每搏量變異度預(yù)測胸腔鏡單肺通氣患者液體反應(yīng)性的價值研究

郭俊

在肺、縱隔及食管手術(shù)時，為更好地顯示手術(shù)視野需要使用單肺通氣這一特殊的麻醉技術(shù)。單肺通氣術(shù)中麻醉管理的重要組成部分是液體管理，圍術(shù)期合理適度的補(bǔ)液非常重要，既要維持良好的組織灌注，又要避免肺水腫等不良事件的發(fā)生。臨床很多研究致力于在單肺通氣患者中尋找更準(zhǔn)確地指標(biāo)指導(dǎo)術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療［1］。較多研究認(rèn)為每搏量變異度（SVV）在雙肺機(jī)械通氣患者中能很好地反映患者的液體反應(yīng)性從而指導(dǎo)術(shù)中補(bǔ)液［2］。但其在單肺通氣中的應(yīng)用尚存在爭議。有研究認(rèn)為其在單肺通氣患者中可以預(yù)測患者液體反應(yīng)性，但其準(zhǔn)確性受通氣潮氣量影響［3］。SUEHIRO等［4］的研究提示，單肺通氣潮氣量為8 ml/kg時SVV預(yù)測液體反應(yīng)性的靈敏度和特異度較高，但潮氣量為6 ml/kg時其預(yù)測效果不好。目前關(guān)于不同潮氣量對SVV準(zhǔn)確性影響的研究不多，而臨床上小潮氣量肺保護(hù)通氣策略被廣泛推薦應(yīng)用于單肺通氣患者中［5］，類似的研究具有重要的臨床意義。因此本研究探討在胸腔鏡單肺通氣不同潮氣量患者中運(yùn)用SVV判斷液體反應(yīng)性的準(zhǔn)確性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年7月—2017年7月于金華市中心醫(yī)院心胸外科診斷為左肺腫塊擇期行胸腔鏡下左肺葉切除術(shù)或左肺癌根治術(shù)的患者72例。根據(jù)SPSS 16.0軟件產(chǎn)生的隨機(jī)序列表將其分為A組和B組，各36例。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ～Ⅱ級，既往無異常手術(shù)麻醉史。排除標(biāo)準(zhǔn)：心房顫動、心內(nèi)分流及心臟瓣膜功能不全、心肺及肝腎功能不全，肥胖（BMI＞35 kg/m2）。本研究經(jīng)金華市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其委托人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲4 h；入手術(shù)室后開放其外周靜脈，以2～4 ml·kg-1·h-1的速率靜脈滴注乳酸鈉林格液。連接監(jiān)測儀，監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NBP）、心率（HR）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）和心電圖（ECG）。于局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺，置管13～16 cm，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。兩組患者麻醉方法相同：以舒芬太尼0.6 μg/kg、維庫溴胺0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。插入經(jīng)石蠟油潤滑的內(nèi)徑為8 mm的單腔氣管導(dǎo)管，固定后將支氣管封堵器（杭州坦帕醫(yī)療科技有限公司）插入單腔氣管導(dǎo)管內(nèi)，連接麻醉機(jī)行雙肺間歇正壓通氣。麻醉維持：靜脈滴注異丙酚 4～8 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼 0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，順式阿曲庫銨 0.1～0.2 mg·kg-1·h-1，吸入1%七氟烷。維持腦電雙頻指數(shù)（BIS）值為45～65。行橈動脈穿刺，置管，連接Flotrac傳感器（Edwards公司，美國），一端連接監(jiān)測儀，用于監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，另一端連接VigeloTM監(jiān)測儀（Edwards公司，美國），再輸入患者性別、年齡、身高和體質(zhì)量，確認(rèn)壓力波形調(diào)零后啟動監(jiān)測，連續(xù)監(jiān)測SVV、心排血量（CO）和心臟指數(shù)（CI）。

1.2.2 通氣模式 麻醉后先行雙肺通氣，改右側(cè)臥位后經(jīng)纖維支氣管鏡確定支氣管封堵器位置正確，行左全肺隔離，之后行右肺通氣。兩組均采用定容呼吸模式，A組潮氣量8 ml/kg，通氣頻率12次/min，吸呼比1∶2，氧濃度100%，呼氣末正壓（PEEP）5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；B組潮氣量7 ml/kg，余同A組。

1.2.3 肺隔離方法 兩組均采用支氣管封堵器，全身麻醉插管后在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將支氣管封堵器置入左主支氣管，使封堵器氣囊的上緣位于隆突下緣約5 mm處。當(dāng)改變體位至側(cè)臥位后，再次用纖維支氣管鏡定位確保位置正確。

1.2.4 容量負(fù)荷試驗方法 兩組患者于單肺通氣30 min、血流動力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定時進(jìn)行容量負(fù)荷試驗。參考文獻(xiàn)［4］的方法，靜脈滴注6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（HES，批號：81LB011，F(xiàn)resenius Kabi公司，德國）30 min，共500 ml。容量負(fù)荷試驗結(jié)束后根據(jù)呼氣末二氧化碳（PETCO2）及動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）調(diào)整呼吸參數(shù)，使得PaCO2維持在參考范圍。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 單肺通氣過程中患者若SpO2＜90%，觀察、調(diào)整5 min后SpO2無改善，則行雙肺通氣，并予以剔除。容量負(fù)荷試驗過程中患者如出現(xiàn)肺水腫則立刻停止擴(kuò)容并予以剔除?；颊叻涡ㄐ吻谐g(shù)中病理示良性病變，單肺通氣時間＜1 h則予以剔除。患者術(shù)中出血量＞200 ml或因為急性出血導(dǎo)致血壓下降20%以上則予以剔除。術(shù)中手術(shù)醫(yī)師操作需要壓迫心臟大血管，導(dǎo)致患者有創(chuàng)血壓下降20%以上，則剔除該患者?；颊咝g(shù)中出現(xiàn)心律失常則予以剔除。

1.4 觀察指標(biāo) 收集患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量、單肺通氣時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量。記錄進(jìn)行容量負(fù)荷試驗前（T1）、完成容量負(fù)荷試驗后5 min（T2）時血流動力學(xué)參數(shù)〔HR、平均動脈壓（MAP）、CVP、SVV、CI〕。計算SVV變化率（ΔSVV）和CI變化率（ΔCI）。ΔSVV或ΔCI=（T2時SVV或CI-T1時SVV或CI）÷T1時SVV或CI×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；ΔSVV與ΔCI的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；以ΔCI≥15%為容量負(fù)荷試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)，即患者擴(kuò)容有效、有液體反應(yīng)性，繪制SVV預(yù)測液體反應(yīng)性的ROC曲線，計算ROC曲線下面積，確定截斷值，計算靈敏度、特異度，ROC曲線下面積＜0.500認(rèn)為無預(yù)測價值，ROC曲線下面積比較采用Z檢驗。雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究最后完成容量負(fù)荷試驗納入統(tǒng)計分析的患者共有60例，其中A組30例、B組30例（見圖1）。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、單肺通氣時間、手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general conditions between the two groups

2.2 兩組T1、T2時血流動力學(xué)參數(shù)比較 兩組T1、T2時HR、MAP、CVP、CI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組T1時SVV低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組T2時SVV比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組T2時HR、SVV低于T1時，T2時CI高于T1時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；B組T2時CVP、CI高于T1時，T2時SVV低于T1時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

圖1 患者選擇及分布流程圖Figure 1 Flow chat of patients selection and distribution

2.3 ΔSVV與 ΔCI相 關(guān) 性 分 析 A組 ΔSVV為（0.32±0.12）%，ΔCI為（-0.47±0.38）%；A 組ΔSVV與ΔCI呈負(fù)相關(guān)（r=-0.838，P＜0.001）。B組ΔSVV為（0.26±0.21）%，ΔCI為（-0.35±0.33）%；B組ΔSVV與ΔCI呈負(fù)相關(guān)（r=-0.730，P＜0.001）。

2.4 SVV預(yù)測液體反應(yīng)性的價值 A組有液體反應(yīng)性19例，無液體反應(yīng)性11例。A組ROC曲線分析結(jié)果示：SVV預(yù)測液體反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.744〔95%CI（0.567，0.921）〕，截斷值為14.5%時，靈敏度為57.9%，特異度為90.9%（見圖2）。

圖2 兩組SVV預(yù)測液體反應(yīng)性的ROC曲線Figure 2 ROC curves for predicting fluid responsiveness by SVV in the two groups

表2 兩組T1、T2時血流動力學(xué)參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic parameters at T1 and T2 between the two groups

表2 兩組T1、T2時血流動力學(xué)參數(shù)比較（±s）Table 2 Comparison of hemodynamic parameters at T1 and T2 between the two groups

注：與本組T1時比較，aP＜0.05；HR=心率，MAP=平均動脈壓，CVP=中心靜脈壓，SVV=每搏量變異度，CI=心臟指數(shù)；1 mm Hg=0.133 kPa，1 cm H2O=0.098 kPa

組別 例數(shù) HR（次/min） MAP（mm Hg） CVP（cm H2O） SVV（%） CI〔L·min-1·（m2）-1〕T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 T1 T2 A 組 30 64.9±9.9 59.4±9.7a 73.5±10.4 78.2±11.3 7.9±2.4 8.8±2.6 13.8±4.2 9.3±3.2a 2.1±0.4 3.0±0.6a B 組 30 62.5±6.9 60.8±9.0 77.9±9.0 80.3±9.7 6.9±3.2 9.0±2.5a 11.5±2.8 8.1±1.9a 2.2±0.4 2.9±0.6a t值 1.068 -0.606 -1.762 -0.785 1.226 -0.402 2.526 1.823 -0.937 0.585 P值 0.290 0.547 0.083 0.436 0.225 0.689 0.014 0.075 0.353 0.561images/BZ_65_768_2779_789_2808.pngimages/BZ_65_1146_2779_1167_2808.pngimages/BZ_65_1524_2779_1545_2808.pngimages/BZ_65_1880_2779_1902_2808.png

B組有液體反應(yīng)性17例，無液體反應(yīng)性13例。B組ROC曲線分析結(jié)果示：SVV預(yù)測液體反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.647〔95%CI（0.444，0.850）〕，截斷值為11.5%時，靈敏度為70.6%，特異度為61.5%（見圖2）。

A組SVV預(yù)測液體反應(yīng)性的ROC曲線下面積大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.456，P=0.014）。

3 討論

SVV是一項監(jiān)測血流動力學(xué)的重要指標(biāo)，是機(jī)體預(yù)測液體反應(yīng)性的重要參數(shù)，具有較好的靈敏度和特異度［6］。早前，SVV是否適用于胸腔鏡單肺通氣患者存在爭論。有研究認(rèn)為，開胸或胸腔鏡手術(shù)側(cè)胸膜腔完整性被破壞，不足以影響靜脈回流周期性改變，從而導(dǎo)致SVV降低，產(chǎn)生假陰性結(jié)果［7］。近十多年來越來越多的研究支持SVV可以運(yùn)用于胸腔鏡單肺通氣術(shù)中，且能較好地反映患者液體反應(yīng)性［3，8-12］。SVV產(chǎn)生的原理是機(jī)械通氣導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓周期性改變，從而引起回心血量周期性改變，進(jìn)而引起每搏輸出量發(fā)生變化?？紤]單肺通氣期間，雖然手術(shù)側(cè)的胸膜腔完整性被破壞，但是另一側(cè)胸膜腔保持完整，正壓機(jī)械通氣導(dǎo)致的胸膜腔內(nèi)壓周期性改變?nèi)匀淮嬖?，仍然會周期性的影響靜脈回心血量從而導(dǎo)致心搏出量改變，進(jìn)而使SVV改變。目前較多研究認(rèn)為SVV預(yù)測患者液體反應(yīng)性的準(zhǔn)確性及特異度與潮氣量相關(guān)［3］，部分研究建議其可在單肺通氣潮氣量≥8 ml/kg患者中使用［4］。然而為減少單肺通氣患者發(fā)生肺損傷的風(fēng)險，目前臨床上保護(hù)性肺通氣策略使用得越來越廣泛［13］，在該類患者中評估SVV預(yù)測液體反應(yīng)性的能力具有重要的臨床意義。因此，本研究探討在應(yīng)用不同潮氣量保護(hù)性單肺通氣期間，SVV預(yù)測患者液體反應(yīng)性的價值。

本研究結(jié)果顯示，A組、B組ΔSVV與ΔCI呈負(fù)相關(guān)；A組ROC曲線分析結(jié)果示：SVV預(yù)測液體反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.744〔95%CI（0.567，0.921）〕，截斷值為14.5%時，靈敏度為57.9%，特異度為90.9%；B組ROC曲線分析結(jié)果示：SVV預(yù)測液體反應(yīng)性的ROC曲線下面積為0.647〔95%CI（0.444，0.850）〕，截斷值為11.5%時，靈敏度為70.6%，特異度為61.5%；A組SVV預(yù)測液體反應(yīng)性的ROC曲線下面積大于B組。ROC曲線下面積可評價某指標(biāo)對疾病的診斷價值，ROC曲線下面積愈大，說明指標(biāo)診斷準(zhǔn)確性愈高，＞0.7說明指標(biāo)診斷準(zhǔn)確性良好，ROC曲線下面積＜0.5說明無診斷價值［3］。筆者認(rèn)為單肺通氣潮氣量為8 ml/kg時，SVV可以用于指導(dǎo)液體反應(yīng)性的判斷；單肺通氣潮氣量為7 ml/kg時，SVV對判斷液體反應(yīng)性有一定的指導(dǎo)作用，但準(zhǔn)確性欠佳。該結(jié)果與FU等［3］的結(jié)果一致。

以往臨床中常用HR、MAP、CVP等指標(biāo)來評估患者的血流動力學(xué)狀態(tài)和液體反應(yīng)性。本研究結(jié)果顯示，兩組T1、T2時HR、MAP、CVP、CI無差異；B組T1時SVV低于A組；A組T2時HR、SVV低于T1時，T2時CI高于T1時；B組T2時CVP、CI高于T1時，T2時SVV低于T1時。兩組患者在30 min內(nèi)快速靜脈滴注500 ml羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，相當(dāng)于患者總血容量的10%～15%，短時間內(nèi)患者循環(huán)容量發(fā)生明顯變化，但兩組HR、MAP、CVP變化不一致，而SVV及CI變化一致，表明SVV相比傳統(tǒng)的HR、MAP、CVP等指標(biāo)對液體反應(yīng)性更敏感，在快速液體治療后即可出現(xiàn)明顯的變化。故本研究組認(rèn)為運(yùn)用FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)得到的SVV及CI等數(shù)據(jù)相比HR、MAP、CVP等指標(biāo)，對預(yù)測液體反應(yīng)性更有價值。ZHANG等［14］在胸腔鏡單肺通氣肺葉切除術(shù)患者中做的一項研究表明：運(yùn)用FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)得到的SVV及CI等指標(biāo)指導(dǎo)術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療較傳統(tǒng)指標(biāo)在減少術(shù)中液體過量及術(shù)后并發(fā)癥方面更有優(yōu)勢，本研究結(jié)果與其結(jié)果一致。目前臨床上正逐漸用SVV代替CVP等傳統(tǒng)指標(biāo)預(yù)測患者術(shù)中液體反應(yīng)性進(jìn)行個體化的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，且SVV已被英國的國家健康和臨床研究所（NICE）推薦作為大手術(shù)過程中的標(biāo)準(zhǔn)治療策略［15］。

筆者認(rèn)為，在應(yīng)用不同潮氣量保護(hù)性單肺通氣期間，SVV能否較好地反應(yīng)患者的液體反應(yīng)性尚需要更多的研究進(jìn)行論證。在雙肺通氣時很多研究推薦潮氣量≥8 ml/kg時，SVV可以較準(zhǔn)確地預(yù)測液體反應(yīng)性［16］。但是在保護(hù)性單肺通氣時不能單純照搬該結(jié)論，單肺通氣的時候給予和雙肺通氣相同的潮氣量，那么通氣側(cè)肺的潮氣量相當(dāng)于雙肺通氣時的2倍，這可以引起右心室負(fù)荷增加和SVV增高［12］。LEE等［17］的研究也發(fā)現(xiàn)，在保護(hù)性通氣時（潮氣量為6 ml/kg）SVV能預(yù)測液體反應(yīng)性，這與 FU等［3］、SUEHIRO 等［4，8］的研究結(jié)果是不一致的。此外，保護(hù)性單肺通氣中PEEP的使用也會引起SVV增高。FU等［18］在2014年研究中發(fā)現(xiàn)SVV對單肺通氣潮氣量8 ml/kg，不加PEEP的肺葉切除術(shù)患者術(shù)中液體反應(yīng)性無預(yù)測作用。此后FU等［3］在2015年研究發(fā)現(xiàn)SVV對單肺通氣潮氣量8 ml/kg，加PEEP 5 cm H2O的患者術(shù)中液體反應(yīng)性預(yù)測作用良好。MYATRA等［19］提出通過監(jiān)測前后潮氣量變化引起的SVV變化程度可以更好地預(yù)測小潮氣量通氣患者的液體反應(yīng)性，結(jié)合SVV產(chǎn)生的原理，該研究具有獨(dú)到之處。上述研究為以后進(jìn)行相關(guān)研究提供了更深更廣的思路。

值得注意的是，SVV作為動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)，較易受干擾，尤其是在胸外科手術(shù)中，外科操作易導(dǎo)致SVV一過性升高，待干擾停止后其隨即恢復(fù)正常，因此胸外科手術(shù)期間，采用SVV指導(dǎo)液體治療時需要結(jié)合實際情況予以分析。

綜上所述，SVV對單肺通氣不同潮氣量患者的液體反應(yīng)性均有預(yù)測價值，其中單肺通氣潮氣量為8 ml/kg時，SVV可以用于指導(dǎo)液體反應(yīng)性的判斷，截斷值為14.5%；單肺通氣潮氣量為7 ml/kg時，SVV對判斷液體反應(yīng)性有一定的指導(dǎo)作用，但準(zhǔn)確性欠佳。

本研究局限性：

本研究只對胸腔鏡下左肺葉切除術(shù)或左肺癌根治術(shù)進(jìn)行了研究，因為當(dāng)時選擇患者時考慮很多因素均會影響每搏量變異度（SVV）預(yù)測液體反應(yīng)性的能力，手術(shù)部位不同對結(jié)果會有干擾，因此只選擇了左肺手術(shù)的患者。這使得本研究結(jié)果不能推廣至胸腔鏡下右肺手術(shù)患者，關(guān)于SVV在胸腔鏡下右肺手術(shù)患者中能否較好地預(yù)測患者液體反應(yīng)性尚需要后續(xù)的研究進(jìn)一步論證。

本文無利益沖突。