醫(yī)聯(lián)體模式下浙江農(nóng)村居民的首診偏好與政策選擇※

●吳素雄 俞林偉 熊晶晶

一、研究背景與問題

現(xiàn)階段我國醫(yī)療衛(wèi)生的現(xiàn)實(shí)是農(nóng)村醫(yī)療用戶紛紛到大型醫(yī)院首診[1]。為了打破這種無序就醫(yī)的現(xiàn)狀，逐漸形成基層首診形態(tài)，醫(yī)聯(lián)體應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)聯(lián)體是指區(qū)域內(nèi)或跨區(qū)域的多層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間以契約、集團(tuán)或兼并形式橫向或縱向整合醫(yī)療資源而組建的利益與責(zé)任共同體[2]。當(dāng)前醫(yī)療資源碎片化嚴(yán)重，這是不利于診療行為與過程連續(xù)性的而需要整合的差異狀態(tài)[3]。醫(yī)聯(lián)體以整合碎片化醫(yī)療資源、提高資源使用效率為起點(diǎn)。2017年1月23日發(fā)布的《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》要求組建醫(yī)聯(lián)體，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，提升下層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生診療服務(wù)水平，滿足農(nóng)村居民的診療需求，逐漸形成基層首診模式，使居民能就近獲得高質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。

與國家的政策號(hào)召相應(yīng)，當(dāng)前浙江已經(jīng)建成526個(gè)類型不同的高水平醫(yī)聯(lián)體，力圖實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉三個(gè)“全面”：三級(jí)醫(yī)院全面參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體全面輻射縣級(jí)醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)療資源全面輻射鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2013年以來，浙江省努力推進(jìn)醫(yī)學(xué)人才與城市醫(yī)院下沉，抬升縣域醫(yī)療服務(wù)能力與群眾滿意度，并重點(diǎn)構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生一體化綜合管理，著力打造城鄉(xiāng)城市醫(yī)院與縣鄉(xiāng)醫(yī)院之間緊密性、規(guī)范性、共享性、效益性、持續(xù)性“五性合一”的合作辦醫(yī)關(guān)系，強(qiáng)化管理、人才、技術(shù)、信息、資產(chǎn)、文化等“六鏈傳動(dòng)”的關(guān)鍵紐帶，推進(jìn)“?。ㄊ校h—鄉(xiāng)”一體縱向的高水平醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。

浙江的醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐強(qiáng)調(diào)建立“縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、中心鎮(zhèn)為樞紐、一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）為基礎(chǔ)”的縣域醫(yī)聯(lián)體（218個(gè)）。在每個(gè)地級(jí)市選擇1個(gè)縣開展醫(yī)聯(lián)體的試點(diǎn)工作，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)統(tǒng)籌薪酬、資源配置及醫(yī)保支付，實(shí)現(xiàn)協(xié)作分工、互通信息、雙向轉(zhuǎn)診、同質(zhì)服務(wù)、形成縣-鄉(xiāng)-村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制，完善縣-鄉(xiāng)-村三級(jí)聯(lián)運(yùn)整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，并在城市“1+X”醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上，以1家三級(jí)公立醫(yī)院為核心，與幾家城市二級(jí)醫(yī)院、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相聯(lián)合，構(gòu)建城市“1+X”醫(yī)聯(lián)體158家。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院6家附屬醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合衢州16家市縣兩級(jí)公立醫(yī)院及相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），建設(shè)集“健康管理、治療、預(yù)防、康復(fù)”等多功能的五個(gè)縱向緊密型醫(yī)聯(lián)體[4]。

總體來說，浙江省分級(jí)診療的目的是為了優(yōu)化醫(yī)療資源配置，其中最主要的方面是通過改變傳統(tǒng)的治理結(jié)構(gòu)與治理體制實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，這個(gè)下沉不僅體現(xiàn)于醫(yī)療資源向城市社區(qū)下沉，更體現(xiàn)于向農(nóng)村基層下沉。然而，醫(yī)療提供者的主動(dòng)變革必須得到醫(yī)療用戶的呼應(yīng)，如果醫(yī)療用戶不了解、不理解醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，依然按傳統(tǒng)認(rèn)知無論大病小病都跑大醫(yī)院，充實(shí)基層為目的的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)就會(huì)逐漸流于形式。另外，雖然基層的醫(yī)療質(zhì)量對(duì)于醫(yī)療用戶的首診偏好是決定性、主導(dǎo)性的，但這種決定性來自于醫(yī)療用戶長(zhǎng)期性的傳統(tǒng)體驗(yàn)，已經(jīng)形成了慣性。在當(dāng)前情況下，如果醫(yī)療用戶對(duì)于醫(yī)聯(lián)體不能形成正確的理解就會(huì)象過去一樣缺乏基層就醫(yī)的動(dòng)力，就不能形成醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的良性環(huán)境，醫(yī)聯(lián)體的作用也就難以得到充分發(fā)揮。所以，研究居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體了解的程度與居民的首診偏好關(guān)系有利于從居民服務(wù)需求角度來發(fā)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體功能完善的障礙性因素。

目前國內(nèi)針對(duì)醫(yī)聯(lián)體模式下首診偏好的研究大多是基于城市社區(qū)居民的分析，對(duì)農(nóng)村居民的研究相對(duì)少。由于歷史傳統(tǒng)、文化程度、生物特性、信息集散以及地緣的原因，農(nóng)村居民在實(shí)現(xiàn)基層首診問題上占更大的權(quán)重，而且基層首診影響了分級(jí)診療是否可以繼續(xù)發(fā)展下去[5]。因此，研究醫(yī)聯(lián)體模式下農(nóng)村居民的首診偏好非常重要。本次調(diào)查基于浙江醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐，提出研究假設(shè)，再通過對(duì)浙江農(nóng)村居民首診偏好的問卷與實(shí)證調(diào)研，通過回歸分析探索影響居民首診意向的關(guān)鍵因素和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的居民認(rèn)知和認(rèn)可情況，力圖驗(yàn)證居民首診偏好與以實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療為目與內(nèi)容的醫(yī)聯(lián)體之間的邏輯關(guān)系，進(jìn)而借助醫(yī)聯(lián)體模式下的農(nóng)村居民的首診偏好及形成偏好的原因的調(diào)查分析，為以后分級(jí)診療模式向農(nóng)村延伸的實(shí)踐及地域內(nèi)醫(yī)療資源的分配與利用提供一定的概念支持。

二、前期研究與研究假設(shè)

國內(nèi)外有大量關(guān)于醫(yī)療資源配置的研究，首先，從定義理解，Shortell[6]等認(rèn)為，公共衛(wèi)生組織垂直整合一個(gè)明顯的目的是要通過醫(yī)療保險(xiǎn)與提供者的一體化來提供醫(yī)療保健的無縫供給。而LloydJ[7]等則認(rèn)為更重要的是從不同的角度或?qū)用鎭砜创t(yī)療資源配置，特別是從家庭或個(gè)人用戶以及保健提供者來評(píng)價(jià)整合會(huì)得出不同的結(jié)論。但從整體上看可以分為兩條線索，一是社區(qū)居民的首診偏好，二是形成居民首診偏好的影響變量。圍繞這兩條線索，國外學(xué)者更多進(jìn)行了社區(qū)居民就醫(yī)行為的影響因素的研究。Talcott Parsons[8]提出社區(qū)居民有責(zé)任和義務(wù)自行就醫(yī)，同時(shí)社會(huì)有責(zé)任和義務(wù)幫助社區(qū)居民恢復(fù)健康以維持社會(huì)公平、穩(wěn)定、有序地發(fā)展。Booyoung等[9]以生態(tài)學(xué)模型、自我照顧理論和結(jié)構(gòu)行動(dòng)理論為導(dǎo)向分析和檢驗(yàn)個(gè)人就醫(yī)行為和健康保險(xiǎn)制度之間的相互關(guān)系，在此基礎(chǔ)上，Marisol Rodriguez[10]發(fā)現(xiàn)政府保險(xiǎn)的人群去看通科醫(yī)生的人數(shù)是看?？漆t(yī)生比例的2.8倍，而有私人保險(xiǎn)的人群更多地去看?？漆t(yī)生，年齡、性別、健康狀況、公立提供者特征都對(duì)社區(qū)居民的選擇有明顯的影響。Obinna[11]考察了選擇利用不同衛(wèi)生服務(wù)提供者方面的公平性。Jon B.Christianson[12]則發(fā)現(xiàn)病人更關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的便利性，交通成本是居民選擇醫(yī)院的重要影響因素。SisiraK Sarma[13]對(duì)價(jià)格、收入、距離因素對(duì)印度農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)需求的影響進(jìn)行了研究，可供居民選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有自我醫(yī)療、公立醫(yī)院、私立醫(yī)院、私人醫(yī)生等四種，結(jié)果發(fā)現(xiàn)收入和價(jià)格是影響衛(wèi)生服務(wù)需求的顯著因素，距離增加是明顯的阻礙因素。

國內(nèi)許多學(xué)者對(duì)患者的醫(yī)療選擇行為的傾向性得出了更為明晰的數(shù)據(jù)。王亞東[14]認(rèn)為選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要原因是離家近、就醫(yī)便利、服務(wù)態(tài)度好、患病較輕，而選擇醫(yī)院的原因是醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平更高。于川[15]在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)城市社區(qū)居民選擇的就醫(yī)場(chǎng)所基本上是市級(jí)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占比為65.7%，僅有4.8%的社區(qū)居民選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)看病，有8.5%的居民選擇私人診所看病，社區(qū)居民選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要依據(jù)機(jī)構(gòu)的診療水平和離家距離而定。潘志明[16]比較分析的結(jié)果表明，受教育程度較低、年齡較大、月收入較低的人在患病后更傾向于選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)；反之，則更有可能選擇大型醫(yī)院接受治療。吳文琪等[17]發(fā)現(xiàn)影響社區(qū)居民首診機(jī)構(gòu)選擇的影響因素按先后順序排列為技術(shù)水平、收費(fèi)水平、便利程度、環(huán)境態(tài)度；年輕人更容易受到醫(yī)院環(huán)境態(tài)度的影響，老年人喜歡選擇離家近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；距離醫(yī)院越遠(yuǎn)，首診時(shí)越看重醫(yī)療水平；健康社區(qū)居民看重醫(yī)療水平，家屬看重收費(fèi)水平及便利程度。劉麗娜[18]對(duì)中等經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)的研究結(jié)論是52.6%的農(nóng)村居民選擇到衛(wèi)生室就醫(yī)，17.3%的農(nóng)村居民選擇到縣醫(yī)院就醫(yī)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占15.1%，三者共計(jì)85.0%，影響居民選擇首診機(jī)構(gòu)的主要因素是距離近（64.5%）和價(jià)格低（68.7%），消費(fèi)結(jié)構(gòu)和健康狀況是居民選擇不同首診機(jī)構(gòu)的主要影響因素。張麗[19]發(fā)現(xiàn)近50%的農(nóng)民工到縣級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī)。

由前述的研究可見，居民的首診偏好的影響變量主要是技術(shù)水平、首診費(fèi)用、便利程度以及醫(yī)療環(huán)境，在國外，醫(yī)療市場(chǎng)化程度高的情況下，保險(xiǎn)市場(chǎng)的影響非常重要。另一方面，醫(yī)療用戶的個(gè)人生物特征（內(nèi)在因素）與社會(huì)及地理特征（外在因素）也非常重要，在這些特征中，年齡、個(gè)人收入水平、文化程度、個(gè)人經(jīng)歷是主要的影響變量，但這些變量在不同的時(shí)期，不同地域以及不同的經(jīng)濟(jì)文化區(qū)域呈現(xiàn)出不同的影響力。浙江是一個(gè)有別于全國其它省域的地區(qū)，特別是私營經(jīng)濟(jì)水平、人均收入以及城鎮(zhèn)化、市場(chǎng)化程度高于其它省份，因而浙江醫(yī)療用戶的就醫(yī)偏好可能會(huì)形成自身的特點(diǎn)。另一方面，浙江城鄉(xiāng)收入差距也低于其它省份，與此相應(yīng)，浙江農(nóng)村醫(yī)療條件、農(nóng)村醫(yī)療用戶的參保水平在政府的努力下也可能會(huì)有更大改善，浙江農(nóng)村居民對(duì)于農(nóng)村醫(yī)療條件的認(rèn)知與信心也會(huì)有所提高與加強(qiáng)。因此，前期的類似研究結(jié)論只有對(duì)照意義，但可能并不適用于浙江地區(qū)。

基于上述的理解，本研究提出三個(gè)研究假設(shè)：（1）浙江農(nóng)村居民的社區(qū)首診偏好現(xiàn)狀。社區(qū)首診是體現(xiàn)醫(yī)療資源配置優(yōu)化水平的一個(gè)重要指標(biāo)。劉麗娜在收入中等地區(qū)的農(nóng)村調(diào)查結(jié)論是52.6%農(nóng)村居民到農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生室首診。然而，浙江農(nóng)村不一樣，浙江農(nóng)村居民的認(rèn)知、經(jīng)濟(jì)及醫(yī)保水平高于中西部，這意味著浙江農(nóng)村居民更有能力到醫(yī)療條件更好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診。因此，提出假設(shè)一：浙江農(nóng)村醫(yī)療用戶基層首診水平低于中等收入省份的農(nóng)村。（2）首診偏好受多方面因素影響。前述的研究中，農(nóng)村醫(yī)療用戶的首診偏好受多方面影響，浙江農(nóng)村居民的首診偏好也不例外。農(nóng)村居民年齡越大，文化程度越高與收入狀況及理性程度有較高的一致性，更易于理解國家政策的傾向性與醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)勢(shì)，更可能接收基層首診，同時(shí)，農(nóng)村居民對(duì)于自身的健康狀況越自信，就越會(huì)傾向一般小病沒必要去大醫(yī)院，由此得出假設(shè)二：當(dāng)前浙江農(nóng)村基層首診程度與農(nóng)村醫(yī)療用戶的年齡、文化程度、收入水平及健康狀況呈正相關(guān)。（3）醫(yī)聯(lián)體政策仍需要加強(qiáng)宣傳。農(nóng)村居民囿于傳統(tǒng)、文化程度以及信息的可及性，對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策以及分級(jí)醫(yī)療的好處理解需要有一個(gè)過程，這意味著假設(shè)三：農(nóng)村醫(yī)療用戶的認(rèn)知與認(rèn)可呈正相關(guān)，認(rèn)知程度越大，認(rèn)可程度也越大。這三個(gè)假設(shè)只是邏輯推理，需要下面的數(shù)理驗(yàn)證。

三、研究?jī)?nèi)容、方法、對(duì)象與信度

（一）研究方法與內(nèi)容

本研究闡述浙江農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策的認(rèn)知和認(rèn)可以及居民首診意向的現(xiàn)實(shí)狀況，并從社會(huì)人口學(xué)、經(jīng)濟(jì)、健康狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)和保障政策和醫(yī)療服務(wù)體系等多因素切入，討論研究農(nóng)村社區(qū)居民首診偏好存在的問題及其相關(guān)性，提出實(shí)現(xiàn)基層首診的若干意見。具體內(nèi)容如下：（1）農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知及認(rèn)可程度，還包含農(nóng)村居民對(duì)其中哪些部分較為關(guān)心以及對(duì)醫(yī)聯(lián)體的建議。（2）農(nóng)村居民的首診意向，其中包含兩個(gè)部分，農(nóng)村居民的基本信息，如性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、目前的月收入、醫(yī)保狀況以及健康狀況等。此外，調(diào)查農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇的態(tài)度，醫(yī)療水平、設(shè)備齊全度、服務(wù)態(tài)度、熟人關(guān)系等因素影響選擇的程度。

本研究采用問卷調(diào)查的方式，并以訪談作為輔助，問卷調(diào)查通過文本問卷的形式。問卷的發(fā)放主要在浙江各區(qū)縣市農(nóng)村地區(qū)，采取隨機(jī)抽樣的方式進(jìn)行，共發(fā)放2300份文本問卷，回收2300份問卷，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，最終有效問卷為2050份。利用Excel對(duì)回收的問卷進(jìn)行錄入與回收，使用SPSS 軟件問卷的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)比數(shù)據(jù)與圖表，挖掘農(nóng)村居民在醫(yī)聯(lián)體模式下的首診偏好、影響因素和對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策的認(rèn)知和認(rèn)可情況。正如圖一的框架所示，本次問卷的內(nèi)容包括形成首診意向的內(nèi)部因素與外部因素兩個(gè)方面，再從兩個(gè)方面展開進(jìn)一步分析農(nóng)村居民形成當(dāng)前首診偏好的原因。

圖1 居民首診偏好的影響因素的分析框架

根據(jù)上述調(diào)查的分析框架，可以分解出農(nóng)村居民首診偏好的影響因素及具體指標(biāo)項(xiàng)目，如表1列舉：

表1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民首診意向的影響因素及具體指標(biāo)項(xiàng)目

（二）研究對(duì)象

本研究隨機(jī)抽取浙江農(nóng)村居民進(jìn)行調(diào)查，對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析。被調(diào)查者基本情況見表2。

表2 調(diào)查對(duì)象基本情況

從表2可知，有效調(diào)查人數(shù)為2050人。本次被調(diào)查者的男女比例、文化程度較為均衡。年齡層次在41-65歲的達(dá)86.3%，比例居多，這也符合鄉(xiāng)鎮(zhèn)的年齡層次現(xiàn)狀。職業(yè)層次居多的前三位分別是農(nóng)民達(dá)到25.9%，自由個(gè)體戶達(dá)到25.4%，學(xué)生達(dá)到17.1%。月收入水平在3000-5000元的達(dá)到46.3%，在3000元以下的達(dá)30.7%，這兩個(gè)層次人次較多。

（三）信度分析

信度（Reliability）也稱可靠性。信度是指測(cè)試數(shù)據(jù)的平穩(wěn)性，它表示測(cè)量手段所獲得資料的可靠性，亦即精確度。信度分析時(shí)，雖然有各種各樣的信度系數(shù)，但最常使用的還是內(nèi)部一致性系數(shù)。一般來說，Cronbacha系數(shù)越大，問卷的信度更大。a系數(shù)達(dá)0.90以上，表示信度好；在0.80以上，內(nèi)部一致性較高；在0.70-0.80之間，表示內(nèi)部信度一般 。

本次調(diào)查運(yùn)用SPSS對(duì)問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行信度分析，計(jì)算總量表的信度系數(shù)，來評(píng)價(jià)量表的內(nèi)部一致性。

表3 可靠性分析

由表3可見，量表的Cronbach ' s Alpha為0.779，處于一般可信區(qū)間的。因此，可以得出，問卷內(nèi)部的一致性信度較好，可以進(jìn)一步進(jìn)行分析。

四、實(shí)證結(jié)果與分析

（一）首診偏好

首診偏好指居民的首診意向。這里主要分析不同類型與性質(zhì)的農(nóng)村居民選擇醫(yī)聯(lián)體中各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)的比例狀況及其原因。

1.首診偏好的當(dāng)前分布。調(diào)查結(jié)果顯示，有近34.63%的農(nóng)村居民首診意向是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而另外65.37%的農(nóng)村居民不首選基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基層首診還待完善。其中如圖2所示，農(nóng)村居民的首診選擇縣級(jí)醫(yī)院及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有51.22%，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的有34.63%，選擇診所、藥店的有11.22%，選擇民營醫(yī)院的有0.98%，選擇自我診療及其他的有1.95%，因此農(nóng)村居民首診意向中排名前三位是縣級(jí)醫(yī)院及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所和藥店。

圖2 農(nóng)村居民的首診意向分布

2.首診偏好的影響變量。本調(diào)查研究用卡方檢驗(yàn)方法將性別、年齡、文化程度、月收入、醫(yī)保狀況、自感健康狀況、慢性病狀況及接受醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)服務(wù)狀況等9個(gè)因素與首診意向是否是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的情況進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析。結(jié)果如表4所示：

表4 首診意向的影響因素

從性別看，男性選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的占比為34.5%，女性選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的為34.7%，性別因素與首診單位的選擇上無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P=0.965＞0.05）。所以性別因素與首診單位的選擇無關(guān)聯(lián)性。此項(xiàng)研究結(jié)果與國外學(xué)者Pour reza[20]研究發(fā)現(xiàn)的年齡性別因素對(duì)居民尋求醫(yī)療機(jī)構(gòu)有明顯影響的結(jié)論不同。

從年齡層次看，15-40歲的農(nóng)村居民選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的占比為8.2%，41-65歲的農(nóng)村居民選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的占比為45.7%，66歲以上的農(nóng)村居民選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的占比為50%，年齡層次因素與診療單位的選擇上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=268.4，P=0.000＜0.05）。所以性別因素與首診單位的選擇有關(guān)聯(lián)性。農(nóng)村居民隨著年齡層次的變大，人體的器官衰老，身體健康狀況也會(huì)自然變差，生病的可能性變大，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求變多，而且老年人因?yàn)樾袆?dòng)不便所以導(dǎo)致的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診意向比較大[21]。

從文化程度看，文化程度在小學(xué)及以下的選擇基層首診的占比為56.1%，文化程度在初中的選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的占比為34.8%，文化程度在高中或中專的選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的占比為40.4%，文化程度在?？苹虮究萍耙陨系倪x擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的占比為7.0%，文化程度因素與首診單位的選擇上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=236.323，P=0.000＜0.05）。

從月收入看，3000元以下的農(nóng)村居民首診意向?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占比為36.5%，3000-5000元的為42.1%，5000元以上的為17.0%，月收入與首診單位的選擇上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=248.25，P=0.000＜0.05）。所以，月收入與首診機(jī)構(gòu)意向有關(guān)聯(lián)性。月收入水平更高的對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承受力更大[22]，對(duì)醫(yī)療水平要求更高，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的概率越小。

從醫(yī)療保險(xiǎn)狀況看，有醫(yī)保的農(nóng)村居民首診意向?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占比為37.1%，無醫(yī)保的為10.5%，醫(yī)保狀況與首診單位的選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=53.76，P=0.00＜0.05）。所以醫(yī)療保險(xiǎn)狀況與首診單位的選擇有關(guān)聯(lián)性。有參加醫(yī)保的居民在基層醫(yī)院的報(bào)銷比例較高，所以，居民往往更意向基層醫(yī)院首診。

從自感健康狀況看，自感不健康的選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占比為50%，自感較不健康的為10.5%，自感基本健康的為21.2%，自感比較健康的為52.2%，自感很健康的為20.0%，健康狀況與首診單位的選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=256.975，P=0.000＜0.05）。自感健康狀況更好的居民選擇基層醫(yī)院的概率越高，居民往往就近就醫(yī)。

從慢性病狀況看，有慢性病的選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占比為18.8%，沒有慢性病的為37.6%，慢性病狀況與首診單位的選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=42.260，P=0.00＜0.05）。沒有慢性病的選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可能性更大，可能是由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品目錄不完善。

從醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)服務(wù)看，接受過醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)服務(wù)的用戶選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的占比為43.7%，沒有獲得主動(dòng)服務(wù)的用戶為25.5%，此項(xiàng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=74.977，P=0.00＜0.05）。接受過醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)服務(wù)的居民選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的可能性更大。

3.農(nóng)村居民不選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的原因。如表4所示，農(nóng)村居民首診意向是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的例數(shù)為71（男女?dāng)?shù)相加）人，占比為34.6%，不首選鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的例數(shù)為1340（男女?dāng)?shù)相加）人，比例為65.4%，如表5所示，首診意向不是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的居民的前三位因素是醫(yī)療水平有限，醫(yī)療設(shè)備不齊全和藥品種類不全。

表5 首診意向不是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的原因分析

4.首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇原因。如表6所示，農(nóng)村居民首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原因主要是醫(yī)療水平高（17.9%），費(fèi)用合理（15.3%），診療設(shè)備齊全（12.7%）

表6 首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇原因分析

（二）農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可和認(rèn)知程度

農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可和認(rèn)知程度利用李克特量表量化分析，該量表由一組陳述組成，每一陳述有“非常了解/非常認(rèn)可”、“了解/認(rèn)可”、“一般”、“不了解/不認(rèn)可”、“完全不了解/非常不認(rèn)可”五種回答，分別記為5、4、3、2、1。如表7所示，農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體的了解程度均值為2.22，農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可程度均值為2.88。了解的頻率達(dá)37.5%，不了解的頻率達(dá)62.4%，認(rèn)可的頻率達(dá)65.3%，不認(rèn)可的頻率達(dá)34.6%（詳見表8、表9）。

表7 農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體了解和認(rèn)可程度

表8 農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知程度

表9 農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可程度

1.對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知和認(rèn)可的對(duì)首診意向的影響。如表10所示，完全不了解醫(yī)聯(lián)體的農(nóng)村居民首診意向是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例占4.3%，不了解醫(yī)聯(lián)體的占37.8%，一般了解的占51.6%，了解的占40.0%，非常了解的占0.0%（沒有非常了解的基數(shù)），了解程度與首診單位的選擇上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=270.877，P=0.000＜0.05）。了解程度越高，選擇基層醫(yī)院的可能性更大。非常不認(rèn)可的占0.0%，不認(rèn)可的占14.1%，一般的占48.3%，認(rèn)可的占40.4%，非常認(rèn)可的占0.0%（沒有非常認(rèn)可的基數(shù)。）了解程度與首診單位的選擇上有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=210.92，P=0.000＜0.05）。認(rèn)可程度越高，選擇基層醫(yī)院的可能性更大。男性選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的占比為34.5%，女性選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診的為34.7%。

表10 認(rèn)知和認(rèn)可程度對(duì)首診意向的影響

如圖3-2所示，農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)可和認(rèn)知程度呈正相關(guān)關(guān)系（R2線性=0.281），農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體的了解程度越大，認(rèn)可程度就越大。

圖3 認(rèn)知和認(rèn)可程度散點(diǎn)圖分析

2.農(nóng)村居民的關(guān)心項(xiàng)目。如表11所示，農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目中的最關(guān)心的項(xiàng)目前三位是“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看專家門診”（22.3%），“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療水平提高”（20.3%）和“及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院”（17.0%）。

表11 農(nóng)村居民的關(guān)心項(xiàng)目

3.不認(rèn)可醫(yī)聯(lián)體的原因 如圖4所示，不認(rèn)可醫(yī)聯(lián)體的原因中沒有實(shí)際效果占62.30%、宣傳不到位占19.67%和沒有享受過政策占19.67%。

圖4 不認(rèn)可醫(yī)聯(lián)體的原因占比

五、研究結(jié)論與與政策啟示

以上的研究可以總結(jié)為三個(gè)方面的結(jié)論：（1）浙江農(nóng)村居民基層首診意識(shí)不強(qiáng) 浙江農(nóng)村居民基層首診水平34.6%，遠(yuǎn)低于經(jīng)濟(jì)中等水平地域的52.6%，大部分農(nóng)村居民不信任基層醫(yī)院，更傾向跑到大型醫(yī)院，使得衛(wèi)生資源分布差距日益拉大，這種無序就醫(yī)導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)的可及性和連續(xù)性障礙。（2）首診偏好受多方面因素影響 農(nóng)村居民首診偏好受多種因素影響，其中內(nèi)在因素，如年齡越大、文化程度和收入水平越高、健康狀況越好的居民，選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診的可能性更高。外在因素包含參保情況和醫(yī)務(wù)人員服務(wù)情況，參保的居民和接受過主動(dòng)服務(wù)的居民選擇基層首診的概率更高。農(nóng)村醫(yī)療用戶首診主要影響因素是醫(yī)療水平、費(fèi)用及設(shè)備配備。（3）醫(yī)聯(lián)體政策宣傳力度需加大 前述的研究表明，農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體認(rèn)知與認(rèn)可呈正相關(guān)，醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知程度和認(rèn)可程度越高，農(nóng)村醫(yī)療用戶選擇基層首診的概率就越大。個(gè)人雖然未能充分認(rèn)識(shí)到、涉及到需求過程的復(fù)雜性，但這包含著決策的社會(huì)嵌入性，它可以推進(jìn)或阻止服務(wù)獲得[23]，因而要促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)就要提高農(nóng)村居民的醫(yī)聯(lián)體認(rèn)知，加大政策宣傳。基于上述結(jié)論，提出如下對(duì)策：

（一）提高醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，引導(dǎo)農(nóng)村居民到基層就醫(yī)

浙江農(nóng)村醫(yī)療用戶基層首診比例低，很大的原因是由于傳統(tǒng)的心理定勢(shì)作用下，沒有正確理解醫(yī)聯(lián)體下的基層診療與傳統(tǒng)診療的差別，缺乏當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體下的基層診療體驗(yàn)，合理拉開基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大型醫(yī)院的補(bǔ)償比例，引導(dǎo)農(nóng)村居民基層首診[24]。增加醫(yī)聯(lián)體模式下的基層首診體驗(yàn)，同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立報(bào)銷信息公開制度，提高醫(yī)療服務(wù)透明度，使患者掌握一定的信息，增加患者就醫(yī)選擇的信息量，引導(dǎo)農(nóng)村醫(yī)療用戶流向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[25]。

（二）增加基層醫(yī)療的財(cái)政補(bǔ)貼，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)主動(dòng)性

農(nóng)村居民不選擇基層首診的主要原因是沒有完備的醫(yī)療設(shè)備，所以政府應(yīng)增加基層醫(yī)療的財(cái)政投入，增加醫(yī)院的購買力，完善基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該樹立以人為主的服務(wù)態(tài)度，注意患者的診療需求，以居民的需求為中心，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的主動(dòng)性?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度考核，給農(nóng)村居民留下良好的印象，從而增強(qiáng)農(nóng)村居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可程度[26]。

（三）提高基層機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平，增加基層機(jī)構(gòu)的藥品目錄

基層醫(yī)院較低的醫(yī)療水平較導(dǎo)致農(nóng)村居民對(duì)基層醫(yī)院的認(rèn)可度降低，所以要加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，根據(jù)地區(qū)的實(shí)際情況和需要，開展繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班、輸送醫(yī)務(wù)人員到大型醫(yī)院規(guī)培、高層次人才到基層醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)提供培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平[27]。通過大型醫(yī)院的管理或診療上的高水平與基層醫(yī)院接近農(nóng)村居民的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)劣互補(bǔ)[28]。同時(shí)，選擇縣級(jí)及以上醫(yī)院為經(jīng)常性轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)，并增加藥品零差價(jià)的基本藥物目錄，滿足農(nóng)村居民對(duì)藥品種類及規(guī)格的不同首診用藥需求。

（四）加大醫(yī)聯(lián)體政策宣傳力度，強(qiáng)化農(nóng)村居民的保健常識(shí)

農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)聯(lián)體政策的了解程度越大，認(rèn)可程度越大，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診偏好的強(qiáng)度就越大。提高農(nóng)村居民醫(yī)聯(lián)體的認(rèn)知水平對(duì)實(shí)現(xiàn)基層首診有重大價(jià)值，因而，應(yīng)開展農(nóng)村政策宣傳及上門診療服務(wù)，倡導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員為農(nóng)村居民發(fā)放有關(guān)醫(yī)聯(lián)體政策解讀的宣傳冊(cè)[29]，并根據(jù)農(nóng)村居民的具體情況，為農(nóng)村居民提供針對(duì)性較強(qiáng)的醫(yī)療診療服務(wù)，定期舉辦常見病和慢性病常識(shí)普及座談，以居民需求為視角，進(jìn)而達(dá)到吸引居民前來首診的目的。通過宣傳提高農(nóng)村居民對(duì)藥品零差價(jià)政策的了解程度，引導(dǎo)農(nóng)村居民的基層首診也是一個(gè)重要的方面。