向癌癥宣戰(zhàn)

張曙霞

在我國，平均每天超過1萬人被確診為癌癥，超過6000 人死于癌癥。

在我國，平均每天超過1萬人被確診為癌癥，超過6000人死于癌癥。在居民全部死因中，惡性腫瘤居首位，接近1/4。

這是國家癌癥中心最新發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據。

數(shù)字還在增加。根據近10年我國癌癥發(fā)病率和死亡率的平均增長態(tài)勢推算，預計到2030年，我國癌癥發(fā)病人數(shù)將升至每年約600萬人，死亡人數(shù)將升至約350萬人。

為遏制這一威脅生命的“頭號殺手”，一場席卷全國的防治攻堅戰(zhàn)正在打響。

黨中央、國務院高度重視癌癥防治工作?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》設定的目標是，2030年，總體癌癥5年生存率要提高15%。今年政府工作報告也提出，我國受癌癥困擾的家庭以千萬計，要實施癌癥防治行動。

據國家衛(wèi)健委主任馬曉偉在今年全國兩會期間介紹，國務院常務會議年初已通過新的癌癥防治工作三年計劃，主要工作包括建立醫(yī)療機構癌癥登記報告制度、推廣癌癥早篩早診早治、堅持預防為主擴大科普宣傳、建立國家-省-市-縣四級癌癥防治體系、保證藥品供應及解決腫瘤防治技術瓶頸等。

“癌癥是實施健康中國戰(zhàn)略的‘攔路虎?！鞭r工黨中央副主席、國家藥監(jiān)局局長焦紅也建議，提升癌癥防治的衛(wèi)生健康戰(zhàn)略地位，集中優(yōu)勢資源優(yōu)先破解這一健康難題。

癌情嚴峻

“癌癥防控有四個難點，預防難、發(fā)現(xiàn)晚、不好治、不規(guī)范。”國家癌癥中心主任、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院院長赫捷表示，預防難是因為癌癥的流行病學數(shù)據缺失、發(fā)病機制復雜、高危因素控制難;發(fā)現(xiàn)晚是因為癌癥有效篩查技術少、篩查成本高、早診技術水平有待提高;不好治是指癌癥治療效果差、復發(fā)轉移率高、精準性差、副作用大;而不規(guī)范主要由于診療規(guī)范不統(tǒng)一、基層醫(yī)療水平低、診療均質化程度低。

據國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據，2015年，我國惡性腫瘤發(fā)病率約為286/10萬，死亡率約為170/10萬。近十多年來，癌癥發(fā)病率每年保持約3.9%的增幅，死亡率每年增幅約2.5%。

“今后二三十年，我國癌癥發(fā)病率還會再上升，但上升速度會越來越平緩?！敝袊┌Y基金會理事長趙平說，包括吸煙在內的不良生活方式、不健康的生態(tài)環(huán)境、人口老齡化提速等是主因。

國家統(tǒng)計局數(shù)據顯示，2018年，我國60歲及以上人口約2.5億人，比上年增加859萬人，占總人口的17.9%。趙平介紹，從全國腫瘤登記數(shù)據看，60歲及60歲以上人口癌癥發(fā)病占到總發(fā)病人數(shù)的60%以上。隨著老齡人口比例持續(xù)上升，癌癥發(fā)病率必將增加。

但他也認為，對于我國癌癥發(fā)病率的持續(xù)上升，無需過于悲觀。這是因為，中國癌癥發(fā)病率雖然高出世界平均水平，但相比歐美國家還算較低。隨著早診早治的逐漸擴大以及醫(yī)療水平的不斷提高，我國癌癥死亡率攀升已經趨向平緩。

赫捷介紹，我國癌譜處于發(fā)展中國家向發(fā)達國家癌譜過渡的階段，以發(fā)展中國家高發(fā)為特點的上消化道癌癥，如食管癌、胃癌、肝癌等居高不下，以發(fā)達國家高發(fā)為特點的肺癌、結直腸癌、乳腺癌等迅速上升。雙重癌譜并存，也意味著防治難度更大。

國家癌癥中心報告顯示，按發(fā)病人數(shù)多少排序，前十位癌癥約占總數(shù)的76.7%，依次為肺癌、胃癌、結直腸癌、肝癌、乳腺癌、食管癌、甲狀腺癌、子宮頸癌、腦瘤、胰腺癌。

而男女高發(fā)癌種不同。在癌癥發(fā)病“排名”中，癌癥發(fā)病前三位男性依次是肺癌、胃癌和肝癌，女性為乳腺癌、肺癌和結直腸癌。值得注意的是，甲狀腺癌近年來增幅較大，已位居女性惡性腫瘤發(fā)病第4位，男性前列腺癌則上升趨勢明顯，已位居發(fā)病第6位。這兩種癌癥將是未來腫瘤防控的重點。

高發(fā)病率，導致我國癌癥治療的經濟負擔持續(xù)上升。根據農工黨中央的調研資料顯示，2014年，肺癌、乳腺癌、結直腸癌、食管癌、骨癌和肝癌這6種常見癌癥的診療例均費用為5.98萬元，分別是當年城鎮(zhèn)和農村居民人均可支配收入的2.1倍和5.7倍。

趙平介紹，每年由惡性腫瘤導致的醫(yī)療花費超過2200億元，已經超過全國衛(wèi)生總費用的5%，“問題是癌癥治療花費極大，效果還很差。”

40%癌癥可預防

“如果能夠找到致病因素，切斷致癌途徑，就有可能控制癌癥發(fā)病率的上升。”趙平說，通過減少或避免危險因素的暴露，大約有40%的癌癥可以預防。

他介紹，癌癥預防分為三級，一級預防是病因預防，減少外界不良因素的損害;二級預防是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療;三級預防是改善生活質量，延長生存時間。

權威醫(yī)學期刊《柳葉刀》全球健康子刊發(fā)表的研究成果顯示，2014年，中國20歲及以上成年人中約103萬例癌癥死亡可歸因于潛在可改變的風險因素，這一群體占當年癌癥死亡人數(shù)的45.2%。這意味著，超過四成的癌癥死亡可通過一級預防避免。該研究發(fā)現(xiàn)，吸煙、病毒感染和不良飲食是造成癌癥總負擔的最大因素。

“改變不健康生活方式，改善環(huán)境質量，積極開展一級預防，可有效降低癌癥發(fā)病風險?！?國家癌癥中心、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院癌癥早診早治辦公室主任陳萬青認為，其中關鍵環(huán)節(jié)是，對風險因素進行量化，通過建立數(shù)據模型，準確分析各種風險因素對癌癥死亡的影響。

以吸煙為例，我國是全球最大的煙草消費國，有約3億煙民和7.4億二手煙受害者，因肺癌死亡的患者中80%以上是由吸煙或被動吸煙引起的。

“控煙是預防腫瘤最重要的措施之一。遺憾的是，我國的控煙做得不夠好，很多煙民沒有認識到吸煙可以致癌。”趙平告訴《財經國家周刊》記者，成人吸煙率居高不下，肺癌死亡率位居惡性腫瘤死亡首位，導致我國惡性腫瘤總體死亡率下降緩慢。

而病毒感染方面，我國女性高發(fā)的宮頸癌主要致病因素是HPV（人乳頭狀瘤病毒）感染。2015年，我國宮頸癌新發(fā)病例約11萬例，超過3萬女性死于宮頸癌。

預計到2030 年，我國癌癥發(fā)病人數(shù)將升至約600 萬人，死亡人數(shù)將升至約350萬人。

值得一提的是，應用安全有效的疫苗，可從根本上阻斷HPV病毒傳播、預防宮頸癌。然而，這一有著顯著價值的疫苗，在癌癥預防方面落地生效，依然面臨不少現(xiàn)實挑戰(zhàn)。

全球3種價次的HPV疫苗都已在中國上市，但全程接種3支，價格最低要1740元，最高則要3954元。而且國內疫苗產能目前非常有限。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院流行病學研究室副主任趙方輝在《柳葉刀》撰文介紹，我國疫苗供應遠遠落后于實際需求。按照世界衛(wèi)生組織所建議的最適合接種的人群9～14歲女孩來看，中國至少有4100萬人需要接種，但至今只有700萬針劑進入了中國市場，還存在成年女性“搶種”的現(xiàn)象，9～14歲女孩已接種HPV疫苗的比例可能不足1%。

文章指出，中國只有16%的女性意識到接種HPV疫苗的必要性，67%的女性可以接受給自己接種HPV疫苗，只有30%的家長愿意給孩子接種疫苗。

HPV疫苗有無免費可能？國家衛(wèi)健委曾對此回應：“鑒于目前HPV疫苗在我國剛上市，供應不充足，進口疫苗價格較高，國產疫苗未上市，優(yōu)化接種方案仍需進一步研究，尚不具備免費接種HPV疫苗的條件?！?/p>

不過，國家衛(wèi)健委也表示，下一步鼓勵地方先行探索將HPV疫苗納入醫(yī)保，推動加快國產HPV疫苗的上市審批，并加強HPV疫苗相關知識的科普宣傳和教育，引導群眾科學積極接種HPV疫苗。

診療有待規(guī)范

預防對控制癌癥發(fā)病率至關重要，但要降低死亡率，則要靠規(guī)范化診療。

目前，我國癌癥5年相對生存率約為40.5%，而美國和日本則分別為66%和81.6%。國家癌癥中心的研究認為，造成這一差距的主因是我國癌癥患者早診早治率低、晚期病例臨床診治不規(guī)范。

受訪專家介紹，在一些基層醫(yī)院，存在把良性腫瘤診斷成了惡性、術前對癌癥的分期診斷不清以及在治療過程中不當用藥的現(xiàn)象。

“我國癌癥治療云端很風光，地面有點亂?！敝袊拱﹨f(xié)會大腸癌專業(yè)委員會主任委員、北京大學首鋼醫(yī)院院長顧晉告訴《財經國家周刊》記者，我國癌癥研究成果在美國臨床腫瘤學會年會（ASCO）等國際頂級學術會議上頻頻亮相，北上廣等地的大醫(yī)院診療水平也在逐步與國際接軌，但目前癌癥診療的短板在基層，尤其是診療不規(guī)范問題比較嚴重?！爸挥羞@些醫(yī)院診療趨向規(guī)范，癌癥患者5年生存率才有望提高?！?/p>

以結直腸癌為例，盡管國內外都早已發(fā)布相關診療規(guī)范，但艾美仕市場研究咨詢2017年的一份調查顯示，針對結直腸癌診療規(guī)范的問答，平均正確率為67%，四分之一的醫(yī)生正確率不足50%。

“基層醫(yī)生對規(guī)范不落實甚至不知曉，診療結直腸癌沒有臨床分期，導致直腸癌治療不足，結腸癌過度治療，是我國結直腸癌治療水平低下的根本原因。”顧晉說，按照規(guī)范，局部中低位直腸癌應該接受術前放化療，在我國真正接受放化療的只有5%。而結腸癌許多病人被化療，實際上是過度治療，主要因為醫(yī)生不掌握規(guī)范。

顧晉認為，目前規(guī)范只是道德層面的約束，無法管理基層醫(yī)療臨床實踐，要從醫(yī)院的信息化入手，通過信息化手段規(guī)范診療過程，實現(xiàn)對臨床診療行為的檢查、指導、提醒，減少不規(guī)范診療行為的發(fā)生，即讓信息管醫(yī)生，醫(yī)保管醫(yī)院，政府管醫(yī)保，從而保證規(guī)范指南全落地。

據國家衛(wèi)健委副主任李斌介紹，衛(wèi)健委下一步將修訂腫瘤診療指南、技術規(guī)范、臨床路徑，明確抗腫瘤藥物管理要求，建立處方點評和結果公示制度和抗腫瘤藥物臨床應用監(jiān)測網絡，并制訂完善腫瘤規(guī)范化診療檢查標準，組織開展地方自查和督導考核，加快推進腫瘤?？漆t(yī)師規(guī)范化的培訓工作。

基層醫(yī)療機構腫瘤規(guī)范化診療能力的提升，也離不開以醫(yī)療AI為代表的創(chuàng)新技術的助力。

比如，IBM Watson腫瘤解決方案在臨床應用得到越來越多的認可，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院腫瘤科主任醫(yī)師李娜表示，就是因為這一輔助診療工具能彌補診療方案不一致的遺憾，提供很多循證依據，讓患者心里更有底。

在依圖醫(yī)療CEO倪浩看來，基層醫(yī)療機構腫瘤診療短板還體現(xiàn)為影像判讀能力和多學科綜合診療能力的不足，而醫(yī)療AI有助于提升影像判讀效率及判讀水準，減少誤診漏診。

緩解用藥之“痛”

抗癌新藥上市慢、價格昂貴曾長期是癌癥患者難以承受之重。為緩解癌癥患者的用藥之“痛”，有關部門也已采取多重舉措。

預防對控制癌癥發(fā)病率至關重要，但要降低死亡率，則要靠規(guī)范化診療。

一方面，加快抗癌新藥審評審批。據國家藥監(jiān)局藥品注冊司司長王平介紹，2018年批準抗癌新藥18個，比2017年增長157%，其中包括5個國產新藥，審批速度也縮短了一半，與發(fā)達國家速度接近。

2019年批準的抗癌新藥有望更多。僅國產新藥就有優(yōu)替德隆、卡瑞利珠單抗、艾維替尼、贊布替尼、氟馬替尼、替雷利珠單抗、恩莎替尼等7個藥物已提交上市申請，適應癥包括乳腺癌、肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤等。

另一方面，通過進口抗癌藥零關稅、增值稅改革、17種抗癌藥進醫(yī)保等系列政策，為癌癥患者減負。國家醫(yī)保局資料顯示，截至2018年底，17種國家談判抗癌藥執(zhí)行新的談判價格以來，全國醫(yī)療機構和藥店的總采購金額達到5.62億元，節(jié)省費用9.18億元，累計報銷4.46萬人次，報銷金額2.56億元。

今年，更多的抗癌藥有望被納入醫(yī)保目錄。國家醫(yī)保局近日發(fā)文明確表示，2019年國家醫(yī)保藥品目錄調整將優(yōu)先考慮調入癌癥及罕見病等重大疾病治療用藥等。

另外，今年我國還將組織專家遴選第二批臨床急需境外新藥品種專門審批，對尚未在我國提出申請的臨床急需境外新藥，動員相關企業(yè)積極提出申報。

業(yè)內人士表示，積極引進新型抗腫瘤新藥的同時，還需出臺鼓勵本土藥企創(chuàng)新的政策，加快國產抗癌新藥臨床開發(fā)和應用，提升我國抗癌藥原研水平。

我國特色高發(fā)癌癥的新藥極少，是當下亟需解決的問題。例如，我國食管癌、肝癌、胃癌等消化道腫瘤發(fā)病率占成人腫瘤發(fā)病率一半左右。其中，每年新發(fā)肝癌病例約占全球的50%，而全球食管癌每年死亡患者中超過50%來自中國。

信達生物董事長俞德超認為，歐美國家消化道腫瘤發(fā)病率很低，大藥企研發(fā)投入相對較少，而中國研發(fā)能力相對較弱，導致消化道腫瘤藥物種類少且迭代速度慢。

目前，我國癌癥5 年相對生存率約為40.5%，而美國和日本則分別為66% 和81.6%。

“最近幾年情況正在改善，以PD-1為代表的免疫療法在腫瘤治療中顯示出巨大潛能，從臨床研究看對消化道腫瘤治療效果不錯?！庇岬鲁f。

思路迪精準醫(yī)療集團創(chuàng)始人熊磊認為，消化道腫瘤創(chuàng)新藥物的突破，離不開長期持續(xù)的研發(fā)投入，國家層面應利用市場手段引導資本投入該領域，比如消化道腫瘤新藥享有優(yōu)先審評審批權利或在醫(yī)保報銷方面給予優(yōu)待等。

一場持久戰(zhàn)

受訪專家認為，扭轉癌癥發(fā)病率、死亡率上升趨勢，僅靠預防、診療、用藥等各環(huán)節(jié)補短板還遠遠不夠，更高層級的統(tǒng)籌規(guī)劃不可或缺。

“癌癥防治總體上仍不平衡、不充分?！苯辜t表示，癌癥長期防控缺乏規(guī)劃，能力保障體系支撐乏力，重點突破缺集成性項目，相關部門工作協(xié)調不足。重治療、輕預防局面亟待扭轉，科技創(chuàng)新加速轉化有待加強。

為此，她建議，在健康中國戰(zhàn)略規(guī)劃實施中，將癌癥防治作為重中之重，組織啟動國家癌癥攻堅行動計劃。強化規(guī)劃引領，以早診早治率、5年生存率為近期目標，以降低發(fā)病率和死亡率為中長期目標，力爭此“兩率”在2050年達到發(fā)達國家水平。

攻堅重點則包括四大核心任務，即強化早診早治策略、強化防治體系建設、強化科技創(chuàng)新與產業(yè)支撐以及強化醫(yī)療保障。

她還建議，組建國家癌癥防治領導小組，協(xié)調相關部門合力支持。完善考核機制，癌癥防治重要指標與地方政績相掛鉤。

包括前述建議在內，焦紅所在的農工黨中央在今年全國政協(xié)會議上提交了《關于開展國家癌癥攻堅行動的提案》。

對此，李斌表示，衛(wèi)健委將和23個部門一起做好防癌攻堅相關規(guī)劃，從危害因素控制、早診早治推廣、診療規(guī)范化水平提升等方面開展癌癥防治工作。

財政部社會保障司司長符金陵也表示，財政部將積極支持癌癥攻堅計劃的實施，在健全癌癥救助體系、進一步降低醫(yī)療費用等工作中發(fā)揮更大作用。

這注定將是一場人命關天、工程浩大的持久戰(zhàn)。