不同順產方式分娩前后的盆底功能評估

程曉宇 郭 文 歐陽菱菱

深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院，廣東深圳 518102

盆底功能障礙（PFD）指女性由于盆底支持組織受到創(chuàng)傷或退化等因素影響發(fā)生功能障礙，主要包括盆腔臟器脫垂（POP）、壓力性尿失禁（SUI）、性功能障礙等[1-2]。大量研究提出PFD與女性妊娠有緊密聯(lián)系，尤其是初次妊娠者[3]。妊娠期間，女性盆底組織代謝不斷變化，為適應妊娠期機體需求發(fā)生相應重塑，一旦重塑能力超過自身修復能力，將導致盆底組織失代償，從而引起尿失禁、盆腔器官脫垂等癥狀[4-5]。產婦分娩方式有經腹剖宮產及經陰道分娩兩種，經陰道分娩又可分為單純會陰保護、會陰切開術等，目前對產后PFD報道多集中在比較剖宮產及陰道分娩上，關于不同順產方式對PFD影響研究較少[6-7]?；诖?，本研究通過三種順產方式對女性分娩前后盆底功能的影響，旨在為臨床推薦更合適的分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年6月我院分娩孕婦300例，按隨機數(shù)字表法分為會陰側切組、會陰正中切開組及無創(chuàng)會陰保護組，各100例。會陰側切組孕婦年齡22～40歲，平均（30.8±3.8）歲；文化程度高中及以下48例，本科及以上52例；新生兒質量2.5～4kg，平均（3.28±0.42）kg。會陰正中切開組孕婦年齡24～40歲，平均（30.6±3.8）歲；文化程度高中及以下50例，本科及以上50例；新生兒質量2.6～4kg，平均（3.19±0.46）kg。無創(chuàng)會陰保護組孕婦年齡21～40歲，平均（30.6±3.7）歲；文化程度高中及以下46例，本科及以上54例；新生兒質量2.5～4kg，平均（3.24±0.39）kg。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標準

納入標準：（1）初產婦，有經陰道分娩意愿者，胎兒體重2500～3500g；（2）在孕期36～37周同意進行檢測盆底肌力者；（3）家屬及醫(yī)院倫理委員會知情并同意本研究。排除標準：（1）雙胎妊娠者；（2）先兆早產者；（3）病毒性肝炎者；（4）妊娠合并癥及相關并發(fā)癥者；（5）妊娠中期引產史者；（6）無法配合隨訪者者；（7）精神疾病者；（8）盆腔、陰道、子宮手術史者；（9）合并影響盆底肌肉力量的神經肌肉性病變。

1.3 分娩方法

會陰側切組采用會陰側切術，陰部神經阻滯及局部浸潤麻醉生效后，術者于宮縮時左手示、中兩指伸入陰道內，撐起左側陰道壁，右手用鈍頭直剪自會陰后聯(lián)合中線向左側45°（會陰高度膨隆為60～70°）剪開會陰，長度約為4～5cm，胎盤娩出后即刻縫合。會陰正中切開組采用會陰正中切開術，術者于宮縮時沿會陰后聯(lián)合正中垂直剪開2cm。無創(chuàng)會陰保護組采用會陰正常分娩方式，當胎頭撥露使陰唇后聯(lián)合緊張時，開始保護會陰。所有產婦分娩后均隨訪8周。

1.4 觀察指標

（1）采用女性尿失禁調查問卷[8]調查孕婦孕前及分娩后8周SUI發(fā)生情況；（2）采用盆底功能檢測儀檢測產婦孕前及分娩后8周盆底Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維肌肌力，分為0～5級，2級及以下表示肌力異常；（3）采用盆底器官脫垂質量評估系統(tǒng)（POP-Q）[9]評估產婦孕前及分娩后8周盆腔器官脫垂程度，分為0～Ⅳ度，分度越高表示脫垂越嚴重；（4）分析孕婦臨床資料對產后發(fā)生PFD影響。

1.5 統(tǒng)計學方法

通過軟件SPSS17.0處理本研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，孕婦產后發(fā)生PFD影響因素采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組產婦SUI發(fā)生率情況比較

妊娠期間會陰側切組SUI發(fā)生率35.00%，會陰正中切開組SUI發(fā)生率40.00%，無創(chuàng)會陰保護組SUI發(fā)生率37.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；產后會陰側切組SUI發(fā)生率21.00%，會陰正中切開組SUI發(fā)生率26.00%，無創(chuàng)會陰保護組SUI發(fā)生率24.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組產婦SUI發(fā)生率比較

2.2 三組產婦盆底肌纖維功能損傷情況比較

妊娠期，會陰側切組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力異常6.00%、7.00%，會陰正中切開組盆底ⅠⅡ類肌纖維肌力異常8.00%、10.00%，無創(chuàng)會陰保護組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力異常9.00%、8.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；產后，會陰側切組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力異常85.00%、90.00%，會陰正中切開組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力異常87.00%、93.00%，無創(chuàng)會陰保護組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力異常74.00%、82.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組產婦盆底肌纖維功能損傷情況比較[n（%）]

表3 三組產婦POP-Q分度比較[n（%）]

表4 孕婦產后出現(xiàn)PFD一般資料單因素分析

2.3 三組產婦POP-Q分度評分比較

妊娠期，會陰側切組POP-Q分度評分0、Ⅰ、Ⅱ比例分別為87.00%、10.00%、3.00%，會陰正中切開組POP-Q分度評分0、Ⅰ、Ⅱ比例分別為84.00%、11.00%、5.00%，無創(chuàng)會陰保護組POP-Q分度評分 0、Ⅰ、Ⅱ比例分別為 86.00%、12.00%、2.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；產后，會陰側切組POP-Q分度評分0、Ⅰ、Ⅱ比例分別為43.00%、52.00%、5.00%，會陰正中切開組POP-Q分度評分0、Ⅰ、Ⅱ比例分別為36.00%、48.00%、16.00%，無創(chuàng)會陰保護組POP-Q分度評分0、Ⅰ、Ⅱ比例分別為33.00%、50.00%、17.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 孕婦產后出現(xiàn)PFD一般資料單因素分析

發(fā)生PFD產婦年齡超過35歲比例、產前BMI超過23kg/m2比例、新生兒體重超過3.5kg比例均高于未發(fā)生PFG產婦，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；發(fā)生PFD產婦及未發(fā)生PFG產婦在是否有便秘史、會陰撕裂情況、不同生產方式及第二產程時間上比例無明顯差異，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 與產后發(fā)生PFD相關因素Logistic回歸分析

年齡超過35歲、產前BMI值超過23kg/m2、新生兒體重超過3.5kg是產后發(fā)生PFD危險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 與產后發(fā)生PFD相關因素Logistic回歸分析

3 討論

會陰位于陰唇與肛門間，長度在2～3cm，生產時在荷爾蒙作用下可拉伸至10cm[10]。會陰切開術指在陰道分娩第二產程切開會陰組織從而保護盆底組織，是常見的初產婦經陰道分娩時產科手術，其具有縮短和促進第二產程、防止胎兒窘迫、預防胎頭受壓等優(yōu)勢。然而，會陰切開術存在感染、水腫、失血等近期并發(fā)癥，切口子宮內膜異位、形成瘢痕組織等遠期并發(fā)癥，在發(fā)達國家使用率有所下降[11]。女性盆底支持系統(tǒng)包括盆底肌肉群、韌帶、神經及筋膜，妊娠時過度拉伸會削弱其支撐能力，通常認為經陰道分娩會對盆底組織造成不同程度傷害，會陰自然裂傷時，對肌肉損傷大多是縱行撕裂，傷害肌肉纖維及神經可能性較小，而會陰側切或會陰正中切開則會將球海綿體肌、會陰淺橫肌及會陰深橫肌切斷，甚至損傷會陰部神經[12-14]。

本研究中三組孕婦發(fā)生SUI比例無明顯差異，說明不同順產方式不會影響SUI發(fā)生率。盆底肌力是重要的盆底基礎電生理指標，異常狀態(tài)早于臨床癥狀發(fā)生，可作為早期診斷PFD指標。婦女妊娠時盆腔肌肉、筋膜及韌帶均會由于過度牽拉導致支撐力量被削弱，而不同順產方式均會造成一定程度影響。本研究發(fā)現(xiàn)會陰正常分娩盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力異常人數(shù)更低，可能原因為會陰切開術更容易損害盆腔支持系統(tǒng)并導致陰道松弛，對盆底肌纖維肌功能損害更大；其中會陰側切將切斷產婦會陰深橫肌、球海綿體肌、部分提肛肌、左側陰道的神經及會陰部分神經，會造成盆底肌肉組織陰道及陰部神經障礙，而神經障礙又進一步造成肌肉張力降低及局部肌肉萎縮變?。欢鴷幷７置鋭t僅造成海綿體肌及肛提肌出現(xiàn)部分損傷，對陰道、會陰神經損傷相對較少；郭仁妃等[15]研究發(fā)現(xiàn)會陰側切組產后盆底肌力低于順產組。本研究結果顯示三種順產方式造成盆腔器官脫垂程度無明顯差異，說明順產對盆底支持組織傷害較低。本研究發(fā)現(xiàn)年齡、產前BMI值及新生兒體重是孕婦產后發(fā)生PFD高危因素，其中高齡產婦由于體內雌性激素水平降低，肌肉彈性及收縮靈敏度均會下降，更容易產生PFD；有研究顯示隨著年齡上升，女性盆底肌肉收縮的反應時間增加，持續(xù)收縮時幅降低、耐久收縮變異性上升，表示女性盆底快慢肌功能下降，引起盆底組織出現(xiàn)不可逆損傷。BMI指數(shù)較大產婦在妊娠后期常合并血糖、血脂異常，引起微血管病變及損傷膀胱神經，且容易造成腹壓上升，長時間的持續(xù)高腹壓將損傷盆底組織；同時體內過多脂肪將降低孕婦盆底肌肉緊張度，妨礙盆底肌肉抵抗逐漸上升腹腔壓力能力，從而導致產后更容易發(fā)生PFD。新生兒體重越大，妊娠期間對母體的長期、直接重力作用越嚴重，對盆底組織的損傷越嚴重，且在分娩時產婦盆底肌力承受力度越大，當壓力超過上限則導致肌纖維斷裂，造成不可逆盆腔肌肉損害；同時新生兒體重較大時胎頭對產婦盆底肌肉及神經的擴張及機械壓迫更持久，導致陰道周圍支持組織在應力作用下發(fā)生細胞骨架、代謝變化，組織外觀則表現(xiàn)為極度扭曲、擴張、變形、牽拉等。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)采用會陰正常分娩孕婦對盆底肌纖維功能損傷更低，是陰道終止妊娠中較為合適的方式，而年齡、產前BMI值、便秘史及新生兒體重是孕婦產后發(fā)生PFD高危因素。