審部門作為醫(yī)院內(nèi)控制度的重要組成部分，其工作是否開展和開展的好壞直接影響了內(nèi)控制度的落實(shí)。從目前情況來看，有些醫(yī)院管理層沒有設(shè)立專門的內(nèi)部審計(jì)部門，直接對內(nèi)審機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性和權(quán)威性造成影響，導(dǎo)致控制要素不完整。有些醫(yī)院雖然設(shè)置了內(nèi)審部門，但是內(nèi)審工作缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和體系，部分內(nèi)審人員還由財(cái)務(wù)人員兼職，內(nèi)審和財(cái)務(wù)工作常常處于交叉狀態(tài)，不能實(shí)現(xiàn)不相容職務(wù)相互分離的控制原則，嚴(yán)重影響了內(nèi)部控制運(yùn)行的有效性。

（三）內(nèi)部會計(jì)控制執(zhí)行成本與效果間的博弈

嚴(yán)密的控制程序是醫(yī)院內(nèi)部會計(jì)控制得以有效運(yùn)行的保證。醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控制度是有機(jī)、系統(tǒng)且復(fù)雜的體系，點(diǎn)多、面廣、線長，涉及如藥品采購、器材設(shè)備采購、基建管理、后勤及財(cái)務(wù)管理多個(gè)環(huán)節(jié)，一般來說，內(nèi)部控制步驟多，控制運(yùn)行的效果可能就好，控制目的就容易達(dá)到，但也增加了運(yùn)行成本。因此，導(dǎo)致有些醫(yī)院的管理者就不愿意投入人力、物力、財(cái)力，配備專門人員、設(shè)置過多控制節(jié)點(diǎn)。

四、完善以財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的醫(yī)院內(nèi)控制度主要措施

（一）正確認(rèn)識內(nèi)控制度，改善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

良好的控制環(huán)境是推動內(nèi)控制度建設(shè)工作開展的內(nèi)在動力，是充分發(fā)揮內(nèi)部控制導(dǎo)向、約束、凝聚和激勵(lì)作用的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控制度常常被誤解為內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督部門或者財(cái)務(wù)管理部門的事務(wù)，事實(shí)上，醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控制度建設(shè)涉及多個(gè)環(huán)節(jié)、多個(gè)部門環(huán)節(jié)，并非某一個(gè)部門單打獨(dú)斗可以完成的。醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控制度建設(shè)工作的重視程度，明確工作推進(jìn)思路，以全覆蓋、全制衡、全審慎、全匹配為原則，從內(nèi)控控什么、為誰控、怎么控、控到什么程度四個(gè)角度入手，精心組織員工參與到內(nèi)控建設(shè)的工作中來，提高干部職工對內(nèi)控的認(rèn)知、認(rèn)同和覺悟，激發(fā)他們參與內(nèi)控、防范風(fēng)險(xiǎn)的積極性，實(shí)現(xiàn)從“要我內(nèi)控”到“我要內(nèi)控”的質(zhì)變。

（二）針對業(yè)務(wù)辦理，建立授權(quán)審批制度，加強(qiáng)事前及事中監(jiān)督

醫(yī)院授權(quán)審批制度是指在各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)辦理時(shí)，要根據(jù)業(yè)務(wù)流程需要規(guī)定相應(yīng)的授權(quán)，經(jīng)各控制環(huán)節(jié)批準(zhǔn)后方可執(zhí)行。醫(yī)院應(yīng)按照業(yè)務(wù)發(fā)生的頻率和重要程度，分為常規(guī)、特別兩種形式，對常規(guī)性業(yè)務(wù)采用常規(guī)授權(quán)，對影響較大的非常規(guī)事項(xiàng)辦理采用例外業(yè)務(wù)的特別授權(quán)。授權(quán)批準(zhǔn)的范圍、審批層次、程序及相應(yīng)責(zé)任的明確，從而形成有權(quán)有責(zé)、責(zé)權(quán)分明的管理控制體系。

醫(yī)院對于涉及人事任免、基建等的重大業(yè)務(wù)和事項(xiàng)實(shí)行形成集體決策或聯(lián)簽制度，規(guī)定任何個(gè)人不得單獨(dú)決策或集體決策意見擅自改變。如支付授權(quán)批準(zhǔn)制度：1 000元以下的開支，由財(cái)務(wù)科長審核后交主管院長審批；1 000元以上的開支，由院長審批簽字；大額資金的使用需在院長辦公會通過集體討論的方式形成決議。針對物資采購，其授權(quán)批準(zhǔn)制度要求集體研究決定對重要項(xiàng)目采購；大型的醫(yī)療設(shè)備購置，通過政府招標(biāo)采購的方式簽訂合同，予以購置；對衛(wèi)生材料及其他用品的采購，由各科室做計(jì)劃上報(bào)經(jīng)相關(guān)職能部門及分管院長批準(zhǔn)后，實(shí)行陽光采購。

（三）建立不相容崗位相互分離制度

醫(yī)院在設(shè)計(jì)、建立內(nèi)部控制時(shí)，首先按照崗位性質(zhì)，重點(diǎn)對由一個(gè)人擔(dān)任既可能發(fā)生錯(cuò)誤和舞弊行為，又可能掩蓋其錯(cuò)誤和舞弊行為的職務(wù)進(jìn)行甄別，確定不相容崗位；其次明確各部門和對應(yīng)崗位的職責(zé)權(quán)限，針對不相容崗位和職務(wù)進(jìn)行制衡，從而實(shí)現(xiàn)既能夠相互監(jiān)督、相互制約。如針對銀行的印鑒管理，規(guī)定需要由兩人及以上保管，針對財(cái)務(wù)出納崗位，要求不得兼管稽核、檔案管理、物資保管、收入費(fèi)用及債務(wù)登記工作等；規(guī)定審批崗位和記賬不得由同一人員兼任等。同時(shí)對重要崗位形成定期輪換制度

（四）利用流程管理及信息系統(tǒng)，加強(qiáng)會計(jì)系統(tǒng)控制制度

安全有效的財(cái)務(wù)管理離不開科學(xué)、嚴(yán)密的醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度。對會計(jì)系統(tǒng)的控制，主要是通過對會計(jì)主體所發(fā)生的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行歸集分類、記錄編報(bào)等來完成。具體而言，科學(xué)合理的分工，建立崗位責(zé)任制；按規(guī)定取得和填制原始憑證；對材料驗(yàn)收單、入庫單等憑證進(jìn)行連續(xù)編號；憑證傳遞程序合理；明確規(guī)定計(jì)算機(jī)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)操體權(quán)限和控制方法都是會計(jì)系統(tǒng)控制制度完善的體現(xiàn)。

（五）強(qiáng)化預(yù)算功能，加強(qiáng)全面預(yù)算管理控制制度

及時(shí)與醫(yī)院內(nèi)部各業(yè)務(wù)科室或職能部門溝通，針對不同部門的不同工作特點(diǎn)以及業(yè)務(wù)要求，制定針對性強(qiáng)的預(yù)算計(jì)劃，提高預(yù)算的準(zhǔn)確性。強(qiáng)化過程控制，對年度財(cái)務(wù)計(jì)劃執(zhí)行過程中的重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行跟蹤分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)算編制與執(zhí)行中存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)，分析問題成因，調(diào)整次年預(yù)算編制基礎(chǔ)。

強(qiáng)化預(yù)算編制與執(zhí)行工作考核，逐步實(shí)現(xiàn)“事前有審核、事中有監(jiān)督、事后有評價(jià)”的預(yù)算監(jiān)督機(jī)制，提高業(yè)務(wù)部門的預(yù)算管理的意識和財(cái)務(wù)控制的主動性。

（六）健全和完善退費(fèi)制度，加強(qiáng)收支監(jiān)管

保證退費(fèi)管理的有效性，堵塞可能的漏洞，是建立以財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的醫(yī)院內(nèi)控制度的重要環(huán)節(jié)。通過明確退費(fèi)須提供交費(fèi)憑據(jù)及相關(guān)證明，在HIS系統(tǒng)中對原始憑證和記錄加以核對，嚴(yán)格退費(fèi)審批權(quán)限，完備退費(fèi)審批手續(xù)，可以確保收入的準(zhǔn)確和完整。如對藥品、檢查治療退費(fèi)時(shí)，要求提供原始發(fā)票、藥品處方或檢查治療單缺一不可，并通過經(jīng)藥房主任或檢查治療科室主任及收費(fèi)負(fù)責(zé)人審批、簽注退款理由，經(jīng)由財(cái)務(wù)科稽核人員審查簽字后，分別交門診收費(fèi)處或住院處負(fù)責(zé)人辦理退款手續(xù)，并存檔。

（七）建立相對獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門，充分發(fā)揮其監(jiān)督作用

內(nèi)部審計(jì)體系是醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控的重要組成部分，是建立內(nèi)控全覆蓋過程中不可或缺的環(huán)節(jié)。同時(shí)，醫(yī)院內(nèi)部的各項(xiàng)財(cái)務(wù)制度、工作流程也需要內(nèi)部審計(jì)部門來監(jiān)督和規(guī)范，這就要求醫(yī)院要進(jìn)一步在醫(yī)院中推動相對獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)察體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部審計(jì)與財(cái)務(wù)部門職責(zé)分離，加大對內(nèi)部審計(jì)經(jīng)費(fèi)、人員等方面的保障力度，保持內(nèi)部審計(jì)人員人事、待遇的獨(dú)立性，確保內(nèi)部審計(jì)工作不受干擾，逐步提升內(nèi)部審計(jì)工作質(zhì)量。重視內(nèi)部審計(jì)發(fā)現(xiàn)問題和值得關(guān)注的內(nèi)控缺陷，強(qiáng)化過錯(cuò)追究和責(zé)任落實(shí)，做到有章必依、審計(jì)必嚴(yán)、違章必究，加大違規(guī)處罰力度，提高違規(guī)成本，保障內(nèi)部審計(jì)的嚴(yán)肅性和權(quán)威性；對一些重要經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)、重點(diǎn)崗位、重要合同、重點(diǎn)項(xiàng)目的檢查時(shí)，可以考慮引入市場中介，對檢查過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在的問題和風(fēng)險(xiǎn)，特別是涉及內(nèi)部控制弱點(diǎn)、財(cái)產(chǎn)安全、經(jīng)營合規(guī)等問題，及時(shí)處理和改進(jìn)，推動財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)控制度的貫徹落實(shí)。

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（作者單位：江安縣人民醫(yī)院）