宮頸機(jī)能不全患者給予預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)的可行性

魏 然

廣東省興寧市婦幼保健計劃服務(wù)中心婦產(chǎn)科，廣東興寧 514500

宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的重要疾病，常表現(xiàn)為妊娠中期的子宮頸無痛性擴(kuò)張，進(jìn)而導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破等不良后果，其發(fā)生相關(guān)因素說法不一，其中主要包括產(chǎn)婦宮頸結(jié)構(gòu)和組織發(fā)育異常、藥物對宮頸發(fā)育的影響等先天因素和感染等后天因素[1]。目前針對該疾病的研究顯示，采取各種類型的宮頸環(huán)扎術(shù)能有效恢復(fù)宮頸生理結(jié)構(gòu)和功能，改善患者癥狀，且合理選擇手術(shù)時機(jī)對改善妊娠結(jié)局、提高宮頸機(jī)能不全治療效果有極大影響[2]。進(jìn)一步的研究顯示，對于治療性采取宮頸環(huán)扎術(shù)的宮頸機(jī)能不全患者術(shù)后效果欠佳，對患者妊娠結(jié)局改善作用相對有限[3]。本研究通過對比預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)與治療性宮頸環(huán)扎術(shù)對宮頸機(jī)能不全患者治療效果以及其他指標(biāo)的影響，全面評價預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)的可行性，為臨床治療宮頸機(jī)能不全提供理論依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月～2017年9月于我院就診的宮頸機(jī)能不全患者49例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）相關(guān)檢查指標(biāo)符合宮頸機(jī)能不全疾病的定義[4]；（2）單活胎妊娠；（3）首次妊娠；（4）孕周14～26周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴發(fā)妊娠期高血壓、糖尿病等其他疾?。唬?）本次妊娠前有流產(chǎn)或妊娠史；（3）胎兒畸形、胎膜已破、陰道流血者。按照手術(shù)方法將所有患者分為預(yù)防組24例及治療組25例，其中預(yù)防組平均年齡（27.2±3.7）歲，平均孕周（21.47±4.89）周，胎盤附著位置：前壁5例，后壁7例,雙側(cè)壁8例，宮底4例，治療組平均年齡（27.5±3.8）歲，平均孕周（22.14±5.13）周，胎盤附著位置：前壁：6例，后壁5例，雙側(cè)壁9例，宮底5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均行McDonald子宮頸環(huán)扎術(shù)進(jìn)行治療，根據(jù)手術(shù)方法不同將患者分為預(yù)防組和治療組。預(yù)防組患者曾≥1次有晚期流產(chǎn)病史，或者不足34周早產(chǎn)病史，以及宮頸可以于非孕期時順利經(jīng)過8號的擴(kuò)宮棒，患者宮口有一定程度的無痛性擴(kuò)張。在向其說明不排除胎兒畸形的可能性后，在3～4個月的妊娠期間實施預(yù)防性環(huán)扎術(shù)。治療組：妊娠中期（不足28周）發(fā)現(xiàn)宮頸管長不足2.5cm，合并羊膜囊嵌入或者宮頸不同程度擴(kuò)張，在靜養(yǎng)3d后，通過陰道超聲復(fù)查宮頸情況，未見好轉(zhuǎn)者則實施治療性手術(shù)。

環(huán)扎術(shù)方法：采用金屬導(dǎo)尿管將患者尿液排凈，充分暴露子宮頸，采用子宮頸鉗輕輕夾持并向下牽引宮頸的3、6、9和12點處，在接近子宮頸內(nèi)水平處后，從子宮頸1～2點鐘的方向進(jìn)針，在10～11點鐘的方向出針，而后進(jìn)針，然后再從7～8點鐘的方向出針，而后進(jìn)針，再從4～5點鐘的方向出針，而后進(jìn)針，最后再從1～2點鐘的方向出針，并在此處打結(jié)，調(diào)整松緊度使其可以通過4號的擴(kuò)宮棒。檢查患者的陰道縫合處是否有出血，在患者的陰道內(nèi)置入浸有碘伏的紗條，確認(rèn)肛查正常后，留置尿管。妊娠達(dá)37周后入院，并將宮頸處環(huán)扎縫線拆除。

1.3 指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者環(huán)扎成功率、手術(shù)一般情況、娩出胎兒情況和術(shù)后并發(fā)癥情況之間的差異。環(huán)扎成功率[5]：以妊娠至28周后分娩活嬰者為環(huán)扎成功，妊娠28周前流產(chǎn)者為環(huán)扎術(shù)失敗，環(huán)扎成功率=環(huán)扎成功例數(shù)/組內(nèi)總例數(shù)×100%。

手術(shù)一般情況包括手術(shù)時間、住院時間、分娩時機(jī)和術(shù)后延長妊娠時間；娩出胎兒情況包括足月兒比例、胎兒體重和Apgar評分，Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)[6]為根據(jù)阿普加新生兒評分量表對新生兒肌張力、心率、呼吸、對刺激的反應(yīng)和皮膚顏色五方面分別進(jìn)行0～2分評分，總分10分，分值越高說明窒息程度越清。術(shù)后并發(fā)癥主要包括胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染和宮頸裂傷等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，對住院時間等手術(shù)一般情況、胎兒體重和Apgar評分等計量資料采用（）表示，采用t檢驗；對足月生產(chǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生情況等計數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者環(huán)扎成功率比較

預(yù)防組流產(chǎn)1例，環(huán)扎成功率為95.83%，治療組流產(chǎn)8例，環(huán)扎成功率為68.00%，預(yù)防組環(huán)扎成功率高于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.607，P=0.032）。

2.2 兩組手術(shù)一般情況比較

兩組術(shù)后住院時間無顯著差異，預(yù)防組手術(shù)時間（24.61±10.43）min短于治療組（31.84±12.77）min，分 娩 時 機(jī)（35.57±5.96）周、術(shù) 后 延 長 妊 娠時 間（104.56±9.87）d長 于 治 療 組，分 別 為（26.23±3.72）周和（24.73±3.62）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 兩組娩出胎兒情況比較

預(yù)防組足月生產(chǎn)率91.30%、胎兒體重（3.03±0.51）kg和Apgar評分（9.16±1.43）分高于治療組，分別為 58.82%、（2.68±0.35）kg和（7.69±1.31）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（x ± s）

表3 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

表2 兩組娩出胎兒情況比較

2.4 兩組并發(fā)癥比較

預(yù)防組共發(fā)生9例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為37.50%，治療組共發(fā)生18例并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為72.00%，預(yù)防組并發(fā)癥發(fā)生率低于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

流產(chǎn)及早產(chǎn)是婦科較常見的不良妊娠結(jié)局之一，其發(fā)生與宮頸機(jī)能不全有密切聯(lián)系，此類產(chǎn)婦在妊娠中晚期會出現(xiàn)不同程度的宮口開大，最終難以維持妊娠狀態(tài)而導(dǎo)致流產(chǎn)或者早產(chǎn)[7]。McDonald宮頸環(huán)扎術(shù)是一種通過醫(yī)療手段抑制宮口擴(kuò)張，進(jìn)而改善孕婦宮頸機(jī)能不全狀態(tài)的手術(shù)方式，在產(chǎn)婦宮頸出現(xiàn)一定擴(kuò)張或者伴有羊膜囊脫出等情況時，及時有效的宮頸環(huán)扎術(shù)能夠達(dá)到較好的預(yù)防流產(chǎn)效果，改善妊娠結(jié)局[8]。同時研究指出[9]，宮頸機(jī)能不全的手術(shù)時機(jī)是影響妊娠結(jié)局和手術(shù)成功率的重要因素之一。

研究結(jié)果顯示，預(yù)防組環(huán)扎成功率高于治療組，分析原因是實施治療性環(huán)扎手術(shù)患者在手術(shù)前已有不同程度的宮口開放和羊膜囊突出，此時進(jìn)行環(huán)扎的患者其宮頸內(nèi)外口均有不同程度的開放，其導(dǎo)致手術(shù)操作難度加大，環(huán)扎縫合時更難接近宮頸內(nèi)口，縫合更難達(dá)到滿意的高度，其對于恢復(fù)宮頸彈性和承受胎兒重量方面的效果沒有預(yù)防性環(huán)扎手術(shù)明顯，而預(yù)防性環(huán)扎手術(shù)是在宮頸未改變之前便進(jìn)行手術(shù)，難度相對較小、環(huán)扎成功率較高[10]。該結(jié)果與盧澄鈺等研究結(jié)果一致[11]。同時預(yù)防組手術(shù)時間短于治療組，分娩時機(jī)、術(shù)后延長妊娠時間長于治療組，其原因在于行治療性手術(shù)患者的宮頸內(nèi)外口均有不同程度的開放，甚至部分患者羊膜囊已經(jīng)突出于子宮頸外口，手術(shù)操作的困難加大，縫合更難達(dá)到滿意的高度，以上因素均明顯延長了手術(shù)時間；同時因預(yù)防性環(huán)扎手術(shù)中避免了因反復(fù)回納推壓羊膜囊等操作損傷，加之其術(shù)中縫合的高度更貼近患者的子宮頸內(nèi)口水平，因此更有利于宮頸內(nèi)口生理和結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，能夠增加妊娠后期子宮頸彈性，對子宮下段張力具有緩解作用，因此更能承受胎兒重量，延長妊娠時間[12]。妊娠時間的有效延長和孕婦宮頸條件的恢復(fù)為胎兒各系統(tǒng)發(fā)育和體重增長提供了更有利條件，同時預(yù)防性環(huán)扎手術(shù)能夠通過回復(fù)宮頸彈力較好抑制宮縮，并降低感染幾率，保證孕婦能夠正常妊娠，因此預(yù)防組足月生產(chǎn)率、胎兒體重和Apgar評分均更高[13]。而行治療性環(huán)扎術(shù)患者也達(dá)到了一定的延長妊娠時間效果，這提示對于未能及時行預(yù)防性環(huán)扎術(shù)患者若能夠及時實施治療性環(huán)扎術(shù)也將對改善妊娠結(jié)局、延長妊娠時間具有一定積極意義[14-15]。分析術(shù)后并發(fā)癥顯示，預(yù)防組并發(fā)癥發(fā)生率低于治療組，胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、宮內(nèi)感染和宮頸裂傷均較少，其原因是治療性環(huán)扎手術(shù)患者因?qū)m口擴(kuò)張和羊膜囊突出使手術(shù)難度加大，加之反復(fù)回納羊膜囊等手術(shù)操作使羊膜從子宮下段開始分離，因此明顯增加了胎膜早破和因胎囊凸出宮頸外而誘發(fā)的潛在感染風(fēng)險，而絨毛膜羊膜感染和宮內(nèi)感染又會引起復(fù)縮，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)扎線處的宮頸裂傷[16]。該結(jié)果與花艷蕉等研究結(jié)果一致[17]。

綜上所述，宮頸機(jī)能不全患者行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)成功率較高，能明顯改善患者妊娠情況，優(yōu)化胎兒娩出后情況，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。