人血白蛋白在綜合醫(yī)院的應(yīng)用狀況及藥學(xué)干預(yù)效果調(diào)查分析

石春勤 陳熒 張小妹 李秀華

人血白蛋白主要用于血容擴(kuò)張不足引起的急性病癥及監(jiān)護(hù)患者， 可消除水腫、排除有毒物質(zhì)。適應(yīng)證為：失血?jiǎng)?chuàng)傷、燒傷引起的休克；腦水腫、腦損傷引起的顱內(nèi)壓增高；肝硬化及腎病引起的水腫或腹水；低蛋白血癥的防治；新生兒高膽紅素血癥；用于燒傷的輔助治療、心肺分流術(shù)、血液透析輔助治療及成人呼吸窘迫綜合征［1-3］。本院為綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 人血白蛋白主要用于低蛋白血癥、失血?jiǎng)?chuàng)傷、燒傷引起的休克及新生兒高膽紅素血癥。由于適應(yīng)證較廣， 容易造成濫用。尤其在治療低蛋白血癥時(shí)， 存在不合理的情況。本文探討人血白蛋白的使用情況， 觀察藥學(xué)干預(yù)對(duì)人血白蛋白規(guī)范化使用的效果， 提高其合理應(yīng)用， 減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選取120份2016年1～12月本院20%人血白蛋白注射液的使用數(shù)據(jù)作為干預(yù)前；另選取120份2017年1～12月本院20%人血白蛋白注射液的使用數(shù)據(jù)作為干預(yù)后。每年按照每季度30份， 共120份。本院人血白蛋白有1個(gè)品種， 為20%人血白蛋白注射液。

1.2 方法 干預(yù)前不進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)， 干預(yù)后進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)。對(duì)比藥學(xué)干預(yù)前后本院20%人血白蛋白注射液的使用情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《血液制品處方點(diǎn)評(píng)指南》、《血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《白蛋白使用指南》等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后人血白蛋白總體使用情況 干預(yù)前， 人血白蛋白消耗數(shù)量為(1190±2)瓶， 消耗金額為(48.55±2.10)萬(wàn)元；干預(yù)后， 人血白蛋白消耗數(shù)量為(581±3)瓶， 消耗金額為(23.70±2.11)萬(wàn)元， 干預(yù)前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 干預(yù)前后人血白蛋白總體使用情況比較( ±s)

表1 干預(yù)前后人血白蛋白總體使用情況比較( ±s)

注：與干預(yù)前比較, aP＜0.05

項(xiàng)目 干預(yù)前(n=120) 干預(yù)后(n=120)消耗數(shù)量(瓶) 1190±2 581±3a消耗金額(萬(wàn)元) 48.55±2.10 23.70±2.11a

2.2 干預(yù)前后人血白蛋白主要用藥科室分布 干預(yù)前后本院人血白蛋白的用藥科室分布主要集中在骨一科、普外科、ICU、腫瘤科和產(chǎn)科， 其中普外科、腫瘤科、產(chǎn)科、骨二科下降幅度較大。見(jiàn)圖1。

圖1 干預(yù)前后人血白蛋白的消耗量分布圖

2.3 干預(yù)前后人血白蛋白的主要適應(yīng)證和Alb分布情況比較 干預(yù)后治療低蛋白血癥例數(shù)明顯少于干預(yù)前， 新生兒高膽紅素血癥例數(shù)明顯多于干預(yù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)， 可能與抽取病歷的不確定性相關(guān)。使用人血白蛋白注射液患者的Alb分布區(qū)間主要集中在30 g/L＞Alb≥25 g/L。干預(yù)前后 Alb≤25 g/L、35 g/L＞Alb≥30 g/L、40 g/L＞Alb≥35 g/L、≥40 g/L例數(shù)比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。干預(yù)后Alb＞35 g/L情況較多， 亦與抽取了較多新生兒病歷相關(guān)。見(jiàn)表2。

2.4 干預(yù)前后人血白蛋白注射液不合理使用情況 干預(yù)后人血白蛋白注射液不合理使用率明顯低于干預(yù)前， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 干預(yù)前后人血白蛋白的主要適應(yīng)證和Alb分布情況比較(n)

表3 干預(yù)前后人血白蛋白注射液不合理使用情況比較(n, %)

3 討論

隨著臨床藥學(xué)的發(fā)展， 藥學(xué)干預(yù)成為藥品管理及合理用藥的重要途徑。本文的藥學(xué)干預(yù)措施包括建立人血白蛋白的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)， 按季度進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。評(píng)價(jià)結(jié)果和建議以咨詢函或反饋函的形式發(fā)送給臨床， 由臨床作出答復(fù)， 共同判定用藥是否合理。經(jīng)過(guò)2017年四個(gè)季度的藥學(xué)干預(yù)， 人血白蛋白的使用比2016年更規(guī)范、合理。人血白蛋白的使用主要存在以下問(wèn)題。

3.1 作為單純的營(yíng)養(yǎng)支持 腫瘤科患者存在使用人血白蛋白作為單純營(yíng)養(yǎng)支持的問(wèn)題。人血白蛋白不適宜作為癌癥患者晚期的支持治療［4，5］。美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)(UHC)標(biāo)準(zhǔn)指出：白蛋白制劑不能作為患者蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來(lái)源。人體組織自身所需的各種蛋白質(zhì)僅能利用氨基酸合成， 而外源性的蛋白質(zhì)在進(jìn)入人體后， 需水解為氨基酸才能被機(jī)體組織細(xì)胞利用， 然而白蛋白的分解產(chǎn)物內(nèi)缺乏用于合成其他蛋白質(zhì)的色氨酸 ， 因此營(yíng)養(yǎng)價(jià)值低 ， 另外 ， 白蛋白半衰期約 19～21 d， 從代謝角度看亦不合適， 應(yīng)選擇平衡型氨基酸制劑代替［6，7］。

靜脈輸入人血白蛋白在2 d內(nèi)即經(jīng)腎從尿中遺失， 并且大劑量靜脈使用人血白蛋白有免疫抑制、誘發(fā)心力衰竭、丙型肝炎、延遲緩解及增加復(fù)發(fā)率等情況， 故在使用靜脈白蛋白時(shí)需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。根據(jù)《2000年美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》［8］， 患者需營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)， 白蛋白不能作為蛋白質(zhì)補(bǔ)充的來(lái)源。外源性白蛋白并不能從根本上改善氮供應(yīng)不足導(dǎo)致的各組織器官蛋白質(zhì)的合成不足問(wèn)題。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳的患者容易導(dǎo)致低蛋白血癥， 需提供合適的能量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)， 例如氮供給平衡型的氨基酸制劑 ， 并非白蛋白［9］。

3.2 單純低蛋白血癥 《血液制品處方點(diǎn)評(píng)指南》、《白蛋白使用指南》、《血液制品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定當(dāng)Alb值＜25 g/L時(shí)才能用于低蛋白血癥的治療， 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況調(diào)整為30 g/L。發(fā)現(xiàn)有較大部分病歷存在Alb值＞30 g/L，無(wú)其他適應(yīng)證， 仍然使用人血白蛋白的情況。單純的低蛋白血癥不伴腹腔積液、自發(fā)性細(xì)菌內(nèi)膜炎、腎臟綜合征等時(shí)， 通常不需使用白蛋白。重度的低蛋白血癥(美國(guó)UHC標(biāo)準(zhǔn)， Alb≤20 g/L)， 當(dāng)嚴(yán)重低蛋白血癥且大量腹水影響心血管功能時(shí)， 或全身浮腫嚴(yán)重、尿量偏少及利尿效果不理想時(shí)，均可使用白蛋白聯(lián)合利尿進(jìn)行治療［10-12］。美國(guó)UHC主編的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》中推薦Alb≤25 g/L時(shí)可以使用白蛋白。

3.3 促進(jìn)傷口愈合 美國(guó)UHC標(biāo)準(zhǔn)指出人血白蛋白不適宜用于促進(jìn)傷口的愈合。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為， 靜脈輸入白蛋白既可提高或維持血漿膠體滲透壓， 促進(jìn)傷口特別是吻合口的愈合， 減少術(shù)后組織水腫， 白蛋白水解成氨基酸后亦可為機(jī)體所利用， 發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用。然而， 多項(xiàng)研究顯示， 外源性白蛋白的補(bǔ)充只提高了血漿中白蛋白水平， 與轉(zhuǎn)鐵白蛋白、前白蛋白、氮平衡等營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)敏感指標(biāo)并無(wú)相關(guān)性， 即外源性白蛋白并無(wú)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況， 感染才是影響愈合的主要原因， 而輸入人血白蛋白可以顯著增加感染的發(fā)生率［13-15］。

綜上所述， 人血白蛋白在本院使用量高且存在不合理使用的情況， 藥學(xué)干預(yù)減少了臨床消耗， 減輕患者負(fù)擔(dān)并有效規(guī)范了應(yīng)用的合理性。