“問診”癌癥篩查

張曙霞

在危及生命的陰霾下，早期篩查、早診早治，無疑是癌癥患者的希望。世界衛(wèi)生組織發(fā)布的相關(guān)報(bào)告指出，現(xiàn)有的癌癥篩檢技術(shù)和方法如果應(yīng)用得當(dāng)，可降低約1/3的癌癥死亡率。

不過，目前我國(guó)早篩覆蓋面尚顯不足。公開資料顯示，目前我國(guó)就診癌癥患者中，早期病例不足10%，中晚期病例超過80%，臨床治療花費(fèi)大而收效小，資源浪費(fèi)嚴(yán)重。

今年政府工作報(bào)告提出，要實(shí)施癌癥防治行動(dòng)，推進(jìn)預(yù)防篩查、早診早治和科研攻關(guān)，著力緩解民生的痛點(diǎn)。

“隨著人口老齡化加劇，高危因素如肥胖、污染、吸煙、不健康生活習(xí)慣的累積，以及新治療手段的出現(xiàn)讓篩查更有意義，國(guó)內(nèi)腫瘤早篩市場(chǎng)空間巨大。”北京大學(xué)美年公眾健康研究院執(zhí)行院長(zhǎng)寧毅告訴《財(cái)經(jīng)國(guó)家周刊》記者。

有政策的明確支持，也有充滿想象力的市場(chǎng)空間，但癌癥早篩的推廣和普及并不容易，解決篩查服務(wù)科學(xué)性、規(guī)范性和可及性等難題是當(dāng)前要?jiǎng)?wù)。

篩查三原則

對(duì)癌癥患者而言，診斷越早，治療生存效果越顯著。

對(duì)癌癥患者而言，診斷越早，治療生存效果越顯著。

例如，據(jù)業(yè)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，肝癌早期患者5年生存率可達(dá)50%～70%，中期降至25%～30%，到了晚期僅為10%～15%，但我國(guó)早期肝癌患者就診率不足10%;超早期（IA1期）肺癌5年生存率為92%，晚期（IV期）肺癌5年生存率只有1%，國(guó)內(nèi)約80%的肺癌患者確診時(shí)已為中晚期;腸癌有長(zhǎng)達(dá)10年以上的疾病發(fā)展期，I期腸癌5年生存率高達(dá)95%。

不僅預(yù)后效果較好，早診早治還能顯著減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。有研究顯示，癌癥二期以上病例平均診療費(fèi)用遠(yuǎn)高于早期病例，例如肺癌早期診療費(fèi)用2.2萬元，二期以上病例則升至4.6萬元;食管癌早期病例診療費(fèi)用1.4萬元，二期以上4.7萬元;胃癌更是從1.2萬元升至4.3萬元。

我國(guó)在早診早治方面已有成功經(jīng)驗(yàn)。2005年以來，在中央財(cái)政支持下，我國(guó)開展了農(nóng)村癌癥高發(fā)地區(qū)、淮河流域、部分城市癌癥篩查和早診早治及農(nóng)村婦女“兩癌”篩查項(xiàng)目，涵蓋8個(gè)常見癌種，包括肺癌、上消化道癌（食管癌和胃癌）、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、宮頸癌及兩廣地區(qū)高發(fā)的鼻咽癌等。

普查之外，推廣癌癥機(jī)會(huì)性篩查是提高早篩覆蓋率的有效舉措。

國(guó)家衛(wèi)健委副主任李斌在今年2月的一場(chǎng)記者會(huì)上表示，目前前述項(xiàng)目地區(qū)癌癥早診率超過80%，治療率達(dá)到90%，篩查人群的癌癥死亡率降低46%，早期病例診療費(fèi)用較中晚期節(jié)省近70%。

世界衛(wèi)生組織提出，腫瘤篩查應(yīng)遵循三個(gè)基本原則：首先，篩查的腫瘤是當(dāng)?shù)爻Ｒ姲┌Y，發(fā)病率或死亡率均較高;第二，具備有效的治療方法，能夠降低發(fā)病率或死亡率;第三，篩查方法應(yīng)易于接受，安全且費(fèi)用低廉。

據(jù)此，從人群推廣普及的角度看，很多常見癌癥還沒有適當(dāng)?shù)脑缙诎l(fā)現(xiàn)和篩檢方法。中國(guó)癌癥基金會(huì)理事長(zhǎng)趙平等人主編的《預(yù)防腫瘤學(xué)》就提出，卵巢癌、胰腺癌還沒有可靠的早篩方法供早診早治。而使用螺旋CT進(jìn)行篩檢可降低肺癌死亡率，但因存在輻射危險(xiǎn)和價(jià)格昂貴，難以在人群中推廣使用，使用前列腺特異抗原（PSA）對(duì)健康人群進(jìn)行篩檢，可降低前列腺癌死亡率，但同時(shí)也存在過度診斷和過度治療問題，篩檢效果需要進(jìn)一步系統(tǒng)評(píng)估。

目前我國(guó)就診癌癥患者中，早期病例不足10%，中晚期病例超過80%，臨床治療花費(fèi)大而收效小，資源浪費(fèi)嚴(yán)重。

李斌表示，下一步，國(guó)家衛(wèi)健委將加快推進(jìn)癌癥早期篩查和早診早治。對(duì)發(fā)病率高、篩查手段和技術(shù)方案比較成熟的上消化道癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌等重點(diǎn)癌癥，將制定篩查與早診早治指南，加大推廣力度。對(duì)肝癌等篩查技術(shù)尚不成熟、肺癌等篩查成本效益不高的癌癥，將集中力量開展聯(lián)合攻關(guān)，優(yōu)化篩查技術(shù)方案。同時(shí)，逐步擴(kuò)大高發(fā)癌癥篩查和早診早治覆蓋范圍，創(chuàng)造條件普遍開展癌癥機(jī)會(huì)性篩查。

擴(kuò)大覆蓋面

中央財(cái)政支持的癌癥普遍篩查項(xiàng)目，目前覆蓋人數(shù)還比較有限。

例如，農(nóng)村癌癥早診早治項(xiàng)目開展十多年來，篩查人數(shù)為200多萬人;城市癌癥早診早治項(xiàng)目實(shí)施6年來，累計(jì)完成篩查量為86.5萬人次。

普查之外，推廣癌癥機(jī)會(huì)性篩查是提高早篩覆蓋率的有效舉措。

當(dāng)前，癌癥體檢和篩查條件最完備的仍是三級(jí)醫(yī)院。但清華大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院教授羅永章認(rèn)為，我國(guó)多數(shù)三甲醫(yī)院常年人滿為患、不堪重負(fù)，無暇開展防癌體檢，且三甲醫(yī)院集中在少數(shù)大城市，難以形成足夠的人口覆蓋。

他建議，將防癌體檢與分級(jí)診療結(jié)合，重點(diǎn)放到一、二級(jí)醫(yī)院開展，同時(shí)增強(qiáng)這些醫(yī)院的軟硬件建設(shè)，規(guī)范技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，讓城鄉(xiāng)居民就近接受正規(guī)檢查，促進(jìn)醫(yī)療資源高效合理利用。

還有專家表示，目前部分社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供腫瘤早篩服務(wù)，國(guó)家應(yīng)出臺(tái)相關(guān)政策，鼓勵(lì)更多社會(huì)資本投向該領(lǐng)域，加強(qiáng)其與公立醫(yī)院的合作，并將商業(yè)保險(xiǎn)融入其中。

“專業(yè)體檢機(jī)構(gòu)是癌癥早篩的理想場(chǎng)景，可以彌補(bǔ)癌癥篩查體系的不足?！泵滥杲】刀麻L(zhǎng)俞熔表示，由于早期腫瘤沒有癥狀，人們專門到醫(yī)療機(jī)構(gòu)做癌癥篩查的主動(dòng)性不夠，而把早癌篩查納入年度健康體檢服務(wù)中，是比較有效的推廣路徑。

俞熔介紹，美年大健康在215個(gè)城市布局了600多家醫(yī)療及體檢中心，去年為3000萬人提供了體檢服務(wù)，其中重大陽性篩出率超過5%，意味著至少有150萬人由此得到了及時(shí)的重大疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

艾媒咨詢報(bào)告顯示，我國(guó)體檢行業(yè)市場(chǎng)已形成以公立醫(yī)院體檢機(jī)構(gòu)和非公立大型專業(yè)連鎖體檢機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)的市場(chǎng)格局，非公立機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)規(guī)模呈現(xiàn)逐年增加態(tài)勢(shì)。2018年，公立醫(yī)院體檢中心的市場(chǎng)規(guī)模達(dá)1206億元，非公立機(jī)構(gòu)則為275億元。

“成規(guī)模的專業(yè)體檢機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院已經(jīng)形成了非常重要的協(xié)同和互補(bǔ)關(guān)系。”俞熔認(rèn)為，首先，體檢機(jī)構(gòu)一旦發(fā)現(xiàn)重大陽性和疑似癌癥患者，后續(xù)診斷治療有賴于公立醫(yī)院進(jìn)行。其次，由于每所醫(yī)院設(shè)備、檢查方法等不盡相同，不同醫(yī)院數(shù)據(jù)零散保存，單個(gè)醫(yī)院去做某一類腫瘤廣泛篩查，難度很大，而覆蓋全國(guó)的連鎖體檢機(jī)構(gòu)可以集中資源提供支撐。此外，體檢機(jī)構(gòu)匯集的龐大健康數(shù)據(jù)資源，有望服務(wù)于前沿篩查技術(shù)的突破性研究以及腫瘤防控決策的制定。

規(guī)范體檢服務(wù)

普通體檢無法查出早期癌癥的情況，時(shí)常見諸媒體。

“目前，健康體檢以單位或公司福利體檢為主，福利體檢預(yù)算有限，主要覆蓋常規(guī)體檢項(xiàng)目?！睈劭导瘓F(tuán)董事長(zhǎng)兼CEO張黎剛介紹，常規(guī)體檢項(xiàng)目對(duì)一些早期癌癥篩查有很大的局限性，所以癌癥早篩主要是靠個(gè)人在福利體檢基礎(chǔ)上自行買單完成。

據(jù)了解，目前包括公立醫(yī)院在內(nèi)的各類體檢機(jī)構(gòu)提供的篩查服務(wù)以套餐為主，在套餐基礎(chǔ)上加入不同的防癌篩查項(xiàng)目，以腫瘤標(biāo)志物最為常見，價(jià)格相對(duì)較高的套餐加入了低劑量螺旋CT、彩超、多部位MRI等項(xiàng)目。

問題在于，對(duì)于適合篩查的人群范圍，這些套餐并未進(jìn)行限定。以肺癌為例，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤防治科普專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員李治中撰文表示，目前只推薦“高危人群篩查”，而國(guó)內(nèi)對(duì)高危人群的定義是年齡50～75歲且至少有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，例如吸煙較多、有惡性腫瘤病史或肺癌家族史或有慢阻肺或彌漫性肺纖維化病史。

此外，各類套餐中最為常見的腫瘤標(biāo)志物項(xiàng)目，其檢測(cè)結(jié)果對(duì)于早癌的提示性價(jià)值有限。專家認(rèn)為，腫瘤標(biāo)志物多用于腫瘤輔助診斷、癌癥預(yù)后評(píng)估及療效和復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)等，真正能反映早期癌變的只有很少幾種特異性指標(biāo)。

去年12月，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《常用血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的臨床應(yīng)用和質(zhì)量管理》，對(duì)10種常見腫瘤標(biāo)志物的應(yīng)用范圍進(jìn)行限定，將于2019年6月1日正式實(shí)施。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，血清甲胎蛋白聯(lián)合肝臟超聲檢查可作為原發(fā)性肝癌高危人群的篩查，糖類抗原125可考慮結(jié)合陰道超聲檢測(cè)早期發(fā)現(xiàn)卵巢癌。

而對(duì)于各類體檢套餐中頻頻出現(xiàn)的癌胚抗原、糖類抗原19-9、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、鱗狀細(xì)胞癌抗原、細(xì)胞角蛋白19片段等，該標(biāo)準(zhǔn)均提出“一般不用于無癥狀人群的腫瘤篩查”。

各類篩查項(xiàng)目的價(jià)格透明度也有待提升。去年，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)文要求，健康體檢機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確本機(jī)構(gòu)開展的健康體檢服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格并進(jìn)行公示，采用套餐、打包等方式收費(fèi)時(shí)應(yīng)當(dāng)明確分項(xiàng)收費(fèi)明細(xì)。

羅永章認(rèn)為，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范防癌體檢的適用范圍與技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，加大力度整頓不規(guī)范操作，切實(shí)保證防癌體檢的質(zhì)量與效果。

張黎剛也表示，體檢機(jī)構(gòu)需要依據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念，遵循相關(guān)醫(yī)學(xué)指南共識(shí)、多中心研究結(jié)果等來制定防癌體檢方案，同時(shí)根據(jù)體檢者的個(gè)人情況進(jìn)行針對(duì)性推薦，從而做到更加科學(xué)、避免過度檢查并減少漏診誤診。

“未來我們要打破套餐制，推出個(gè)性化檢查，讓篩查項(xiàng)目更科學(xué)更陽光?！睂幰惚硎?，其所在研究院正在撰寫癌癥篩查預(yù)防管理指南，預(yù)計(jì)今年底推出并在美年旗下的體檢機(jī)構(gòu)落實(shí)。

專家認(rèn)為，對(duì)于普通風(fēng)險(xiǎn)人群是否推薦體檢、推薦哪些項(xiàng)目，需要主管部門加快研究并發(fā)布面向大眾的權(quán)威科學(xué)的體檢指南。

完善保障體系

篩查需要自費(fèi)，而一些檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格不便宜，這讓大多數(shù)人對(duì)癌癥早篩態(tài)度不積極。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院體檢中心公開了單項(xiàng)腫瘤的篩查報(bào)價(jià)，其中宮頸癌價(jià)格437元、肝癌629元、肺癌632.5元、乳腺癌120元。

“只有保障體系建立并完善，才能真正保證癌癥早篩的廣泛覆蓋?！敝袊?guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)主任委員、北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長(zhǎng)顧晉告訴記者。

羅永章建議，從癌癥高發(fā)地區(qū)、高危人群入手，將防癌體檢納入醫(yī)保，在癌癥早診早治的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益顯現(xiàn)后逐步推廣，最終實(shí)現(xiàn)全民防癌普檢。

“有些腫瘤篩查項(xiàng)目成本依然很高，首先要保證專業(yè)性，不能只追求低價(jià)。”俞熔表示，醫(yī)保和商保應(yīng)結(jié)合起來，首先考慮發(fā)病率死亡率較高、篩查手段有效的癌種，如肺癌、宮頸癌、直腸癌、胃癌等，在保證檢查質(zhì)量的基礎(chǔ)上，篩查價(jià)格較低的納入醫(yī)保，價(jià)格較高的，推動(dòng)商保介入。

在趙平看來，癌癥早篩普及應(yīng)遵循兩大原則，一是政府社會(huì)個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，慈善機(jī)構(gòu)可為低收入人群提供免費(fèi)的篩查項(xiàng)目;二是提高早診早治性價(jià)比，應(yīng)基于對(duì)篩查效益的科學(xué)評(píng)價(jià)，主要對(duì)高危人群開展篩查。

除了價(jià)格，依從性也是影響篩查普及的重要因素。以腸癌為例，有創(chuàng)結(jié)腸鏡作為早篩入門，用戶會(huì)抵觸，如果檢測(cè)路徑將腸鏡后置，作為確診和位置確定的方式，則接受度較高。

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)制定的《中國(guó)結(jié)直腸腫瘤早診篩查策略》建議，將結(jié)直腸癌篩查分為初篩（人群分層）、精篩（高危人群）、診治（病理活檢）不同類別，在問卷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、免疫法糞便隱血檢測(cè)、多靶點(diǎn)糞便檢測(cè)、結(jié)腸鏡檢測(cè)等4個(gè)篩查方法中，選擇最佳的篩查方式以最少成本獲得最大篩查效益。

具體而言，在針對(duì)大規(guī)模人群篩查中，先通過問卷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和免疫法糞便隱血進(jìn)行初篩，對(duì)陽性人群進(jìn)行多靶點(diǎn)糞便檢測(cè)，再對(duì)多靶點(diǎn)糞便檢測(cè)陽性人群進(jìn)行結(jié)腸鏡檢測(cè)，由此濃縮高危人群，減少不必要的檢查并提高早期檢出率。