惡性腫瘤患者作業(yè)治療應(yīng)用研究進(jìn)展

王 歡，王 紅

(上海健康醫(yī)學(xué)院康復(fù)學(xué)院，上海201318)

作業(yè)治療是康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要組成部分,作業(yè)治療活動來源于生活,是有選擇性與目的性的作業(yè)活動,以幫助功能受限的患者進(jìn)行日常生活、工作、娛樂方面的重新調(diào)整,使得個體獲得最大的功能獨(dú)立。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，作業(yè)治療越來越多應(yīng)用于慢性疾病的預(yù)防和干預(yù)管理中,國外已經(jīng)廣泛將作業(yè)治療應(yīng)用于惡性腫瘤患者的康復(fù)過程中，我國目前將康復(fù)治療中的物理治療應(yīng)用于惡性腫瘤患者術(shù)后或姑息治療已有報道，但應(yīng)用作業(yè)治療的研究尚少見報道。本文就國外最新的作業(yè)治療干預(yù)惡性腫瘤患者的康復(fù)方法進(jìn)行總結(jié)與探討，現(xiàn)報道如下。

1 惡性腫瘤患者對作業(yè)治療的需求

根據(jù)國家癌癥中心2019年公布的癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)[1]，惡性腫瘤已成為我國居民的第1位死亡原因，疾病負(fù)擔(dān)沉重，目前我國的城市惡性腫瘤譜已經(jīng)與發(fā)達(dá)國家趨同，惡性腫瘤高發(fā)和生活習(xí)慣息息相關(guān)。惡性腫瘤作為一類慢性疾病，其生存率雖有逐年提高的趨勢[2-3]，但生存期間可能面臨腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，疼痛，疲勞，淋巴水腫，骨密度降低，體質(zhì)量減輕，社會心理問題等風(fēng)險?；颊咴谏砗托睦砩侠_的普遍原因是身體功能障礙，這些障礙不僅發(fā)生于老年患者，超過50%的兒童及青少年惡性腫瘤患者有出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀的報道[4]。除此之外，患者可因惡性腫瘤本身或其常規(guī)治療如手術(shù)、化療、放療、免疫療法和靶向療法等所產(chǎn)生的不良反應(yīng)影響身體功能、日常生活活動能力和生活質(zhì)量[5],從而導(dǎo)致患者完成完全治療的能力降低，生存率也降低。已發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者中，有20%存在認(rèn)知障礙，超過50%存在功能缺陷，如很難彎腰、坐起或床上轉(zhuǎn)移[6]，這些并發(fā)癥或功能障礙均需要康復(fù)服務(wù)[7]。因此，作業(yè)治療有大量潛在的機(jī)會，可以在住院、門診、家庭和社區(qū)康復(fù)等多個階段幫助患者滿足康復(fù)需求。

2 作業(yè)治療目的與評估工具

長期以來惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量低下，乳腺癌患者在手術(shù)前后、化療前后都存在如肢體腫脹、認(rèn)知障礙、心理障礙、性功能障礙等問題影響其生活質(zhì)量[8]；前列腺癌患者可出現(xiàn)尿道壓迫癥狀、肌力下降、疲勞、家庭壓力等問題[9]。大量研究關(guān)注患者的生活質(zhì)量評價在腫瘤臨床中的作用，包括療效評價、治療方法的選擇，抗腫瘤藥物評價及患者預(yù)后情況[10]，著重于患者的主觀感受，充分體現(xiàn)“以人為本”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)康復(fù)模式，惡性腫瘤患者的康復(fù)團(tuán)隊?wèi)?yīng)主動采取干預(yù)措施，關(guān)注并提高惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量，提高其功能狀況。

惡性腫瘤患者在作業(yè)治療領(lǐng)域中常見的作業(yè)治療目標(biāo)范圍較廣，可以包括改善手術(shù)相關(guān)問題，如疤痕不適、或由于激素的紊亂引發(fā)的血管問題和骨質(zhì)疏松，也包括改善感覺喪失、癌因性疲乏、水腫、肌力下降、關(guān)節(jié)活動度喪失以及骨骼肌肉系統(tǒng)功能紊亂，提高日常生活活動能力、認(rèn)知功能、活動的興趣和參與程度，加強(qiáng)自我意識和自我接受度，處理壓力和焦慮，改善家庭與同伴關(guān)系，降低風(fēng)險和職業(yè)康復(fù)等。相應(yīng)常見評估工具見表1。

表1 惡性腫瘤患者作業(yè)評估工具

3 惡性腫瘤常見功能障礙與作業(yè)治療干預(yù)

雖然與惡性腫瘤及其治療相關(guān)的許多功能損傷和障礙都是彼此關(guān)聯(lián)的，并非獨(dú)立存在，但這些障礙均可由作業(yè)治療介入，經(jīng)過作業(yè)活動分析與評定后，采取干預(yù)措施?？傮w來說可用作業(yè)治療干預(yù)的惡性腫瘤功能障礙包含但不限于如下類型：日常生活活動能力與工具性日常生活活動功能受限的情況可以采用日常生活活動能力與工具性日常生活活動功能訓(xùn)練、治療性作業(yè)活動，輔助器具配備來干預(yù)，這也是大部分惡性腫瘤患者可選擇的作業(yè)治療；此外，耐力差、易疲勞的情況可以結(jié)合節(jié)省體能作業(yè)模式，神經(jīng)類問題可以結(jié)合神經(jīng)肌肉的訓(xùn)練，淋巴水腫可結(jié)合徒手手法，認(rèn)知下降可以結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練與集體作業(yè)療法，上肢損傷可以結(jié)合手功能作業(yè)治療和矯形器，術(shù)后疤痕問題可以結(jié)合壓力治療與矯形器等，其他類型問題可以結(jié)合日常生活技能與環(huán)境改造，來提高患者的獨(dú)立功能。

3.1 跌倒風(fēng)險惡性腫瘤患者會因疾病消耗、體質(zhì)虛弱、癌因性疲乏、合并骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、藥物不良反安全保護(hù)教育不到位等因素導(dǎo)致平衡能力下降，跌倒風(fēng)險增加[11]。有研究[12]對132例惡性腫瘤住院患者跌倒風(fēng)險因素進(jìn)行統(tǒng)計，大部分跌倒地點(diǎn)在衛(wèi)生間，超過50%的跌倒發(fā)生在夜間，跌倒的主要誘因是放、化療后。因此應(yīng)加強(qiáng)對跌倒高危環(huán)境及高危時間段管理。有報道發(fā)現(xiàn)在社區(qū)或家庭照護(hù)的惡性腫瘤患者甚少有跌倒的報道[13]。國外研究[14]表明作業(yè)治療是有效降低跌倒風(fēng)險的治療方式，值得注意的是作業(yè)治療的特點(diǎn)是并非針對疾病本身開展治療，而是針對人的功能狀況，因此根據(jù)不同疾病和個體的狀況，作業(yè)治療可能專注于他們的現(xiàn)有能力與未來潛力，通過改變作業(yè)或環(huán)境使得劣勢變成優(yōu)勢。作業(yè)治療師為患者實(shí)施的最常見的環(huán)境修改包括：改善照明(例如使用自動燈)、去除電線等障礙物、消除雜亂、安裝坡道、防滑背襯、安裝扶手、管理地板表面、評估家具擺放位置、為家屬或看護(hù)人員提供培訓(xùn)等[15]。

3.2 認(rèn)知障礙惡性腫瘤相關(guān)認(rèn)知功能障礙通常表現(xiàn)為注意力不集中、記憶力下降、信息的組織與處理困難甚至抑郁的發(fā)生。近年來，很多非腦轉(zhuǎn)移患者，如乳腺癌、肺癌也有認(rèn)知能力下降的報道[16]，惡性腫瘤相關(guān)認(rèn)知變化的研究報道最多的是乳腺癌，所有惡性腫瘤中，因?yàn)橹委煻鴮?dǎo)致的認(rèn)知困難占25%～33%[17]。有研究[18]發(fā)現(xiàn)接受化療后5～10 a的乳腺癌患者延遲回憶測試平均得分較對照組低3.2分，患者額葉皮質(zhì)和小腦區(qū)域的腦血流量發(fā)生顯著變化。這些因素導(dǎo)致患者在從事以前容易進(jìn)行的活動時變得困難，部分導(dǎo)致家庭、工作、社會生活角色的獨(dú)立性不同程度喪失。此時，作業(yè)治療干預(yù)將通過不同的認(rèn)知策略來適應(yīng)或補(bǔ)救，患者在執(zhí)行特定任務(wù)時學(xué)習(xí)補(bǔ)償受損記憶或注意力，幫助患者創(chuàng)建個性化的記憶與注意彌補(bǔ)方法，如藥物提醒、安排預(yù)約、處理購物、烹飪和資金管理、待辦事項、導(dǎo)航系統(tǒng)的使用培訓(xùn)等。惡性腫瘤相關(guān)認(rèn)知功能障礙的原因尚存在爭議，有推測是化療的不良反應(yīng)，但缺乏大規(guī)模的臨床研究證實(shí)，目前尚未建立患有惡性腫瘤相關(guān)認(rèn)知功能障礙患者的照護(hù)指南。

3.3 癌因性疲乏由于生理、心理等因素，惡性腫瘤化療患者往往在化療后存在不同程度的癌因性疲乏，美國腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南將癌因性疲乏最新定義為由于腫瘤本身及相關(guān)治療引起的一系列持續(xù)的主觀感覺，與近期活動不成比例并且干擾正常功能，可能持續(xù)到治療后期，是惡性腫瘤患者最常見的并發(fā)癥之一[19]。有研究[20]表明50%以上的患者會出現(xiàn)癌因性疲乏，且不能通過睡眠休息來緩解,超過40%的患者在確診時就已存在癌因性疲乏，幾乎所有患者在腫瘤治療的某個時間點(diǎn)會出現(xiàn)疲乏[21]，這些情況直接導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降，對患者的康復(fù)進(jìn)展極為不利。癌因性疲乏患者可以從作業(yè)治療的節(jié)能培訓(xùn)中受益，對行為進(jìn)行結(jié)構(gòu)化修改和優(yōu)先級排序，使用日?；顒尤罩緛肀O(jiān)控基于任務(wù)的活動模式，節(jié)省體能以完成或享受對患者生活質(zhì)量貢獻(xiàn)最大的活動。作業(yè)治療師將制定適合患者運(yùn)動水平的鍛煉計劃，并仔細(xì)監(jiān)控以確保每項作業(yè)的安全性與有效性，并根據(jù)進(jìn)度調(diào)整作業(yè)治療計劃，以提高完成日?；顒拥牧α?、平衡和身體能力以及良好的睡眠。

3.4 上肢功能障礙乳腺癌患者術(shù)側(cè)上肢常出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能及肌力的下降，術(shù)后上肢淋巴水腫和皮下積液的情況。女性在家庭中的角色十分重要，乳腺癌后術(shù)側(cè)不能負(fù)重常常限制了患者的生活角色，作業(yè)治療除了常規(guī)手法訓(xùn)練外，結(jié)合患者興趣愛好選擇適合的作業(yè)內(nèi)容，幫助患者更快恢復(fù)有價值的角色，提高日常生活能力，甚至在作業(yè)治療師的幫助下完成再就業(yè)。例如使用輔助技術(shù)和修改技術(shù)，乳腺癌患者可更輕松執(zhí)行日常活動；通過鍛煉、按摩和壓力衣來管理淋巴水腫；通過使用節(jié)能技術(shù)及睡眠衛(wèi)生策略來管理體能；通過放松技巧管理壓力和疼痛。已有研究[22]表明作業(yè)治療采用以患者為中心的方法，在康復(fù)過程的早期開始，利用目標(biāo)設(shè)定啟動量身定制的康復(fù)，將能力和工作評估聯(lián)系起來，最終在恢復(fù)工作方面取得成功。

3.5 水腫惡性腫瘤患者常因手術(shù)或放療等因素造成淋巴結(jié)或淋巴管缺損，導(dǎo)致淋巴液回流障礙而滯留在組織中，嚴(yán)重者可引起組織纖維化，長期發(fā)展致關(guān)節(jié)功能障礙，行動不便。不同類型惡性腫瘤患者水腫位置與程度不一，例如與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃相關(guān)的淋巴水腫發(fā)生率高達(dá)50%[23]，這導(dǎo)致患者日常生活活動能力嚴(yán)重受損。研究[24]表明淋巴水腫對惡性腫瘤患者的影響波及形象改變，可導(dǎo)致工作與休閑生活參與度降低，作業(yè)治療在活動分析方面的技能對淋巴水腫有所幫助，通過引入自適應(yīng)策略，包扎加壓，壓力衣及壓力配件的使用，皮膚護(hù)理及腫脹管理和日常鍛煉的策略來解決患者的問題。值得注意的是國外惡性腫瘤患者水腫的作業(yè)治療介入需要醫(yī)生轉(zhuǎn)診提供醫(yī)療診斷并確認(rèn)治療的適當(dāng)性，作業(yè)治療師將進(jìn)行隨訪，如果發(fā)現(xiàn)可能的禁忌證或合并癥，還需要患者的書面同意才能進(jìn)行評估與治療[25]。

3.6 疼痛疼痛可影響患者自我照顧、工作或參與其他活動的能力，也可能會對患者或其照顧者造成困擾，進(jìn)而影響他們的健康和關(guān)系。目前疼痛的主要治療途徑是藥物，但作業(yè)治療可在幫助患者應(yīng)對疼痛的影響和解決其情緒問題方面起重要作用[26]。作業(yè)治療師可以評估疼痛對自我照顧、工作、休閑活動和承擔(dān)社會角色的影響，分析問題，提出解決方案，與個人和家庭合作，安排包括焦慮管理、放松技巧、人體功效學(xué)、疲勞管理和耐受性等訓(xùn)練以滿足個人需求，最大限度提高獨(dú)立性，促進(jìn)心理健康和調(diào)整，提高生活質(zhì)量。

4 總結(jié)與展望

作業(yè)治療使用各種技術(shù)和輔助工具來提高惡性腫瘤患者機(jī)體功能狀況，結(jié)合患者認(rèn)為的最重要的目標(biāo)進(jìn)行干預(yù)，達(dá)到提高生活質(zhì)量，增加功能狀態(tài)，降低跌倒風(fēng)險，改善社會參與，提高生活滿意度，控制疼痛和提升整體心理健康的目的。作業(yè)治療對于惡性腫瘤患者各項功能障礙的改善效果仍需要大量進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)證實(shí)。在國外，作業(yè)治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的康復(fù)治療，其評估、治療方法與工作人員的團(tuán)隊模式值得我國腫瘤康復(fù)醫(yī)務(wù)工作者借鑒與推廣。