多重耐藥菌感染控制的多學(xué)科協(xié)作信息平臺設(shè)計與實踐

庹兵兵 李 瑋 徐德民 任宇飛

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院計算機(jī)中心 武漢 430030)

1 引言

多重耐藥菌(Multiple Drug Resistant Organism，MDROs)在醫(yī)院的感染形勢日益嚴(yán)峻，如何有效阻斷MDROs傳播已引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注，原衛(wèi)生部辦公廳于2011年印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[1]。以華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院為例，盡管十分重視多重耐藥菌患者的管理，制定集束化防控措施，落實床邊隔離[2]，但近期在手術(shù)室、醫(yī)技科室等高?？剖业沫h(huán)境中都發(fā)現(xiàn)存在MDROs的情況。醫(yī)院積極實施多學(xué)科協(xié)作理念，成立MDROs感染控制管理小組，由主管副院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥劑科、檢驗科和院內(nèi)感染管理科等多個重點部門的負(fù)責(zé)人組成，除日常預(yù)防和控制外，希望借助信息化手段建立多學(xué)科協(xié)作操作平臺，進(jìn)一步提高全院臨床科室和醫(yī)技科室的MDROs防控水平以及院內(nèi)感染管理科的精準(zhǔn)化監(jiān)管水平。

2 系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計

2.1 構(gòu)建思路

借助閉環(huán)管理手段實現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作平臺對MDROs患者從細(xì)菌檢出、通知、隔離、治療、復(fù)查到解除隔離的全程通知和管理，覆蓋臨床科室醫(yī)護(hù)人員、手術(shù)室和醫(yī)技科室等高?？剖宜玫男畔⑾到y(tǒng)，以加強(qiáng)多重耐藥菌的多學(xué)科協(xié)同防控，監(jiān)督各項防控措施落實情況，實現(xiàn)精準(zhǔn)化監(jiān)管。

2.2 系統(tǒng)架構(gòu)(圖1)

圖1 多重耐藥菌感染控制的多學(xué)科協(xié)作信息平臺架構(gòu)

基于集成平臺，充分利用現(xiàn)有信息系統(tǒng)，實現(xiàn)電子病歷(Electronic Medical Records，EMR)、檢驗信息系統(tǒng)(Laboratory Information System，LIS)、移動護(hù)理系統(tǒng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)、預(yù)約系統(tǒng)以及超聲系統(tǒng)等醫(yī)技科室系統(tǒng)之間以信息推送的模式進(jìn)行實時交互，同時輔以少量改造，使得醫(yī)、護(hù)、技等醫(yī)療工作人員在現(xiàn)有熟悉的系統(tǒng)工作站基礎(chǔ)上實現(xiàn)多重耐藥菌的多學(xué)科協(xié)同防控。平臺串聯(lián)多個相互獨立、技術(shù)架構(gòu)不同的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，將數(shù)據(jù)以HL7通信標(biāo)準(zhǔn)格式進(jìn)行交換和傳遞[3]并匯總到院感管理系統(tǒng)中進(jìn)行事后監(jiān)管。

3 系統(tǒng)功能設(shè)計

3.1 多學(xué)科協(xié)作

多重耐藥菌防控管理的核心是對攜帶陽性或感染陽性患者住院診療過程中的各個環(huán)節(jié)，包括醫(yī)生開具細(xì)菌篩查申請或藥敏申請、護(hù)士采樣、化驗、隔離、檢查、治療、解除隔離的全過程實行信息化管理，全過程可提醒、監(jiān)管、追溯、統(tǒng)計分析。多學(xué)科協(xié)作MDROs患者管理工作流程，見圖2。一是檢驗科監(jiān)測多重耐藥菌。檢驗科在檢驗系統(tǒng)中設(shè)立需要監(jiān)測的細(xì)菌種類，制定多重耐藥判別標(biāo)準(zhǔn)，檢驗系統(tǒng)根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)自動識別標(biāo)記，減少人為判別帶來的誤差率。二是MDROs檢出報告。檢驗系統(tǒng)檢測樣本檢出MDROs陽性時在第一時間以危機(jī)值報告的形式進(jìn)行通知，告知醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技科室、醫(yī)技管理部門等相關(guān)人員，菌類名稱以及耐藥的種類、名稱等信息。三是微生物報告單。檢驗信息系統(tǒng)生成報告單時進(jìn)行醒目標(biāo)注。四是醫(yī)生處理。醫(yī)生端接收到患者檢出MDROs時系統(tǒng)立刻對該患者標(biāo)以隔離標(biāo)志；醫(yī)生可隨時查詢本科室的MDROs陽性患者；EMR開發(fā)隔離和解除隔離功能按鈕，醫(yī)生立即下達(dá)隔離長期醫(yī)囑，對于醫(yī)院管理要求必須隔離的病區(qū)(如ICU、血液內(nèi)科等)，若未下達(dá)隔離長期醫(yī)囑則不允許醫(yī)生開立任何其他醫(yī)囑；在隔離長期醫(yī)囑下達(dá)后開出的各種申請單都進(jìn)行醒目標(biāo)注；下達(dá)藥療醫(yī)囑時系統(tǒng)實現(xiàn)檢查的細(xì)菌種類與耐藥相關(guān)聯(lián)，提醒醫(yī)生注意用藥；若在后續(xù)治療過程中連續(xù)3次或更多次未檢測出該多重耐藥菌可下達(dá)停止隔離長期醫(yī)囑并通知其他科室(系統(tǒng))。五是病區(qū)護(hù)士處理。護(hù)士端接收到MDROs通知時，護(hù)士站系統(tǒng)立刻對該患者標(biāo)以隔離標(biāo)志；護(hù)士站打印出的各類檢查預(yù)約單要進(jìn)行醒目標(biāo)注；護(hù)士可隨時查詢本病房MDROs陽性患者；當(dāng)接收到醫(yī)生下達(dá)的停止隔離長期醫(yī)囑后系統(tǒng)解除隔離標(biāo)志。六是醫(yī)技預(yù)約護(hù)士處理。當(dāng)收到MDROs通知時，HIS預(yù)約工作站立刻對患者標(biāo)以隔離標(biāo)志；護(hù)士在安排患者檢查或手術(shù)時，特別安排到感染區(qū)進(jìn)行檢查或手術(shù)；當(dāng)接收到醫(yī)生下達(dá)的停止隔離長期醫(yī)囑后系統(tǒng)解除隔離標(biāo)志。七是醫(yī)技科室醫(yī)生或技師處理。當(dāng)收到MDROs信息后，超聲工作站、心電工作站等醫(yī)技報告系統(tǒng)立刻對該患者進(jìn)行標(biāo)注；醫(yī)生在檢查時注意環(huán)境衛(wèi)生和器械消毒，注意防止自身及患者間交叉感染；當(dāng)接收到醫(yī)生下達(dá)的停止隔離長期醫(yī)囑后，系統(tǒng)解除隔離標(biāo)志。

圖2 多學(xué)科協(xié)作MDROs患者管理工作流程

3.2 事后監(jiān)管

醫(yī)院院內(nèi)感染管理科及2015年《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》[4]均強(qiáng)調(diào)從手衛(wèi)生管理、隔離預(yù)防措施、環(huán)境清潔消毒等方面進(jìn)行防控措施的實施與督導(dǎo)促進(jìn)工作。因此院感管理系統(tǒng)從這些方面設(shè)計提供MDROs防控監(jiān)管功能。基于院感管理系統(tǒng)和策劃-實施-檢查-改進(jìn)(Plan-Do-Check-Act，PDCA)循環(huán)質(zhì)量管理方法[5]設(shè)計和研發(fā)MDROs防控監(jiān)管模塊，通過信息化手段觀察、評價MDROs防控效果。從檢驗信息系統(tǒng)抓取多重耐藥菌感染數(shù)據(jù)以及從電子病歷系統(tǒng)抓取隔離預(yù)防醫(yī)囑和抗菌藥物醫(yī)囑數(shù)據(jù)，用于監(jiān)測患者隔離及抗菌藥物使用情況。同時手衛(wèi)生管理和環(huán)境清潔消毒也是多重耐藥防控重點。為實現(xiàn)相關(guān)監(jiān)測，基于院感管理系統(tǒng)開發(fā)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測功能模塊、手衛(wèi)生執(zhí)行填報表單，為方便護(hù)士填報操作，將相應(yīng)的填報界面與病區(qū)護(hù)士站進(jìn)行界面集成，護(hù)士登錄護(hù)士站即可填寫?；谝陨蠑?shù)據(jù)自動采集和分析，初期設(shè)計MDROs感染率、MDROs患者隔離執(zhí)行率、手衛(wèi)生依從率、MDROs患者環(huán)境清潔消毒登記落實率等防控措施執(zhí)行監(jiān)測指標(biāo)，分科室按照周報及月報的形式輸出監(jiān)測結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)防控不力的科室和環(huán)節(jié)，指導(dǎo)其進(jìn)行改進(jìn)。

4 應(yīng)用效果

多學(xué)科協(xié)作信息平臺于2018年初啟用，覆蓋MDROs患者從發(fā)現(xiàn)到解除隔離的所有環(huán)節(jié)，通過實時的消息推送，醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)技人員可以及時獲得MDROs患者信息，為多學(xué)科協(xié)作防控提供信息化支撐。平臺上線后，對ICU、血液內(nèi)科兩個重點科室進(jìn)行觀察，兩個科室的多重耐藥感染發(fā)生率均顯著下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。院內(nèi)感染管理科通過平臺監(jiān)測科室的隔離執(zhí)行率、手衛(wèi)生依從率、MDROs患者環(huán)境清潔消毒登記落實率等防控措施執(zhí)行情況，促進(jìn)防控措施的落實。以隔離醫(yī)囑執(zhí)行率為例，系統(tǒng)實施后的依從率顯著高于系統(tǒng)實施前(P<0.05)，見表2。

表1 多學(xué)科協(xié)作信息平臺實施前后多重耐藥感染發(fā)生率

表2 多學(xué)科協(xié)作信息平臺實施前后隔離醫(yī)囑執(zhí)行率

5 討論

5.1 實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理

醫(yī)院借助閉環(huán)管理手段實現(xiàn)信息平臺對MDROs患者從細(xì)菌檢出、通知、隔離、治療、復(fù)查到解除隔離的全程管理?；陔娮游＜敝祱蟾?，解決向臨床科室及時發(fā)送MDROs通知的問題，EMR和護(hù)士站系統(tǒng)自動標(biāo)記MDROs患者，避免因通知不及時或漏掉通知某些科室工作人員造成交叉感染的情況。EMR基于MDROs標(biāo)記和患者隔離醫(yī)囑開立檢測實時控制醫(yī)囑是否可以開立，極大地提高M(jìn)DROs患者隔離率。個人數(shù)字助理(Personal Digital Assistant，PDA)系統(tǒng)實時接收MDROs通知和隔離醫(yī)囑下達(dá)通知，為多重耐藥菌的主動防控提供精準(zhǔn)操作工具。

5.2 構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作操作平臺

單一的耐藥菌防控措施不足以阻斷耐藥菌在院內(nèi)傳播，需要多部門協(xié)同。大部分醫(yī)院建立的MDROs通知系統(tǒng)未覆蓋手術(shù)室、醫(yī)技科室等高?？剖?，而本系統(tǒng)建立覆蓋醫(yī)院檢驗科、臨床科室、手術(shù)室、醫(yī)技科室的信息平臺，覆蓋到所有患者可能接觸到的科室，醫(yī)技科室系統(tǒng)和檢查預(yù)約系統(tǒng)的MDROs標(biāo)記幫助醫(yī)技科室能夠及時為感染患者安排檢查區(qū)域，進(jìn)行設(shè)備消毒，從而降低醫(yī)院MDROs交叉感染率，保障隔離措施在全院范圍內(nèi)落實，加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)同防控。

5.3 建設(shè)精準(zhǔn)化事后監(jiān)管功能

依據(jù)國家衛(wèi)健委的管理要求，大部分醫(yī)院制定MDROs集束化防控措施[6]。醫(yī)院院內(nèi)感染管理科設(shè)定MDROs管理質(zhì)量考核指標(biāo)，通過信息化手段監(jiān)督各項防控措施落實率等集束化措施的落實情況，實現(xiàn)精準(zhǔn)化監(jiān)管。事后監(jiān)管工具的構(gòu)建結(jié)合防控措施實施形成PDCA閉環(huán)質(zhì)量管理模式。

6 結(jié)語

當(dāng)前多學(xué)科協(xié)作信息平臺還局限于監(jiān)測細(xì)菌發(fā)現(xiàn)后的工作流環(huán)節(jié)以及相關(guān)環(huán)境衛(wèi)生管理內(nèi)容，缺乏事前防控功能建設(shè)，下一步醫(yī)院將針對MDROs感染高危險因素，設(shè)計電子化風(fēng)險評估工具，對新入院患者進(jìn)行MDROs攜帶風(fēng)險評估，及時發(fā)現(xiàn)高危感染患者，主動提醒醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行MDROs篩查，更有效地保護(hù)易感人群，阻斷多重耐藥菌的院內(nèi)傳播。