微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路與極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)治療短節(jié)段腰椎退行性疾病的近期療效比較

軒安武，謝雁春，張 猛，李 卓，趙陽(yáng)陽(yáng)，于海龍

中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，沈陽(yáng) 110016

隨著人口的老齡化，腰椎退行性疾病已成為影響人們?nèi)粘Ｉ畹某Ｒ?jiàn)病之一，其發(fā)生率在老年人群中＞ 50%［1］。腰椎融合術(shù)在臨床上被證實(shí)為是治療腰椎退行性疾病的有效方法，微創(chuàng)路徑下完成椎間盤(pán)切除、椎體間融合是近年來(lái)興起的一種治療腰椎退行性疾病的新方法，較傳統(tǒng)腰椎開(kāi)放性手術(shù)具有創(chuàng)傷小、融合效果確切、最大限度保持術(shù)后脊柱穩(wěn)定性、降低腰椎手術(shù)失敗綜合征發(fā)生率等優(yōu)點(diǎn)［2-3］。微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)主要包括微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）與極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（XLIF）。目前已有不少研究比較了這2種微創(chuàng)術(shù)式與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的安全性及有效性，如MIS-TLIF與傳統(tǒng)TLIF的比較［4-5］、XLIF與前路腰椎椎間融合術(shù)的比較等［6-7］，但國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)有關(guān)這2種微創(chuàng)術(shù)式臨床療效比較的報(bào)道。本研究旨在比較MIS-TLIF和XLIF治療腰椎退行性疾病近期臨床療效，為微創(chuàng)外科選擇最佳手術(shù)方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年3月—2014年6月收治的微創(chuàng)手術(shù)指征明確的單節(jié)段或連續(xù)雙節(jié)段腰椎退行性疾病患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的下肢放射痛和/或間歇性跛行伴/不伴腰痛；③影像學(xué)提示典型L1～5單節(jié)段或連續(xù)雙節(jié)段的腰椎Ⅰ度或Ⅱ度滑脫合并中央型椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄，有明確的椎間融合指征；④經(jīng)過(guò)≥6個(gè)月的嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效或癥狀逐漸加重。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)不相符；②影像學(xué)提示椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂或椎間隙塌陷、椎間隙明顯變窄；③合并類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等自身免疫性疾??；④有腰部手術(shù)、骨折、感染、腫瘤史；⑤因各種原因不能行MRI檢查；⑥患有其他嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性疾病不能手術(shù)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入患者75例，其中行MIS-TLIF者36例，行XLIF者39例，2組患者術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05，表1），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 MIS-TLIF

患者全身麻醉后取俯臥位，根據(jù)椎弓根體表投射點(diǎn)，經(jīng)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙入路，用1號(hào)空心套管觸及病變節(jié)段的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，隨后逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠?，建立擴(kuò)張通道系統(tǒng)，安裝固定裝置及專(zhuān)用冷光源。顯露病變節(jié)段椎板外緣和上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，透視確認(rèn)無(wú)誤后，在病變節(jié)段上下椎體雙側(cè)各置入2枚椎弓根螺釘。用椎板咬鉗沿上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣向內(nèi)咬除上下關(guān)節(jié)突及部分椎板，切除相應(yīng)的黃韌帶，顯露突出的椎間盤(pán)、神經(jīng)根及硬膜囊，探查神經(jīng)根管，狹窄者予以充分減壓。將減壓咬下的自體骨塊或同種異體骨塊修剪后植入椎間隙，或?qū)⑻顫M骨粒的單枚椎間融合器斜行置入椎間隙。最后以裁剪和預(yù)彎的鈦棒連接雙側(cè)椎弓根螺釘，探查無(wú)活動(dòng)性出血后，在硬膜表面覆蓋明膠海綿防止硬膜粘連，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2 XLIF

患者全身麻醉后取標(biāo)準(zhǔn)90°右側(cè)臥位，調(diào)整腰橋以張開(kāi)髂嵴至肋緣間距，髖關(guān)節(jié)屈曲。根據(jù)術(shù)前透視確認(rèn)并標(biāo)記切口（位于左側(cè)腋中線病變椎間盤(pán)的中心點(diǎn)或稍偏前），切口長(zhǎng)30 mm，切開(kāi)皮膚及深筋膜，以手指經(jīng)肌層鈍性分離至腹膜后間隙，觸及椎體側(cè)方。經(jīng)切口插入導(dǎo)針和初級(jí)擴(kuò)張管，透視確認(rèn)導(dǎo)針和初級(jí)擴(kuò)張管位于病變椎間盤(pán)側(cè)位中心點(diǎn)或偏前位置（L4/L5節(jié)段通常位于椎間盤(pán)前中1/3交界處）。依次逐級(jí)遞增旋轉(zhuǎn)插入擴(kuò)張管，分離擴(kuò)張腰大肌肌束，使其到達(dá)椎間盤(pán)側(cè)面。擴(kuò)張管在腰大肌前中1/3間走行，使腰叢位于擴(kuò)張通道后方。置入通道管，連接自由臂，固定并撐開(kāi)工作通道，暴露椎體及椎間盤(pán)側(cè)方，撐開(kāi)后的工作通道不超越椎體前后緣。再次直視下確認(rèn)腰叢未被卷入手術(shù)通道內(nèi)，并透視確認(rèn)通道位置準(zhǔn)確。切開(kāi)病變椎間盤(pán)側(cè)方纖維環(huán)，逐級(jí)刮除椎間盤(pán)及上下終板至軟骨下骨。注意避免過(guò)度處理終板，以免造成術(shù)后植骨與融合器下沉。處理椎間盤(pán)需貫通至對(duì)側(cè)，并采用Cobb剝離器松解對(duì)側(cè)纖維環(huán)。將自體骨或人工骨材料填入椎間融合器，將融合器置入椎間隙，其長(zhǎng)軸朝向?qū)?cè)。透視下確認(rèn)融合器位置完全占據(jù)椎間隙前中部且邊緣被上下終板邊緣硬骨質(zhì)覆蓋。患者改俯臥位，透視下確認(rèn)椎體椎弓根穿刺點(diǎn)（通常以透視標(biāo)準(zhǔn)正位椎體及其相鄰椎體雙側(cè)椎弓根卵圓形影外緣連線與該椎體橫突中線的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)）。用空心穿刺套管針穿刺椎弓根，經(jīng)空心穿刺針將導(dǎo)針置入椎弓根內(nèi)。取出穿刺針，將經(jīng)皮椎弓根螺釘沿左右椎弓根穿刺口的導(dǎo)針擰入椎體。透視確認(rèn)螺釘位置良好，取出導(dǎo)針。自一端切口沿肌層深處置入預(yù)彎棒，并確認(rèn)其位于椎弓根釘槽內(nèi)，擰入螺帽固定，透視確認(rèn)固定良好，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。術(shù)前及術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年，采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［8］評(píng)估腰痛及下肢痛，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［9］評(píng)估腰痛對(duì)日常活動(dòng)的影響，采用SF-36量表［10］評(píng)估生活質(zhì)量（包括生理評(píng)分和心理評(píng)分），并調(diào)查患者對(duì)手術(shù)的滿意度（“非常滿意或者稍微滿意”視為“滿意”，“非常不滿意或者稍微不滿意”視為“不滿意”）。在圍手術(shù)期及隨訪期間及時(shí)記錄相關(guān)并發(fā)癥及再次手術(shù)的相關(guān)情況并做相關(guān)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s或中位數(shù)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，各組內(nèi)不同隨訪時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；率的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P ＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均由同一組脊柱外科醫(yī)師順利完成手術(shù)，典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1，2。所有患者隨訪＞ 2年。MIS-TLIF組與XLIF組行單節(jié)段融合的患者分別為32例和30例，行雙節(jié)段融合的患者分別為4例和9例。MIS-TLIF組中位手術(shù)時(shí)間為169（82～ 406）min，XLIF組中位手術(shù)時(shí)間為182（92 ～ 336）min，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；MIS-TLIF組術(shù)中出血量為70 ～ 130（90±20）mL，XLIF組為30 ～ 70（50±10）mL，XLIF組明顯低于MIS-TLIF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

圖1 MIS-TLIF組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Radiologic data of a typical case in MIS-TLIF group

圖2 XLIF組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Radiologic data of a typical case in XLIF group

2組各時(shí)間點(diǎn)觀察指標(biāo)見(jiàn)表2。術(shù)前2組患者下肢痛和腰痛VAS評(píng)分、ODI及SF-36評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；2組患者術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年下肢痛和腰痛VAS評(píng)分、ODI及SF-36評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）；但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。MIS-TLIF組術(shù)后2年患者滿意度為91.7%（33/36），XLIF組為92.3%（36/39），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

MIS-TLIF組患者術(shù)后均未出現(xiàn)髖部屈肌肌力減弱表現(xiàn)；2例（5.6%）出現(xiàn)下肢皮膚淺感覺(jué)減退，術(shù)后1年完全恢復(fù)。XLIF組中有9例（23.1%）術(shù)后出現(xiàn)髖部屈肌肌力減弱，術(shù)后6個(gè)月完全恢復(fù)，未經(jīng)特殊處理；3例（7.7%）出現(xiàn)下肢皮膚感覺(jué)減退，術(shù)后1年完全恢復(fù)。隨訪2年，2組患者均未行翻修手術(shù)。

表2 觀察指標(biāo)Tab. 2 Observation index

3 討 論

近年來(lái)，關(guān)于微創(chuàng)技術(shù)，尤其是對(duì)于腰椎退行性疾病微創(chuàng)治療的臨床療效研究，主要集中在微創(chuàng)技術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)療效的比較，多數(shù)研究一致認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)具有軟組織損傷小、周?chē)Y(jié)構(gòu)破壞少、臨床療效可靠、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)［12-13］。目前，由于器械的不同，產(chǎn)生了多種微創(chuàng)術(shù)式，對(duì)于相同的部位、相同的疾病可選擇不同的微創(chuàng)術(shù)式，因此，對(duì)于同一種腰椎退行性疾病，如何選擇一種優(yōu)化的微創(chuàng)術(shù)式，對(duì)于臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，MIS-TLIF和XLIF分別通過(guò)直接減壓和間接減壓的方式治療退行性腰椎滑脫合并椎管狹窄，且中遠(yuǎn)期臨床療效相似［5，14-15］。本研究對(duì)MIS-TLIF與XLIF治療腰椎退行性疾病的近期臨床療效進(jìn)行了比較。

MIS-TLIF是在傳統(tǒng)TLIF的基礎(chǔ)上，通過(guò)可擴(kuò)張通道，以更小的切口提供足夠的手術(shù)視野，減少椎旁肌肉的剝離，降低對(duì)椎旁肌肉、周?chē)芗吧窠?jīng)結(jié)構(gòu)的破壞［2，16-17］。MIS-TLIF僅行一側(cè)減壓，最大限度保留脊柱結(jié)構(gòu)完整性，減小手術(shù)瘢痕形成，為再次手術(shù)提供條件。術(shù)中部分切除上位椎體下關(guān)節(jié)突及下位椎體上關(guān)節(jié)突，直接暴露硬膜囊及神經(jīng)根，使用神經(jīng)根拉鉤牽開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根，暴露椎間盤(pán)，切除增生骨贅及椎間盤(pán)組織，植骨后置入椎間融合器，對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根進(jìn)行直接減壓。XLIF是近年來(lái)出現(xiàn)的經(jīng)外側(cè)穿過(guò)腹膜后間隙和腰大肌到達(dá)腰椎的一種新的微創(chuàng)技術(shù)［18-20］。與傳統(tǒng)的前路手術(shù)相比，該技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于不經(jīng)腹腔，不需要分離大血管和神經(jīng)叢，大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。XLIF可置入椎間融合器，恢復(fù)椎體高度，間接改善椎間孔的容積從而減少放射痛的發(fā)生。該術(shù)式不破壞前、后縱韌帶，使脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性得以維持；前路置入融合器有利于改善和維持脊柱矢狀面平衡，有利于雙側(cè)終板的恢復(fù)，從而矯正冠狀面平衡。本研究結(jié)果提示，2種術(shù)式治療腰椎退行性疾病，患者術(shù)后下肢痛和腰痛VAS評(píng)分、ODI及SF-36生活質(zhì)量評(píng)分均獲得明顯改善，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中，MIS-TLIF組中有2例術(shù)后出現(xiàn)下肢皮膚淺感覺(jué)減退，分析其原因：①手術(shù)視野受限，且術(shù)中需要特殊外科器械，造成神經(jīng)根牽拉，降低神經(jīng)根的血流供應(yīng)，引起神經(jīng)功能損傷；②內(nèi)置物直接損傷神經(jīng)根［21-22］。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，降低神經(jīng)根牽拉的時(shí)間和張力，在椎間隙準(zhǔn)備和置入物放置過(guò)程輕柔操作、注意保護(hù)神經(jīng)等措施可降低神經(jīng)損傷發(fā)生率；遇到巨大椎間盤(pán)突出，神經(jīng)根受壓嚴(yán)重?zé)o移動(dòng)余地時(shí)，可從對(duì)側(cè)容易暴露處將椎間盤(pán)摘除，使神經(jīng)根張力降低后再?gòu)耐怀鰝?cè)探查；正確的置釘方法和術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測(cè)螺釘?shù)奈恢糜兄谶M(jìn)一步避免和及時(shí)發(fā)現(xiàn)置釘位置錯(cuò)誤和可能造成的神經(jīng)損傷。XLIF組中有9例術(shù)后出現(xiàn)髖部屈肌肌力減弱，3例出現(xiàn)下肢皮膚感覺(jué)減退，分析其原因主要是極外側(cè)入路對(duì)腰神經(jīng)叢及其分支（如生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)等）的損傷，手術(shù)牽拉神經(jīng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)及建立工作通道時(shí)腰大肌被過(guò)度擴(kuò)張等。一項(xiàng)關(guān)于XLIF并發(fā)癥的大樣本研究指出，600例接受XLIF治療的患者圍手術(shù)期并發(fā)癥總體發(fā)生率為6.2%，其中4例（0.7%）出現(xiàn)術(shù)后一過(guò)性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷表現(xiàn)，11例（1.8%）需附加其他手術(shù)方式或翻修；其中大腿前方痛或髖部屈肌肌力減弱的表現(xiàn)非常普遍。但在6周內(nèi)癥狀逐漸消失，且認(rèn)為術(shù)中腰大肌損傷是直接相關(guān)因素［23］。結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)及既往相關(guān)研究［24-26］，可從以下幾方面來(lái)降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。①提高微創(chuàng)手術(shù)操作技能，豐富操作經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)脊柱的解剖結(jié)構(gòu)有深入的認(rèn)識(shí)和理解。②術(shù)中在建立極外側(cè)入路工作通道時(shí)一定要強(qiáng)調(diào)椎間盤(pán)入針處精確位于側(cè)位椎間盤(pán)前后中點(diǎn)處或稍偏前，并及時(shí)行正側(cè)位透視確認(rèn)；保持屈髖體位，此舉可松弛腰大肌，減少擴(kuò)張時(shí)損傷，同時(shí)神經(jīng)松弛使肌肉易被牽開(kāi)。③熟悉手術(shù)入路中的解剖結(jié)構(gòu)，直視下仔細(xì)觀察術(shù)野中與神經(jīng)相似的組織，小心操作，盡可能避免過(guò)度牽拉腰大肌與壓迫周?chē)浗M織，條件允許情況下術(shù)中應(yīng)用肌電圖監(jiān)測(cè)。術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測(cè)仍有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷情況的發(fā)生，尤其是L4/L5節(jié)段；術(shù)前靜脈注射10 mg地塞米松可預(yù)防神經(jīng)損傷的發(fā)生，明顯降低一過(guò)性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

本研究不足之處：①微創(chuàng)術(shù)式為患者自愿選擇，不是隨機(jī)分組，因此可能存在一定的選擇偏倚；但2組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。②本研究樣本量較少，無(wú)法更普遍及細(xì)致地對(duì)2種手術(shù)之間的細(xì)微差異進(jìn)行詳細(xì)比較，以至于本研究結(jié)論存在一定局限性；但2組患者隨訪期間療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此，該結(jié)論可在臨床中作為參考。③由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，XLIF無(wú)法在L5/S1節(jié)段實(shí)施；但L5/S1節(jié)段卻是腰椎椎間融合術(shù)常見(jiàn)手術(shù)節(jié)段，本研究為控制研究的可比性，未納入L5/S1節(jié)段患者。

綜上所述，本研究對(duì)MIS-TLIF與XLIF的近期療效進(jìn)行對(duì)比研究，雖然2種術(shù)式減壓機(jī)制不同，但2年隨訪的近期療效無(wú)顯著差異。MIS-TLIF術(shù)中的出血量高于XLIF，但平均出血量均＜ 100 mL；XLIF術(shù)后髖部屈肌肌力減弱發(fā)生情況多于MIS-TLIF，但癥狀均為暫時(shí)性，最終均完全改善；同時(shí)，隨訪2年，2組患者均未行手術(shù)翻修，且滿意度均較高，提示MIS-TLIF與XLIF都是治療腰椎退行性疾病的有效微創(chuàng)術(shù)式。