胸部惡性腫瘤患者放療前心理痛苦及相關(guān)因素的研究

章敏 謝淑萍 楊希 沈佳琴 葉麗娟 楊思雨 王瑾

在我國的惡性腫瘤患者中，常見胸部惡性腫瘤肺癌、食管癌和乳腺癌患者約占發(fā)病總?cè)藬?shù)的1/3，病死率則居第1、4和7位[1]。胸部惡性腫瘤主要采用手術(shù)、放療和化療3大綜合治療方法，患者在治療過程中可表現(xiàn)出脆弱、悲傷、害怕等正常情緒反應(yīng)，也可出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼、社會(huì)孤立感、生存和精神危機(jī)等嚴(yán)重心理障礙[2]。放療作為一種專業(yè)性極強(qiáng)的特殊治療方法，主要用于惡性腫瘤的治療（約70%的惡性腫瘤需要施行放療）[3]，但是它很少用于治療除腫瘤以外的其他疾病，因此患者、家屬及公眾對(duì)放療知之甚少，特別是對(duì)放療的療效及不良反應(yīng)缺乏了解，這會(huì)加重放療前患者的心理痛苦，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的心理障礙。胸部惡性腫瘤放療所致的放射性肺炎發(fā)病率大約為15%～45%，患者會(huì)出現(xiàn)食管黏膜充血、水腫、黏液增多、局部疼痛、吞咽困難加重等現(xiàn)象[3-4]。放療前減輕患者的心理痛苦有助于后續(xù)的心理治療及抗癌治療。因此，放療前有必要了解患者的心理痛苦情況。雖然醫(yī)院焦慮抑郁量表、90項(xiàng)癥狀清單已經(jīng)被充分驗(yàn)證其信度和效度[5-7]，并應(yīng)用于住院患者，但因其項(xiàng)目多，操作性欠佳，缺乏靈活性和易理解性，以及患者可能存在隱匿自身心理問題的情況，限制了其在臨床工作中的廣泛應(yīng)用[8]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)推薦使用心理痛苦溫度計(jì)（distress thermometer，DT）作為快速識(shí)別心理痛苦的篩查工具，近年來在世界各國的癌癥臨床中得到廣泛應(yīng)用。Grassi等[9]的大樣本研究發(fā)現(xiàn)DT較醫(yī)院焦慮抑郁量表及90項(xiàng)癥狀清單有更好的敏感性和特異性，且更易理解與填寫，具有快速、有效的優(yōu)勢。國內(nèi)有關(guān)DT應(yīng)用的報(bào)道不多。筆者團(tuán)隊(duì)自2016年5月起利用中文版心理痛苦管理篩查工具（distress management screening measure，DMSM）[10]對(duì)胸部惡性腫瘤放療患者在放療前進(jìn)行心理痛苦程度篩查，并進(jìn)行相關(guān)因素的統(tǒng)計(jì)和分析，以期為患者放射治療過程的個(gè)體化心理干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年5月至2017年2月在浙江省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤放療科的住院患者142例為研究對(duì)象。本研究共發(fā)放142份問卷篩查，收回139份，有效回收率 97.9%，其中男 112例，女 27例；年齡 29～88（62.25±10.47）歲；肺癌 103 例，食管癌 36 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理組織學(xué)、影像學(xué)確診為肺癌、食管癌在浙江省腫瘤醫(yī)院胸部放療科治療的患者；（2）年齡≥18歲，患者及家屬能進(jìn)行良好溝通；（3）患者知曉病情。研究計(jì)劃根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選取患者，解釋研究目的、研究期限、研究內(nèi)容、臨床心理護(hù)理程序?qū)Ψ暖煹囊饬x，患者自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 人口社會(huì)學(xué)特征 自行設(shè)計(jì)患者的基本情況表，內(nèi)容包括患者性別、年齡、診斷類型、學(xué)歷、治療方式等。

1.3 調(diào)查工具 采用中文版DMSM對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，包含兩部分：（1）DT，包括從 0～10 分 11 個(gè)尺度，0分代表沒有痛苦，1～3分為輕度痛苦，4～6分為中度痛苦，7～9分為重度痛苦，10分代表極度痛苦，評(píng)分越高痛苦程度越嚴(yán)重。由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行量表填寫解釋，指導(dǎo)患者在最符合近一周所經(jīng)歷的平均痛苦水平的數(shù)字上作出標(biāo)記，DT分界點(diǎn)為4分，即DT≥4分定義為顯著心理痛苦，此情況下需要得到專業(yè)的心理輔導(dǎo)和精神科的進(jìn)一步評(píng)估和治療。（2）心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查表（problem list，PL），該問題列表包含了5個(gè)因子40個(gè)條目，分別為實(shí)際問題（6個(gè)條目）、交往問題（4個(gè)條目）、情緒問題（9個(gè)條目）、身體問題（20個(gè)條目）及宗教信仰問題（1個(gè)條目），一般患者花3min左右即可填完量表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)，對(duì)顯著心理痛苦的影響因素采用二元logistic回歸進(jìn)行單因素參數(shù)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸部惡性腫瘤患者放療前顯著心理痛苦的影響因素分析 放療前不同性別、年齡、診斷類型、學(xué)歷水平和治療方式的胸部惡性腫瘤患者顯著心理痛苦的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。經(jīng)Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示性別差異與心理痛苦程度 DT 評(píng)分相關(guān)（r＝0.203，P＝0.017）。

表1 胸部腫瘤患者放療前顯著心理痛苦的影響因素分析

2.2 胸部腫瘤患者放療前心理痛苦程度構(gòu)成比 調(diào)查的139例胸部腫瘤患者DT分值以0～3分居多，其中DT＝0分的患者最多有60例（43.17%），其次為1分的患者23例（16.55%）；其中有顯著心理痛苦DT≥4分的患者有24例（17.27%）。

2.3 心理痛苦相關(guān)因素調(diào)查情況 本研究影響心理痛苦相關(guān)因素前10位的具體問題分別為身體問題包括進(jìn)食 9.35%（13/139）、頭暈 8.63%（12/139）、疼痛 8.63%（12/139）和便秘 7.19%（10/139）4個(gè)條目，實(shí)際問題包括經(jīng)濟(jì)問題14.39%（20/139）、無時(shí)間精力做家務(wù)9.35%（13/139）、無時(shí)間精力照顧孩子/老人9.35%（13/139）3個(gè)條目，情緒問題包括擔(dān)憂17.27%（24/139）、睡眠問題7.19%（10/139）2個(gè)條目和交往問題與孩子/老人相處7.91%（11/139）1個(gè)條目。

2.4 發(fā)生顯著心理痛苦的相關(guān)因素分析 以PL的40個(gè)條目為自變量，以是否發(fā)生顯著心理痛苦為因變量進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示緊張、悲傷、睡眠問題、進(jìn)食和手/腳麻木均是影響患者發(fā)生顯著心理痛苦的相關(guān)因素，見表2。

表2 胸部腫瘤患者發(fā)生顯著心理痛苦相關(guān)因素的二元logistic回歸分析

3 討論

根據(jù)腫瘤患者性別、年齡、診斷、學(xué)歷和治療方式分類，統(tǒng)計(jì)各分類的DT得分，本研究結(jié)果顯示不同特征與心理痛苦之間差異不明顯（均P＞0.05）。盡管有文獻(xiàn)報(bào)道DT值與年齡呈正相關(guān)[11]，表現(xiàn)為年齡越大心理痛苦越嚴(yán)重，但不同的研究尚未有統(tǒng)一結(jié)論。由表1可知年齡為18～40歲的樣本量僅為4例（2.88%）；患者總體年齡的偏高可能會(huì)使DT結(jié)果偏低；可能由于江浙地區(qū)的老年患者閱歷豐富、經(jīng)濟(jì)條件比較好、社會(huì)支持系統(tǒng)完善，無經(jīng)濟(jì)和照顧之憂，故而心理痛苦程度較輕；從學(xué)歷這一角度看初中及以下學(xué)歷的樣本量為113例（81.29%），由此可推論出因?yàn)槲幕降停磉_(dá)心理痛苦的能力較差，使得統(tǒng)計(jì)結(jié)果偏低。因此，本研究的樣本量還存在局限性，需進(jìn)一步研究。本研究發(fā)現(xiàn)，性別與DT存在相關(guān)性，女性患者心理痛苦程度明顯高于男性，這與韓靜等[12]研究結(jié)果相一致。腫瘤患者中，女性心理特征相比男性較脆弱敏感，面對(duì)癌癥這沉重的打擊，女性多采取消極的態(tài)度應(yīng)對(duì)，如不及時(shí)減輕壓力，可能會(huì)往抑郁的心理問題發(fā)展。因此，對(duì)于女性胸部腫瘤患者應(yīng)更多的加以心理、情緒關(guān)注。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，胸部腫瘤患者放療前顯著心理痛苦（DT≥4分）的檢出率為17.27%。與國內(nèi)張葉寧等[13]研究的4 815例癌癥患者DT≥4分檢出率24.2%相比，利用檢驗(yàn)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.399，P＜0.01）；與 Zabora等[14]研究結(jié)果（35.1%）及 Carlson 等[15]研究結(jié)果（37.8%）相比較低。DT分布圖顯示心理痛苦向左側(cè)偏移，這與美國Jacobsen等[16]研究的DT分布圖相近。究其原因，相比國外，中國心理腫瘤學(xué)發(fā)展起步晚，大多數(shù)患者面對(duì)問卷調(diào)查以選擇低分掩飾自己內(nèi)心想法。鑒于此原因，在臨床護(hù)理中應(yīng)積極與患者相溝通，尋求機(jī)會(huì)及時(shí)了解患者的心理痛苦程度及主要心理問題，給患者培訓(xùn)腫瘤相關(guān)知識(shí)和給予個(gè)體化的心理指導(dǎo)。

情緒和身體問題是影響心理痛苦的主要因素，患者在得知自己病情時(shí)，就可能將自己的生命與死亡聯(lián)系在一起，這就會(huì)出現(xiàn)對(duì)健康和疾病的擔(dān)憂、緊張及悲傷心理[17]。胸部腫瘤患者放療前身體上出現(xiàn)的不適感直接影響患者的情緒，特別是食管癌患者出現(xiàn)的進(jìn)食困難、飲食的局限性，以及飲食后的嗆咳；還有肺癌患者出現(xiàn)的呼吸困難、活動(dòng)無耐力，從而使擔(dān)憂、恐懼、抑郁逐漸加重，進(jìn)而造成患者心理痛苦加重。在40個(gè)具體問題中患者描述頻率最高的5個(gè)問題分別是：擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)問題、無時(shí)間精力照顧孩子/老人、無時(shí)間精力做家務(wù)和進(jìn)食。從患者心理痛苦的原因中，可以了解到患者更多擔(dān)心的是自己由于疾病喪失了原有的社會(huì)地位、家庭中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任等，以及由于自身疾病而擔(dān)心給家庭帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，患者更需要家庭的關(guān)愛、理解，以及經(jīng)濟(jì)上、生活上的支持，讓其無后顧之憂。

既往已有研究提示，顯著心理痛苦與擔(dān)憂、緊張、恐懼、抑郁、悲傷、疼痛、進(jìn)食、睡眠問題等明顯相關(guān)[17]。而本次研究結(jié)果也表明緊張、悲傷、睡眠問題、進(jìn)食成為影響顯著心理痛苦的高危因素。同時(shí)，胸部腫瘤患者引起身體問題的手腳麻木也與顯著心理痛苦的發(fā)生有關(guān)。

綜上所述，胸部腫瘤患者放療前存在著輕度的心理痛苦，在開始治療前應(yīng)充分了解患者存在的心理痛苦程度和心理問題，了解患者痛苦原因，與家屬一起為患者進(jìn)行個(gè)體化心理護(hù)理和輔導(dǎo)，使患者更好得配合治療。