不同手術(shù)入路與體位在踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)中的臨床應(yīng)用

魏緒卿

[摘要] 目的 對(duì)不同組實(shí)施不同手術(shù)入路與體位，探究其在踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)中的臨床應(yīng)用。方法 于該院診治的2014年5月—2018年9月踝關(guān)節(jié)骨折患者中隨機(jī)抽取40例患者，男23例，女17例，年齡范圍19～83歲，平均年齡（45.36±5.78）歲；對(duì)照組：體位采用仰臥位，固定順序采用外內(nèi)后側(cè)手術(shù)入路；治療組：體位可以先采用健側(cè)臥位后采用仰臥位和先俯臥位隨后仰臥位進(jìn)行，其內(nèi)固定順序?yàn)楹笸鈧?cè)手術(shù)入路。比較兩組的臨床效果。 結(jié)果 治療組后骨折愈合時(shí)間為（12.23±0.25）周低于對(duì)照組（t=8.186，P<0.05），手術(shù)出血量為（146.55±26.72）mL低于對(duì)照組（t=12.131，P<0.05），手術(shù)時(shí)間為（47.22±13.18）min短于對(duì)照組（t=8.042，P<0.05）。治療組優(yōu)良率（90%）高于對(duì)照組（χ2=16.210，P<0.05）。結(jié)論后外側(cè)手術(shù)入路，可有效降低骨折愈合時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間，提高AOFAS足踝評(píng)分，是一項(xiàng)值得推廣的手術(shù)方案。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)入路；踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)；三踝骨折

[中圖分類號(hào)] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）03（b）-0069-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical application of different surgical approaches and postures in different groups in the treatment of ankle fracture internal fixation. Methods A total of 40 patients with ankle fractures from May 2014 to September 2018 were enrolled in our hospital. There were 23 males and 17 females with an age range of 19-83 years old， with an average age of （45.36±5.78） years old. The position was in the supine position， and the external sequence was used in the posterior lateral approach. The treatment group： the position can be performed in the supine position and the prone position and then in the supine position. The internal fixation sequence was posterolateral surgery. The clinical effects of the two groups were compared. Results After the treatment group， the fracture healing time was （12.23±0.25）weeks lower than the control group （t=8.186， P<0.05）， and the surgical bleeding volume was （146.55±26.72）mL lower than the control group （t=12.131， P<0.05）. The operation time was （47.22±13.18）min， shorter than the control group （t=8.042， P<0.05）. The excellent rate of the treatment group （90%） was higher than that of the control group （χ2=16.210， P<0.05）. Conclusion The posterior lateral approach can effectively reduce the fracture healing time， the amount of surgical bleeding， the operation time， and improve the AOFAS ankle score. It is a surgical plan worthy of promotion.

[Key words] Surgical approach； Ankle fracture internal fixation surgery； Three jaw fracture

踝關(guān)節(jié)屬于人體負(fù)重量最大關(guān)節(jié)之一，骨折經(jīng)治療后其解剖結(jié)構(gòu)若不能得到恢復(fù)，踝關(guān)節(jié)功能就會(huì)嚴(yán)重受損[1]。踝關(guān)節(jié)骨折伴隨脛腓聯(lián)合分離通常以脛腓螺釘固定為主要治療方式，但其多存在并發(fā)癥如下脛腓骨性連接、斷釘?shù)萚2]。因此，筆者對(duì)從該院診治的2014年5月—2018年9月踝關(guān)節(jié)骨折患者中隨機(jī)抽取的40例實(shí)施不同的入路方式，探究不同手術(shù)入路與體位在踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定手術(shù)中的臨床效果特點(diǎn)，具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院診治的踝關(guān)節(jié)骨折患者中隨機(jī)抽取40例患者，男23例，女17例，年齡范圍19～83歲，平均年齡（45.36±5.78）歲。隨機(jī)分為對(duì)照組20例，男11例，女9例，平均年齡 （53.14±4.75）歲；治療組20例，男12例，女8例，平均年齡 （54.10±4.73）歲。該研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得研究對(duì)象的知情同意，兩組在性別、年齡以及損傷部位之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

①術(shù)前準(zhǔn)備：在患者入院后兩組均進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，了解患者基本情況，并與患者簽署知情同意書。

②手術(shù)方法：踝關(guān)節(jié)骨折發(fā)生時(shí)，肢體容易出現(xiàn)腫脹和張力性水泡，無(wú)這種現(xiàn)象的患者在受傷后24～36 h進(jìn)行，若具有這種表現(xiàn)的患者可先進(jìn)行手法復(fù)位合并石膏的外固定，待腫脹緩解后再進(jìn)行手術(shù)治療。三踝骨折的后踝及內(nèi)踝骨折塊的顯露和固定屬于手術(shù)重點(diǎn)，在術(shù)中選擇適宜的體位和手術(shù)入路非常重要。

對(duì)照組：體位采用仰臥位， 外踝骨折采用外側(cè)縱型切口，利用解剖鋼板固定或者使用重建鋼板；內(nèi)踝采用前側(cè)或者后側(cè)弧形切口，利用拉力螺釘固定；后踝骨折采用間接復(fù)位的方法治療，在前側(cè)切小口，拉力螺釘置入順序由前向后；固定完成后，檢驗(yàn)骨折端和踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，通過X線機(jī)檢驗(yàn)踝穴恢復(fù)和關(guān)節(jié)復(fù)位情況，檢查合格后關(guān)閉切口。

治療組：三踝骨折的手術(shù)，體位可以先采用健側(cè)臥位后采用仰臥位和先俯臥位隨后仰臥位進(jìn)行。通常選擇后外側(cè)入路，于腓骨長(zhǎng)短肌腱和拇長(zhǎng)屈肌間隙將后踝骨折暴露，骨折塊復(fù)位后采用克氏針臨時(shí)固定，經(jīng)C型臂X光機(jī)透視檢測(cè)滿意后，采用2～3枚空心釘或者用“T”型“L”型支撐鋼板固定。在腓骨短肌和拇長(zhǎng)屈肌之間將后踝骨折充分暴露，要注意防止破壞脛骨后的血管和神經(jīng)?？稍谥币暻闆r下進(jìn)行骨折復(fù)位，依據(jù)骨折情況選擇大小適宜的拉力螺釘或者鋼板用以固定。在患者仍然為俯臥位的情況下做內(nèi)踝后側(cè)的弧形切口，角度約為45°，內(nèi)踝的骨折可以利用拉力螺釘來固定。

③術(shù)后處理：將患肢抬高，規(guī)范使用抗生素及脫水的藥物；定期檢查切口的愈合情況；在手術(shù)完成后的2周將縫合線拆除。術(shù)后幫助患者康復(fù)鍛煉，每個(gè)月復(fù)查踝關(guān)節(jié)，根據(jù)骨折線情況決定患肢負(fù)重，下脛腓內(nèi)的螺釘取出時(shí)間不應(yīng)延遲3個(gè)月以上。

1.3 觀察效果

手術(shù)情況（骨折愈合時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間），AOFAS足踝評(píng)分及優(yōu)良率。AOFAS足踝評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：①差：患肢的運(yùn)動(dòng)能力幾乎喪失，主觀工作能力下降，關(guān)節(jié)活動(dòng)后具有僵硬、腫痛劇烈及勞累等不適的臨床癥狀，需要服用止痛藥物才能緩解。②可：患肢功能可應(yīng)付日常生活或工作或少數(shù)運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)后有僵硬感覺、腫痛或者勞累，但不需要服用止痛藥物止痛。③良：患肢在活動(dòng)后關(guān)節(jié)有僵硬感、中度的腫痛感及勞累等不適的臨床癥狀。④優(yōu)：患肢完全能勝任日常生活、工作或者運(yùn)動(dòng)活動(dòng)，但是，在過度活動(dòng)之后關(guān)節(jié)有僵硬感和勞累感、輕度腫痛感等不適的臨床癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件整理和分析實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

治療組后骨折愈合時(shí)間為（12.23±0.25）周低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.186，P<0.05），手術(shù)出血量為（146.55±26.72）mL低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.131，P<0.05），手術(shù)時(shí)間為（47.22±13.18）min短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.042，P<0.05）。見表1。

2.2 兩組的術(shù)后情況的比較

對(duì)照組AOFAS足踝評(píng)分及優(yōu)良率為差3例（15%），可3例（15%），良4例（20%），優(yōu)10例（50%），14例（70%）；治療組為差0例（0%），可2例（10%），良3例（15%），優(yōu)15例（75%），18例（90%）。兩組的優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.210，P<0.05），且治療組優(yōu)良率高于對(duì)照組。見表2。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折中較為嚴(yán)重且常見的類型為三踝骨折[3]。三踝骨折主要是由內(nèi)踝、外踝和脛骨下端的后唇（后踝）骨折組成。踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，受到損傷后容易發(fā)生感染、腫脹，愈合緩慢，影響患者關(guān)節(jié)功能[4-5]。后外側(cè)入路可以直接固定骨折的外踝和后踝，有益于切口愈合，其不損傷踝管內(nèi)的神經(jīng)血管；更為重要的是可直接準(zhǔn)確的復(fù)位后踝，同時(shí)由后向前固定螺釘，有效提高后踝骨折的臨床效果[6]。該研究結(jié)果顯示治療組后骨折愈合時(shí)間為（12.23±0.25）周低于對(duì)照組（t=8.186，P<0.05），手術(shù)出血量為（146.55±26.72）mL低于對(duì)照組（t=12.131，P<0.05），手術(shù)時(shí)間為（47.22±13.18）min短于對(duì)照組（t=8.042，P<0.05）。彭錦源[7]的結(jié)果中實(shí)驗(yàn)組的患者骨折愈合時(shí)間為（12.1±4.3）周，手術(shù)出血量為（143.2±10.6）mL，手術(shù)時(shí)間為（48.9±7.8）min，與該結(jié)果基本相符。該結(jié)果中治療組優(yōu)良率（90%）高于對(duì)照組（χ2=16.210，P<0.05），證實(shí)了官蓉威等[8]的結(jié)果。在踝關(guān)節(jié)骨折中，需要根據(jù)骨折類型、骨質(zhì)和植入物特點(diǎn)，可以選擇接骨板、螺釘（鋼、鈦和生物可吸收）、克氏針和環(huán)扎線等固定方式。三踝骨折脫位通常需要手術(shù)治療。筆者認(rèn)為，三踝骨折術(shù)中理想的體位選擇有利于充分顯露內(nèi)踝、外踝及后踝骨折塊及踝關(guān)節(jié)面，是達(dá)到解剖復(fù)位的關(guān)鍵因素。直視下精準(zhǔn)復(fù)位固定骨折，術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，可以避免并發(fā)癥的發(fā)生，能夠取得良好的長(zhǎng)期療效。

踝關(guān)節(jié)骨折的傳統(tǒng)入路的手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單，實(shí)用方便。但是傳統(tǒng)方法的缺點(diǎn)是在將鋼板置入時(shí)候的后切口位于腓骨較為遠(yuǎn)端的軟組織，縫合較為困難。尤其對(duì)于水腫的患者若實(shí)施強(qiáng)行縫合極易發(fā)生組織壞死，引發(fā)感染[9]。有學(xué)者對(duì)外側(cè)縱形的切口實(shí)施改良，采用側(cè)弧向后側(cè)或者前側(cè)切口，防止將鋼板置入切口。后外側(cè)入路的手術(shù)方法可以將腓骨鋼板放入腓骨后側(cè)，軟組織可以更好的進(jìn)行覆蓋，有助于切口縫合，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于腓骨后側(cè)的鋼板進(jìn)行雙皮質(zhì)固定，螺釘?shù)墓潭ㄐЧ^為牢靠，不存在進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率降低[10]。

綜上所述，后外側(cè)手術(shù)入路，可有效降低骨折愈合時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間，提高AOFAS足踝評(píng)分，是一項(xiàng)值得推廣的手術(shù)方案。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 楊衛(wèi)強(qiáng). 踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者關(guān)節(jié)功能的影響[J].中國(guó)處方藥，2018，14（7）：132-133.

[2] 袁靜，王予德. 內(nèi)固定和韌帶修復(fù)治療踝關(guān)節(jié)骨折伴下脛腓聯(lián)合分離[J].臨床骨科雜志，2018，21（2）：206-211.

[3] 雷波，謝鳴，潘昊，等 .后外側(cè)入路復(fù)位內(nèi)固定治療三踝骨折 [J].臨床骨科雜志， 2016 ，19（16）：759-760.

[4] 王瑋，韓巍 . 三踝骨折手術(shù)治療體會(huì)[J].臨床骨科雜志，2016，19（2）：255.

[5] 劉培林，張士杰.后外側(cè)入路腰椎椎弓根釘固定椎間融合術(shù)治療退變性腰椎不穩(wěn)癥[J].中國(guó)矯形外科雜志，2016，24（13）：1242-1243.

[6] 彭松明，何曉斌，劉克斌，等.后外側(cè)入路治療三踝關(guān)節(jié)骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2014，29（6）：621-622.

[7] 彭錦源. 踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)入路及復(fù)位固定順序的分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐2017，30（14）：2106-2107.

[8] 官蓉威，鐘喜紅，程勁，等.兩種不同手術(shù)入路治療三踝骨折的臨床療效[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2018，15（7）：946，951.

[9] 張俊，沈燕國(guó)，尹偉忠，等.不同手術(shù)入路與體位在三踝骨折內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014， 29（6）：565-566.

[10] 熊宏林，周述清，張孝華.不同手術(shù)入路及鋼板放置位置治療外踝骨折的臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2018，20 （7）：511-515.

（收稿日期：2018-12-19）