單腔氣管插管二氧化碳人工氣胸法在全腔鏡食管癌根治術中的安全性和可行性

李慶春

(林州市中醫(yī)院外一科，河南 林州 456550)

食管癌屬于一種常見的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率，臨床上傳統(tǒng)的氣管插管方法是雙腔支氣管插管，該方法屬于肺隔離技術，是在胸腔鏡技術之后出現(xiàn)的，CO2人工氣胸法屬于新型麻醉技術，其作用原理是將CO2持續(xù)性吹入胸腔，嚴格控制其流速使胸膜腔內(nèi)形成穩(wěn)定的持續(xù)正壓，最終使術野暴露清晰，并達到肺萎縮的目的[1]，以便于進行腫瘤的切除以及對淋巴結的清掃，特別是對左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結的清掃。本文對我院100例行全腔鏡食管癌根治術的患者進行單腔氣管插管CO2人工氣胸法和雙腔氣管插管法的比較，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究對象納入標準：經(jīng)胃鏡病理診斷為食管癌，發(fā)病部位在食管中下段，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，且患者自愿簽署知情同意書；排除標準：年齡>80歲，食管上段癌，術前咽喉部、肺部嚴重疾病，術前動脈血氣分析異常，嚴重肝、腎疾病史等的患者[2]。依據(jù)上述標準選取我院2016年1月至2018年1月收治的100例行全腔鏡食管癌根治術的患者作為研究對象，并按照隨機數(shù)字表法將其均分為2組。對照組50例中，男35例，女15例；年齡36～72(62.4±1.9)歲；體質(zhì)量46～82(59.6±2.7)kg；病程為1～6(3.8±0.5)個月。觀察組50例中，男34例，女16例；年齡35～73(63.1±2.2)歲；體質(zhì)量47～83(60.2±2.5)kg；病程為1～7(4.0±0.6)個月。2組患者的一般資料(如性別、年齡、體質(zhì)量以及病程等)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 2組患者所有操作均由同一名麻醉醫(yī)生完成，患者進入手術室后進行呼吸、血壓、心電監(jiān)測。麻醉誘導前30 min患者靜脈滴注0.5～1.0 mg戊乙奎醚。麻醉誘導：患者靜脈推注咪達唑侖、依托咪酯、舒芬太尼以及順阿曲庫銨。3～4 min后肌松徹底起效、睫毛反射消失后，觀察組患者經(jīng)口或鼻單腔氣管插管，插入長度為22～24 cm，雙肺聽診定位確定患者雙肺呼吸音清晰，連接麻醉機對呼吸進行控制，即呼吸頻率為12～16次/min，潮氣量(VT)為8～12 mL·kg-1，吸氧濃度(FiO2)為60%。維持麻醉時患者靜脈泵注順阿曲庫銨、丙泊酚以及瑞芬太尼。對照組常規(guī)處理。

1.2.2 手術方法 觀察組患者左側(cè)臥位并向前傾斜15度左右[3]。聽診并確定導管位置后進行胸部手術，首先將呼吸管路斷開，雙肺停止通氣萎縮，將切口置入腔鏡以及手術器械。連接氣腹機胸腔充氣壓力6～8 L·min-1，對麻醉參數(shù)進行調(diào)整，即呼吸頻率為 18～24次/min，VT為4～6 mL·kg-1，F(xiàn)iO2為100%，并維持胸內(nèi)壓為0.8～1.07 kPa，右肺萎縮，同時術中將胸段食管進行游離，對食管周圍淋巴結、組織、脂肪、左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結以及隆突下淋巴結進行清掃。術后留置胸腔閉式引流管同時改為雙肺通氣。將患者手術體位調(diào)整為平臥位，并將麻醉參數(shù)調(diào)整為首次數(shù)據(jù)。之后進行腹部手術，借助腹腔鏡在胃部游離，采用切割縫合器制作管狀胃。行胃食管吻合對頸部切口進行縫合[4]。術畢，患者連接呼吸機并送入重癥監(jiān)護室。對照組患者術中手術體位同觀察組，進行再次纖支鏡定位，若導管出現(xiàn)移動需要再次進行固定調(diào)整。首先進行胸部手術，打開胸膜后進行單肺通氣，設置麻醉參數(shù)，呼吸頻率為12～16次/min，VT為6～8 mL·kg-1，F(xiàn)iO2為100%，右肺萎縮，手術方式和氣道管理同觀察組。改為平臥位后麻醉參數(shù)同觀察組，術畢患者更換為單腔管連接呼吸機并送入重癥監(jiān)護室。

1.3 觀察指標在充氣流速3 L·min-1、維持胸內(nèi)壓6～8 mmHg的條件下,觀察2組患者CO2充氣前、后的心率(HR)、有創(chuàng)動脈壓(ABP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、氣道壓(Ppeak)及呼氣末CO2分壓(PetCO2)等呼吸、循環(huán)指標和血氣分析指標[動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)]的變化[5]，記錄患者氣管插管時間、術中出血量、喉返神經(jīng)損傷、術后肺部感染率，并進行數(shù)據(jù)的對比分析。

2 結果

2.1 2組患者生命體征和血氣分析指標比較CO2充氣前，2組患者的HR、ABP收縮壓、ABP舒張壓、SpO2、Ppeak、PetCO2、PaO2、PaCO2之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。CO2充氣后，觀察組患者的HR、ABP收縮壓、ABP舒張壓、SpO2之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；而觀察組Ppeak、PetCO2、PaO2、PaCO2改善顯著優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者生命體征和血氣分析指標比較

2.2 2組患者插管情況和并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者氣管插管時間、術中出血量以及術后肺部感染率顯著優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；2組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者插管情況和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

胸腔鏡手術近年來在臨床上的操作次數(shù)逐年增加，而目前對手術視野的暴露仍存在一定的問題，臨床上對其展開深入性的研究以提高手術的安全性，這也成為了國際上微創(chuàng)領域的研究熱點。以往對于胸腔鏡手術患者采用的多是雙腔氣管插管非人工氣胸法，但是術中發(fā)現(xiàn)患者組織間隙小、出血多、手術時間長以及手術視野暴露較為困難[6]。人工氣胸建立后，加速了肺萎縮程度，增寬了縱隔內(nèi)脂肪組織間隙以及淋巴結周圍組織間隙，減少患者出血量，手術視野清晰，便于游離，同時縮短了手術時間。但是建立人工氣胸后，患者胸腔內(nèi)有一定的壓力，會影響患者的正常呼吸以及生理循環(huán)，臨床應用有待進一步研究。之后有研究者在胸腔鏡手術中建立人工氣胸，對患者的生命體征和血氣分析指標等進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)僅中心靜脈壓出現(xiàn)升高，其余指標無變化[7]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，胸腔鏡手術中采用微創(chuàng)手術建立CO2人工氣胸法，前提條件是保持充氣速度為2～3 L·min-1，胸內(nèi)壓為8～10 mmHg，采用動脈插管、心電圖、食管心臟彩超以及漂浮導管等設備對患者的各項相關指標進行監(jiān)測，本研究結果顯示，CO2充氣前，2組患者的HR、ABP收縮壓、ABP舒張壓、SpO2、Ppeak、PetCO2、PaO2、PaCO2之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。CO2充氣后，觀察組患者的HR、ABP收縮壓、ABP舒張壓、SpO2之間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；而觀察組Ppeak、PetCO2、PaO2、PaCO2改善顯著優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者氣管插管時間、術中出血量以及術后肺部感染率顯著優(yōu)于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；但2組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這證明全腔鏡食管癌根治術的患者使用單腔氣管插管CO2人工氣胸法可明顯改善患者的各項指標，有助于患者身體的好轉(zhuǎn)。由此可知，單腔氣管插管下建立人工氣胸對手術視野的暴露較為安全有效。相比于雙腔氣管插管來說，單腔氣管插管對患者正常呼吸以及生理循環(huán)的影響較小，安全性更高[8]。為了術中術野暴露完全，采用CO2人工氣胸后可促進肺萎縮，降低肺順應性，對肺通氣造成影響，增加了肺泡動脈氧分壓差，減少PaO2，進而使患者出現(xiàn)全身低氧血癥。機體氣道保護的另外一種機制是缺氧性肺血管收縮，缺氧環(huán)境下增加患者的肺血管阻力，降低患者術中出血量[9]，借助纖支鏡定位時由于反復性對導管進行插拔以及術中導管長時間對氣道造成壓迫，會造成聲嘶、咽痛以及氣管黏膜損傷，甚至是造成氣管破裂，增加患者的疼痛感，延長患者的術后恢復時間。術中通過對患者手術時間、口腔特征以及插管操作者技巧熟練程度等方面的分析，排除以上因素后，術后患者并發(fā)癥僅為咽痛，這與插管導管的材質(zhì)以及直徑大小有關，可根據(jù)患者咽喉的情況選擇合適的導管進行手術，術后進行藥物干預和適當?shù)男菹⒖删徑鈁10]。單腔氣管插管CO2人工氣胸法可明顯減輕氣管的損傷，縮短氣管插管時間，減少術中出血量，降低術后患者肺部感染率，提高治療效果。

綜上所述，全腔鏡食管癌根治術中使用單腔氣管插管CO2人工氣胸法對患者各項指標水平的改善較為明顯，安全性較高，建議在臨床中應用。