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    鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤1例

    2019-05-17 07:45:10酈遠東單金蘭李勇金衛(wèi)東滕堯樹
    浙江醫(yī)學 2019年8期
    關鍵詞:腫物病理學鼻腔

    酈遠東 單金蘭 李勇 金衛(wèi)東 滕堯樹

    患者男,80歲。因“左側(cè)鼻塞伴嗅覺減退6個月,左側(cè)鼻出血2d”于2011年1月18日來杭州市第一人民醫(yī)院就診?;颊呷朐簳r無頭痛,無復視,無視力減退,無嗅覺障礙。鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者左鼻腔嗅裂區(qū)有一粉紅色腫物,表面欠光滑,有少量滲血。鼻竇CT檢查顯示患者左側(cè)鼻腔內(nèi)軟組織密度影,并累及左側(cè)鼻竇,部分骨質(zhì)吸收改變(圖1)。頸部B超檢查提示頸部淋巴結未及腫大。患者入院診斷為左側(cè)鼻腔嗅神經(jīng)母細胞瘤(ONB),遂在全麻下行導航輔助鼻內(nèi)鏡下鼻腔腫物切除術。術中見腫物主要位于左側(cè)嗅裂區(qū)上方,并向下突出堵塞部分鼻腔,質(zhì)稍硬,觸之易出血。切取少量腫物組織行快速冷凍病理學檢查,顯示組織表面復層扁平上皮及間質(zhì)見巢團狀小細胞增生,部分呈腺樣或小梁樣排列,考慮ONB可能,待免疫組化檢查進一步診斷。將腫物完整切除,開放左側(cè)篩竇和蝶竇,見竇內(nèi)黏膜完整,未見明顯新生物。腫物組織常規(guī)病理學檢查HE染色顯示:未成熟的鱗狀細胞巢位于假復層狀纖毛柱狀上皮下,在某些區(qū)域存在軟骨細胞和腺癌結構,其間含大量異型明顯的原始小細胞增生區(qū)域(圖2)。免疫組化染色顯示:細胞角蛋白陽性,上皮膜抗原陽性,部分上皮及小細胞突觸素陽性,CD99陽性,S-100蛋白陽性,小細胞CD56陽性,神經(jīng)元特異性烯醇化酶陽性,波形蛋白間質(zhì)及小細胞染色陽性,嗜鉻粒蛋白A小灶上皮陽性,Ki-67 85%。病理學檢查確診為鼻腔鼻竇畸胎癌肉瘤(SNTCS)。建議患者術后進一步行放化療,但患者拒絕進一步治療。

    手術后5個月,患者因雙側(cè)鼻出血再次入住杭州市第一人民醫(yī)院。鼻內(nèi)鏡檢查顯示,左側(cè)近后鼻孔上方一表面不平腫物,右側(cè)鼻腔嗅裂區(qū)滲血。遂行局麻下鼻腔腫物活檢,活檢標本的組織病理學與免疫組化檢查結果與第1次術后結果類似,考慮SNTCS復發(fā)。頭顱MRI平掃+增強檢查顯示,兩側(cè)鼻腔見團塊狀軟組織信號影,呈長T2/等T1信號;病灶向右眼眶內(nèi)突入,與右眼直肌分界不清,病灶明顯強化;腫瘤侵犯前顱底和左額葉,增強后見不均勻強化,周圍腦質(zhì)見片狀水腫(圖3)。患者放棄治療,1個月后去世。

    圖1 患者鼻竇CT檢查所見(a:軟組織窗;b:骨窗)

    圖 2 腫物組織病理學檢查所見(HE 染色;a:×100;b:×200;c:×200)

    圖3 患者頭顱MRI平掃+增強檢查所見(a:T1加權像;b:T2加權像;c:增強掃描)

    討論SNTCS是一種罕見的、侵襲性強的惡性腫瘤,患者預后差。Heffner和Hyams基于20例具有癌肉瘤和畸胎瘤組織學特性的鼻腔惡性腫瘤研究,首次提出了“SNTCS”這一術語[1]。SNTCS好發(fā)于 55~60歲的成年男性,最常見的癥狀包括鼻塞和鼻出血,特征性臨床表現(xiàn)包括額部頭痛、視覺障礙、眼球突出、溢淚、嗅覺減退或喪失、氣道阻塞及額葉相關的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,但在早期較少出現(xiàn)[2]。SNTCS常常累及篩竇和上頜竇,由于其較強的局部侵襲性,前顱窩、鼻咽部、篩板等鄰近結構均可受累。

    大體觀上,SNTCS呈紅褐色。組織學上,典型的SNTCS兼具癌肉瘤和畸胎瘤兩種特征。癌肉瘤主要包括腺癌成分和橫紋肌肉瘤成分,而畸胎瘤包括良性、非典型增生或惡性上皮成分、間充質(zhì)成分以及未成熟的神經(jīng)或胚基成分[1,3]。常見上皮成分包括呈良性排列的、由纖毛柱狀和粘蛋白細胞組成的腺體和導管結構,這些上皮成分通常不成熟或分化差,缺乏典型的組織學特征,而其特征性成分為未成熟的鱗狀細胞巢[1,4]。間充質(zhì)成分包括成纖維細胞或肌成纖維細胞、軟骨、橫紋肌或平滑肌。未成熟的神經(jīng)外胚層成分具有特征性的、深染的圓形小細胞,它們可以組織成菊形團狀、巢狀、片狀。在組織病理學檢查取樣不足時,SNTCS常常被誤診為ONB[4]。這3種不同成分的組織形態(tài)學特征的組合對于SNTCS的診斷具有特殊意義。免疫組化方面,上皮成分呈細胞角蛋白和上皮膜抗原染色陽性,間充質(zhì)成分呈波形蛋白染色陽性,未成熟的神經(jīng)成分呈嗜鉻粒蛋白A、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、CD99、突觸素、膠質(zhì)纖維酸性蛋白、S-100蛋白染色陽性[4-5]。因此,根據(jù)本病例的常規(guī)組織病理學及免疫組化檢查結果,符合SNTCS的病理學特征。

    臨床上,SNTCS因發(fā)病率極低、缺乏特異性的影像學表現(xiàn)以及其復雜的病理特征,常常診斷困難。診斷SNTCS時需與ONB、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、淋巴瘤等相鑒別[6]。此例發(fā)生在嗅裂區(qū)的SNTCS,和ONB在發(fā)生部位和組織病理等方面具有高度相似性,但其病理特征除了ONB的成分外,還有透明鱗狀上皮、間充質(zhì)成分、癌肉瘤成分等。因此,診斷SNTCS時需在充分取樣及反復多次的組織病理學檢查的基礎上,結合進一步的免疫組化檢查,仔細鑒別才能最終確診。

    完整切除腫瘤的根治性手術聯(lián)合術后放療是目前主流的SNTCS治療策略[2,7]。Smith等[7]對5例SNTCS患者進行了手術聯(lián)合術后放療,并在31年的隨訪期間內(nèi)未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。Misra等[2]對86例涉及SNTCS的文獻報道進行了系統(tǒng)回顧后發(fā)現(xiàn),最常見的治療方案為手術后輔助放療,占59.3%,該組患者平均隨訪45.4個月,復發(fā)率為26.1%,轉(zhuǎn)移率為10.9%,生存率為56.5%;僅手術治療沒有進行輔助放療的患者占11.6%,該組復發(fā)率為43.8%,說明在手術基礎上輔以放療或可降低患者的局部復發(fā)率;另外,11.6%的患者同時接受了手術聯(lián)合放化療,患者平均隨訪32.1個月,復發(fā)率為22.2%,轉(zhuǎn)移率為0%,生存率為88.8%。由此可見,手術聯(lián)合放化療或可提高患者的生存率,降低腫瘤的復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。但由于SNTCS的罕見性以及缺乏大規(guī)模臨床樣本的研究,該推薦治療方案目前仍在驗證階段。SNTCS患者預后差,生存期1.7~1.9年[7]。此例患者由于術后拒絕進行進一步的放化療,術后僅存活6個月。

    綜上所述,SNTCS是一種罕見且惡性度高的腫瘤,由于其表現(xiàn)形式及組織學特征的多樣性,臨床不易確診,臨床醫(yī)生必須提高對SNTCS的認識以減少誤診的發(fā)生。臨床針對SNTCS可以采用根治性手術切除聯(lián)合放化療及免疫治療的綜合治療策略,并積極隨訪,以提高患者的生存時間。

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