電針聯(lián)合鏡像療法治療卒中后肩手綜合征Ⅰ期療效觀察

仰唯棟,馬妍潔

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電針聯(lián)合鏡像療法治療卒中后肩手綜合征Ⅰ期療效觀察

仰唯棟,馬妍潔

(湖州市第一人民醫(yī)院,湖州 313000)

觀察電針聯(lián)合鏡像療法治療卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床療效。60例肩手綜合征Ⅰ期患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組30例。對(duì)照組采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用電針聯(lián)合鏡像療法治療。觀察兩組治療前后視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)分和Fugl-Meyer評(píng)測(cè)法(FMA)評(píng)分變化,并比較兩組臨床療效。兩組治療后VAS評(píng)分和FMA評(píng)分較同組治療前降低(＜0.01);觀察組低于對(duì)照組(＜0.01)。觀察組治療前后VAS評(píng)分和FMA評(píng)分差值大于對(duì)照組(＜0.01)。觀察組總有效率為96.7%,高于對(duì)照組的76.7%(＜0.05)。在西醫(yī)基礎(chǔ)治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練同時(shí),電針聯(lián)合鏡像療法能明顯減輕卒中后肩手綜合征Ⅰ期患者的疼痛和促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。

針刺療法;電針;鏡像療法;康復(fù);中風(fēng)并發(fā)癥;肩手綜合征;反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良綜合征

卒中后肩手綜合征(shoulder-hand syndrome, SHS)又名反射性交感神經(jīng)性營(yíng)養(yǎng)不良綜合征,是卒中偏癱患者早期多種并發(fā)癥中發(fā)病率較高的一種,發(fā)生率為12.5%～74.1%[1],通常是在卒中后1～3個(gè)月發(fā)生,其臨床特征表現(xiàn)為患肢肩、手疼痛,腕部腫脹及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,如果未及時(shí)進(jìn)行治療或處置不當(dāng),病情發(fā)展嚴(yán)重時(shí)將影響患者全面康復(fù),導(dǎo)致上肢及手功能完全喪失,降低患者的生活質(zhì)量[2-4]。

目前肩手綜合征在臨床上治療手段紛繁多樣,無特異性的治療方法,常見的包括藥物治療,針灸,物理治療,神經(jīng)肌肉電刺激,局部麻醉治療等[5]。然而此類方法存在患者依從性差,藥物的耐藥性,治療效果不確定等問題,這仍是現(xiàn)今康復(fù)治療的一個(gè)棘手課題,尋求治療方法簡(jiǎn)便,臨床效果持續(xù)、顯著的綜合療法為主流。近年來關(guān)于鏡像療法(mirror therapy, MT)相關(guān)報(bào)道逐漸增多,并且鏡像療法作為新的康復(fù)技術(shù)具有簡(jiǎn)便、安全、有效的特點(diǎn),已在卒中患者康復(fù)中得到應(yīng)用[6]。本研究采用電針聯(lián)合鏡像療法治療肩手綜合征患者30例,并與西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練30例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例肩手綜合征Ⅰ期患者均來自湖州市第一人民醫(yī)院2015年4月至2017年10月住院及門診患者,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。對(duì)照組中男18例,女12例;年齡最大75歲,最小54歲,平均年齡(62±12)歲;病程最短19 d、最長(zhǎng)57 d,平均(38±11)d。觀察組中男20例,女10例;年齡最大72歲,最小51歲;病程最短17 d,最長(zhǎng)54 d,平均(35±9)d。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過,所有患者簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7],均通過CT或MRI明確診斷。肩手綜合征的診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合肩手綜合征Ⅰ期診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡≤75歲,性別不限;③卒中時(shí)間≤2個(gè)月,生命體征穩(wěn)定;④知情并自愿參加本項(xiàng)研究者;⑤無影響康復(fù)訓(xùn)練的并發(fā)癥;⑥簡(jiǎn)易智力測(cè)試量表＞8分(8～10分為認(rèn)知正常)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有其他影響肌力、活動(dòng)度或感覺的神經(jīng)系統(tǒng)類疾病;②合并有嚴(yán)重的心血管、腎功能不全等嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病;③不符合納入標(biāo)準(zhǔn);④未按規(guī)定方案治療,或信息不全影響療效評(píng)定者;⑤在試驗(yàn)期間采用其他方式治療者;⑥不愿意接受觀察或因患有精神病不能合作者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用西醫(yī)基礎(chǔ)治療和常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。

2.1.1 西醫(yī)基礎(chǔ)治療

參照2007年版《中國(guó)腦血管病防治指南(節(jié)選)》[9]制定相關(guān)治療方法,主要包括腦卒中對(duì)癥治療,把控血壓、血糖、血脂,營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物,保持呼吸道通暢,控制電解質(zhì)及酸堿平衡,良肢位的擺放等。

2.1.2 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練

以“1對(duì)1”的方式進(jìn)行,主要運(yùn)用技術(shù)包括Bobath技術(shù),PNF技術(shù)及Rood技術(shù)對(duì)患肢進(jìn)行主、被動(dòng)活動(dòng),降低肌張力,抑制異常模式,平衡訓(xùn)練,步行訓(xùn)練,日常生活能力訓(xùn)練等常規(guī)運(yùn)動(dòng)治療,治療均由本科室持資格證且工作年限滿兩年以上有經(jīng)驗(yàn)治療師完成。

2.2 治療組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用電針聯(lián)合鏡像治療。

2.2.1 電針治療

采用華佗牌0.30 mm×40 mm或0.30 mm×50 mm一次性無菌針灸針,取患肢對(duì)側(cè)頂顳前斜線,患側(cè)肩前、肩髎、肩髃、陽溪、合谷、外關(guān)、曲池。選用華佗牌0.30 mm×50 mm一次性無菌針灸針,直刺或斜刺,肩髎與肩髃、曲池與合谷兩組穴位分別連接HANS-200A穴位神經(jīng)刺激儀,強(qiáng)度1～4 mA,以局部肌肉震顫為度,頻率2/15 Hz,留針30 min。

2.2.2 鏡像治療

治療前向患者說明并示范操作數(shù)次,直至患者完全理解具體的方法步驟,且能夠良好地配合。訓(xùn)練方法為選取一個(gè)安靜的治療房間,患者坐于治療桌前,將患肢隱藏于正前方桌上的40 cm×40 cm鏡像盒中,患者按照治療師口令完成相應(yīng)動(dòng)作,本研究選擇5組動(dòng)作,包括肩關(guān)節(jié)前屈、肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)屈伸、五指抓握水瓶,囑咐患者雙眼只觀察鏡子中健肢的運(yùn)動(dòng)成像,并讓患者嘗試患肢同步做和健肢相同的動(dòng)作,無需關(guān)注患肢是否真正的運(yùn)動(dòng),只需想象患肢正在參與健肢的活動(dòng),并試圖完成雙側(cè)對(duì)稱活動(dòng)。每個(gè)動(dòng)作重復(fù)6 min,速度約為3 s/次,期間不作休息。訓(xùn)練結(jié)束后治療師重新引導(dǎo)患者注意力于自身與周邊環(huán)境,體會(huì)訓(xùn)練過程中的感受。

兩組均每周治療5次,連續(xù)治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察治療

3.1.1 視覺模擬量表

采用視覺模擬量表(visual analogue scale, VAS)進(jìn)行止痛效果評(píng)價(jià)。采用10 cm長(zhǎng)的直線,兩端分別表示“無痛”(0)和“想象中劇烈疼痛”(10)。被測(cè)者根據(jù)其感受程度,在直線上相應(yīng)部位作記號(hào),從“無痛”端至記號(hào)之間的距離即為評(píng)分分?jǐn)?shù)。

3.1.2 Fugl-Meyer評(píng)測(cè)法

采用Fugl-Meyer評(píng)測(cè)法(FMA)對(duì)患側(cè)上肢各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度,分離運(yùn)動(dòng),協(xié)調(diào)性和速度及反射活動(dòng)進(jìn)行評(píng)定,共33項(xiàng),每項(xiàng)0～2分,單項(xiàng)不活動(dòng)為0分,部分完成為1分,完成為2分,共66分。分?jǐn)?shù)越高表明上肢功能越好,兩組試驗(yàn)均由同一名主管技師完成評(píng)估。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)系統(tǒng)內(nèi)容包括關(guān)節(jié)疼痛度,水腫情況,關(guān)節(jié)活動(dòng)度3項(xiàng)內(nèi)容,分為治愈、顯效、有效、無效4個(gè)等級(jí)[10]。

治愈:關(guān)節(jié)疼痛及水腫完全解除,患者對(duì)治療結(jié)果滿意;關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常。

顯效:關(guān)節(jié)疼痛明顯改善(VAS降低3分及以上),水腫明顯緩解;患者對(duì)治療結(jié)果滿意;患肢各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕微受限。

有效:疼痛有不同程度減輕(VAS評(píng)分降低2分及以下);患者對(duì)治療結(jié)果滿意或中等滿意;患肢各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度稍有改善。

無效:治療前后無明顯改善甚至加重;患者對(duì)治療結(jié)果不滿意。

總有效率=[(治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)分析。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評(píng)分和FMA評(píng)分比較

由表1可見,兩組治療前VAS評(píng)分和FMA評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后VAS評(píng)分和FMA評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。觀察組治療后VAS評(píng)分和FMA評(píng)分與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。觀察組治療前后VAS評(píng)分和FMA評(píng)分差值與對(duì)照組比較, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分和FMA評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.01

3.4.2 兩組臨床療效比較

由表2可見,觀察組總有效率為96.7%,明顯高于對(duì)照組的76.7%(＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

4 討論

卒中后肩手綜合征康復(fù)一直是臨床工作中的棘手問題,就目前來看,其發(fā)病機(jī)制尚未闡明,說法尚不統(tǒng)一,主要達(dá)成共識(shí)的有區(qū)域性神經(jīng)炎癥假說和中樞神經(jīng)的異常感覺整合[11-14]。該病所致疼痛、腫脹影響患者康復(fù)進(jìn)程和生存質(zhì)量,若處理不佳則可造成肩周肌力減弱,肩、肘、腕及手指各個(gè)關(guān)節(jié)粘連,導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙甚至永久殘疾可能。因此,避免或延緩該病所致障礙及早期積極正確的處理是需要我們關(guān)注的。

鏡像神經(jīng)元(mirror neuron, MN)是一類特殊的神經(jīng)元,和其他神經(jīng)元一樣的是鏡像神經(jīng)元在個(gè)體執(zhí)行相應(yīng)的特定任務(wù)或動(dòng)作時(shí)會(huì)興奮,而不同的是,鏡像神經(jīng)元在觀察其他同類進(jìn)行該特定任務(wù)或動(dòng)作時(shí)也會(huì)興奮[15-18],分布于不同腦區(qū)的鏡像神經(jīng)元統(tǒng)合在一起組成了所謂的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng),該系統(tǒng)提供了一種“觀察-執(zhí)行匹配機(jī)制”,基于這個(gè)鏡像療法的根本理論,借鑒了鏡像療法在截肢患者幻肢痛治療中的應(yīng)用[19-22],其原理歸納為“觀察鏡中健手→想象成患肢→激活鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)→改善患肢功能”,而疼痛發(fā)生在腦機(jī)制所涉及的腦區(qū)如島葉、扣帶回、前額葉、邊緣葉等恰好與鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)所在腦區(qū)部分吻合[23-26]。查閱國(guó)外眾多文獻(xiàn)得知,鏡像療法不僅用來改善卒中后肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙和單側(cè)空間忽略,還應(yīng)用在減輕各類損傷后引起的疼痛[27-28]。值得一提的是鏡像療法的Meta分析結(jié)果也表明,該療法能夠顯著改善卒中后患者上肢運(yùn)動(dòng)功能、單側(cè)忽略、降低疼痛及提高ADL能力[29-31]。鏡像療法為神經(jīng)系統(tǒng)疾患的康復(fù)帶來了新的思路與方法,然查閱大量相關(guān)資料和文獻(xiàn),鮮有鏡像療法與我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的應(yīng)用,因此本研究將鏡像療法與電針的結(jié)合治療效果進(jìn)行初探,嘗試采用觀察健側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)的鏡像療法來啟動(dòng)大腦中的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng),看能否起到減輕卒中后肩手綜合征患者的疼痛,促進(jìn)功能恢復(fù)的作用。

從中醫(yī)學(xué)的角度看,針刺是目前治療卒中后SHS使用較為普遍同時(shí)也有一定療效的手段[32-33]。肩髃、曲池、陽溪、合谷等穴均以疏經(jīng)活血來促進(jìn)消腫,改善患肢功能,電針則是在針刺腧穴的基礎(chǔ)上加以脈沖電治療。電和針的兩種刺激一方面松解局部粘連,解除對(duì)經(jīng)脈的卡壓,緩解肌肉痙攣,促進(jìn)患肢血液循環(huán)和新陳代謝來減少代謝產(chǎn)物的積壓,加速局部炎癥的吸收,進(jìn)而消除患肢腫脹,緩解疼痛;另一方面針刺產(chǎn)生的生物電效應(yīng)通過容導(dǎo)體作用將刺激傳至大腦皮層,刺激皮質(zhì),進(jìn)而提高病變組織部位及其鄰近神經(jīng)組織的興奮性,緩解組織的缺血狀態(tài),喚醒處于休克或休眠狀態(tài)下的神經(jīng)細(xì)胞,這似乎與鏡像療法的神經(jīng)元系統(tǒng)激活有異曲同工之妙。

本研究表明,觀察組和對(duì)照組治療后VAS和FMA評(píng)分提示兩組均可明顯改善患者疼痛程度及上肢功能,但觀察組VAS評(píng)分下降明顯大于對(duì)照組;觀察組FMA評(píng)分提高明顯大于對(duì)照組;同時(shí)觀察組療效的優(yōu)良率明顯大于對(duì)照組,提示電針聯(lián)合鏡像療法在防治腦卒中后肩手綜合征中有令人滿意的效果。此外,VR技術(shù)(虛擬現(xiàn)實(shí))的快速發(fā)展也讓鏡像療法的輔具有了較大改變,不再局限于傳統(tǒng)的平面鏡成像,數(shù)字化的成像和反饋方式給鏡像療法注入了新的訓(xùn)練范式。

綜上所述,電針聯(lián)合鏡像療法治療肩手綜合征比單一的康復(fù)訓(xùn)練在臨床上更為有效,對(duì)提高卒中患者生存質(zhì)量,回歸家庭或社會(huì)提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但由于本次研究樣本量小,時(shí)間短,后期研究還需通過擴(kuò)大樣本,增加治療周期后的隨訪來評(píng)估遠(yuǎn)期療效,且鏡像療法的具體臨床應(yīng)用操作模式無統(tǒng)一定論,有待進(jìn)一步的探索與研究。

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Therapeutic Observation of Electroacupuncture plus Mirror Therapy for Shoulder-hand Syndrome Stage Ⅰafter Cerebral Stroke

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.1’,313000,

To observe the clinical efficacy of electroacupuncture plus mirror therapy in treating shoulder-hand syndrome stage Ⅰafter cerebral stroke.Sixty patients with shoulder-hand syndrome stage Ⅰ were randomized into an observation group and a control group, with 30 cases in each group. The control group was intervened by basic Western medicine treatment and routine rehabilitation training, while the observation group was additionally given electroacupuncture plus mirror therapy. For the two groups, changes in the Visual Analogue Scale (VAS) and Fugl-Meyer Assessment scores were observed, and the clinical efficacies were compared.The VAS and FMA scores dropped after treatment in both groups (＜0.01), and the observation group was lower than the control group (＜0.01). After treatment, the changes in the VAS and FMA scores in the observation group were more significant than those in the control group (＜0.01). The total effective rate was 96.7% in the observation group, higher than 76.7% in the control group (＜0.05).In addition to the basic Western medicine treatment and routine rehabilitation training, electroacupuncture plus mirror therapy can obviously reduce pain and promote the recovery of upper-limb motor function in patients with shoulder-hand syndrome after cerebral stroke.

Acupuncture therapy; Electroacupuncture; Mirror therapy; Rehabilitation; Post-stroke syndrome; Shoulder-hand syndrome

1005-0957(2019)05-0492-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.05.0492

2018-11-02

湖州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(2015GYB11);湖州市中醫(yī)藥重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目(2016ZZ04)

仰唯棟(1990—),男,初級(jí)康復(fù)治療師,Email:334553066@qq.com

馬妍潔(1987—),女,主管康復(fù)治療師,Email:yianyian_1021@126.com