間苯三酚聯(lián)合催產(chǎn)素對(duì)計(jì)劃分娩初產(chǎn)婦引產(chǎn)效果觀察

王姿斌 馬魯杭 瞿微微 胡艷君 張紅萍

隨著陰道分娩新產(chǎn)程在臨床上被推廣使用，其規(guī)定以宮口擴(kuò)張6cm作為活躍期的標(biāo)志，潛伏期延長(zhǎng)（初產(chǎn)婦＞20h）不作為剖宮產(chǎn)指征[1]，因此在胎兒安全、胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果正常的前提下產(chǎn)程被無(wú)限期延長(zhǎng)[2]，導(dǎo)致產(chǎn)產(chǎn)科管理壓力增加和產(chǎn)婦因長(zhǎng)時(shí)間疼痛自愿選擇剖宮產(chǎn)的概率明顯升高。臨床上加速產(chǎn)程進(jìn)展的方法有靜脈滴注催產(chǎn)素法、陰道后穹隆置米索前列醇片加強(qiáng)子宮收縮、注射安定針鎮(zhèn)靜、軟化宮頸、人工破膜誘發(fā)前列腺素釋放等[3]。但使用這些方法都有一定的局限性。有研究發(fā)現(xiàn)，宮口擴(kuò)張的快慢在一定程度上取決于宮頸本身?xiàng)l件，如果宮頸質(zhì)地較硬、有水腫或痙攣，單純?cè)黾幼訉m收縮力，宮口擴(kuò)張的速度并不理想[4]。因此如何改善宮頸質(zhì)地、軟化宮頸、解除宮頸水腫、加快宮口擴(kuò)張、縮短潛伏期成為加速產(chǎn)程進(jìn)展的一個(gè)研究方向。間苯三酚可緩解平滑肌痙攣，主要應(yīng)用于消化系統(tǒng)和膽道功能障礙引起的急性痙攣性疼痛以及腎絞痛[5]。近年來(lái)有較多臨床研究發(fā)現(xiàn)，其在產(chǎn)程中使用可以改善宮縮質(zhì)地，縮短第一產(chǎn)程時(shí)間（指有規(guī)則的宮縮開(kāi)始到宮口開(kāi)全的時(shí)間）[6-7]。故筆者將筆者觀察并比較了間苯三酚聯(lián)合催產(chǎn)素與單用催產(chǎn)素靜脈滴注對(duì)妊娠晚期計(jì)劃分娩初產(chǎn)婦引產(chǎn)效果觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年2至7月入住本院準(zhǔn)備計(jì)劃分娩的單胎、足月、頭先露、無(wú)頭盆不稱等陰道試產(chǎn)禁忌證、宮頸成熟度（Bishop）評(píng)分=6分的初產(chǎn)婦214例，其中2、3、4月入院的114例作為單一藥物組，予催產(chǎn)素針（上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)：31020850，規(guī)格：1ml∶10U）靜脈滴注；5、6、7月入院的100例作為聯(lián)合藥物組，予間苯三酚（成都倍特藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：30181010，規(guī)格：4ml∶40mg），聯(lián)合催產(chǎn)素針靜脈滴注。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物依賴、早產(chǎn)、前置胎盤、瘢痕子宮陰道試產(chǎn)、胎盤早剝、孕期吸煙、嗜酒、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等孕期合并癥、胎兒先天畸形、孕期宮內(nèi)病原體感染以及自身免疫性疾病患者。單一藥物組產(chǎn)婦中，因羊水過(guò)少計(jì)劃分娩的29例（25.4%），妊娠期糖尿病21例（18.4%），延期妊娠的40例（35.1%），胎膜早破的24例（21.1%）；聯(lián)合藥物組產(chǎn)婦中，因羊水過(guò)少計(jì)劃分娩的25例（25.0%），妊娠期糖尿病18例（18.0%），延期妊娠的36例（36.0%），胎膜早破的21例（21.0%）。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、新生兒體重方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2 方法 兩組產(chǎn)婦均予0.5%催產(chǎn)素靜脈滴注（2.50mU催產(chǎn)素溶于0.9%氯化鈉注射液500ml中，起始滴速為8滴/min)，根據(jù)宮縮情況每30min調(diào)整滴速1次，直至出現(xiàn)有效宮縮（即10min內(nèi)出現(xiàn)3次宮縮，每次宮縮持續(xù)30～40s）。滴速達(dá)40滴/min仍無(wú)規(guī)律宮縮時(shí)改用1%催產(chǎn)素針靜脈滴注（5U催產(chǎn)素溶0.9%氯化鈉注射液500ml中），出現(xiàn)有效宮縮后維持該滴速。聯(lián)合藥物組在產(chǎn)婦宮口開(kāi)到2.0cm時(shí)予靜脈快速滴注間苯三酚80mg（溶于0.9%氯化鈉注射液100ml中，10min內(nèi)滴完）。單一藥物組在宮口開(kāi)2.0cm時(shí)不再用藥。

1.3 觀察指標(biāo) （1）第一產(chǎn)程的時(shí)間；（2）產(chǎn)后2h總出血量（借助容積法、稱重法測(cè)量患者的出血量）；（3）宮頸水腫發(fā)生率；（4）產(chǎn)時(shí)羊水Ⅲ度者比較（產(chǎn)時(shí)羊水：淺綠色為Ⅰ度，深綠色或黃綠色為Ⅱ度，棕黃色、稠厚為Ⅲ度，由助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)生同時(shí)評(píng)級(jí)）；（5）陰道分娩率；（6）新生兒Apgar評(píng)分（由助產(chǎn)士和產(chǎn)科醫(yī)生同時(shí)評(píng)級(jí)）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩情況的比較 與單一用藥組比較，聯(lián)合藥物組第一產(chǎn)程時(shí)間縮短、宮頸水腫發(fā)生降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h總出血量與產(chǎn)時(shí)羊水Ⅲ度者比例的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組產(chǎn)婦分娩情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式的比較 聯(lián)合藥物組產(chǎn)婦中陰道分娩92例，占92.0%，剖宮產(chǎn)8例（其中相對(duì)頭盆不稱者1例、胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)6例、社會(huì)因素1例），占8.0%；單一藥物組產(chǎn)婦中陰道分娩93例，占88.6%，剖宮產(chǎn)21例（胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)術(shù)6例、社會(huì)因素15例），占18.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較 兩組新生兒Apgar評(píng)分的比較見(jiàn)表3。單一藥物組發(fā)生新生兒窒息4例（3.5%），均為輕度窒息，產(chǎn)后1min Apgar評(píng)分分別為：6、6、7、7分，經(jīng)過(guò)復(fù)蘇治療后，產(chǎn)后5min Apgar評(píng)分均為10分。聯(lián)合藥物組發(fā)生新生兒窒息5例（5.0%），其中1例Apgar評(píng)分4～7分，轉(zhuǎn)至新生兒科進(jìn)一步治療好轉(zhuǎn)后出院，其余 4 例產(chǎn)后 1min Apgar評(píng)分分別為：5、6、7、7 分，經(jīng)過(guò)復(fù)蘇治療后，產(chǎn)后5min Apgar評(píng)分均為10分，兩組新生兒窒息發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分的比較（分）

3 討論

妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過(guò)藥物和（或）機(jī)械性手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到分娩的目的。有文獻(xiàn)報(bào)道，全球妊娠晚期孕婦的引產(chǎn)比例逐年增加，英國(guó)為17%～21%,美國(guó)和加拿大為20%左右。而國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道為29.70%[8]。妊娠晚期計(jì)劃分娩的產(chǎn)婦占住院產(chǎn)婦的絕大多數(shù)，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)間給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)十分重要，這不僅可以提高陰道分娩率，減少難產(chǎn)的發(fā)生，同時(shí)可以增加產(chǎn)婦順產(chǎn)的信心，減少對(duì)分娩的恐懼感[9-10]。目前對(duì)于產(chǎn)婦妊娠晚期引產(chǎn)的方法主要是促進(jìn)宮頸成熟和誘導(dǎo)有效的宮縮。對(duì)宮頸Bishop評(píng)分＜6分者，一般先選擇促進(jìn)宮頸成熟的方法，如陰道后穹窿放置欣普貝生、使用宮頸擴(kuò)張球囊等。但對(duì)于宮頸Bishop評(píng)分≥6分者，常常選擇催產(chǎn)素靜脈滴注引產(chǎn)。臨床上可以通過(guò)調(diào)節(jié)催產(chǎn)素滴注速度來(lái)有效控制宮縮，使宮縮長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定和規(guī)律，即使出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性宮縮，或者出現(xiàn)強(qiáng)直性子宮收縮導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，由于催產(chǎn)素的半衰期僅有2～3min，及時(shí)停藥并快速注射氯化鈉溶液稀釋體內(nèi)的催產(chǎn)素血藥濃度后多可迅速緩解胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)[11]。但有較多文獻(xiàn)報(bào)道，單用催產(chǎn)素針靜脈滴注，對(duì)宮頸Bishop評(píng)分＝6分的產(chǎn)婦進(jìn)行引產(chǎn)成功率并不高（僅87.9%[12]），而且單用催產(chǎn)素引產(chǎn)的時(shí)間較長(zhǎng)，易造成產(chǎn)婦情緒緊張。

分娩是人類繁衍的生理過(guò)程，產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒大小及產(chǎn)婦精神因素是決定分娩的4大要素[13]，任何一項(xiàng)異常均可導(dǎo)致產(chǎn)程異常甚至發(fā)生難產(chǎn)或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。大多數(shù)產(chǎn)婦對(duì)分娩過(guò)程感到恐懼，尤其是擔(dān)心長(zhǎng)時(shí)間的陰道分娩不順利而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。產(chǎn)婦緊張、焦慮的情緒會(huì)增加體內(nèi)兒茶酚胺的分泌，導(dǎo)致子宮收縮乏力，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)子宮收縮，引起宮頸痙攣、水腫，使剖宮產(chǎn)率明顯增加[14]。產(chǎn)科醫(yī)師在關(guān)注產(chǎn)婦情緒時(shí)，可以通過(guò)語(yǔ)言安慰、鼓勵(lì)來(lái)緩解產(chǎn)婦緊張的情緒，同時(shí)又可以通過(guò)使用藥物或者器械來(lái)改善宮頸條件，軟化宮頸，加快宮口擴(kuò)張。地西泮、阿托品及鹽酸消旋山莨菪堿是既往在產(chǎn)科中用于促進(jìn)宮口擴(kuò)張、解除宮頸痙攣、水腫的藥物，這些藥物主要通過(guò)鎮(zhèn)靜作用來(lái)緩解產(chǎn)婦的緊張情緒。但這些藥物常引起母兒呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的變化，甚至對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)有毒性反應(yīng)，在臨床上的使用受到較多限制，并未得到普及。間苯三酚是一種平滑肌解痙藥,能直接作用于胃腸道、泌尿生殖道的平滑肌，可以選擇性地對(duì)痙攣的平滑肌起到解痙作用，而對(duì)正常的平滑肌僅有極小的影響，因?yàn)槠洳粚儆诎⑼衅奉?、罌粟堿類藥物，故不具有抗膽堿作用[15]，不良反應(yīng)也較少[16]。

在分娩過(guò)程中，宮頸的擴(kuò)張有賴于強(qiáng)有力的宮縮及宮頸良好的彈性，產(chǎn)程進(jìn)展較慢者常出現(xiàn)宮頸水腫，尤其是胎膜已破者，胎頭下降直接壓迫宮頸，再加上產(chǎn)婦情緒緊張、過(guò)早屏氣，導(dǎo)致宮頸水腫。間苯三酚可緩解宮頸痙攣和水腫，增加宮頸彈性，加快宮頸擴(kuò)張，縮短產(chǎn)程[17]。本研究結(jié)果提示，聯(lián)合藥物組與單一藥物組相比，前者不僅第一產(chǎn)程縮短，自然分娩率明顯提高，社會(huì)因素所致的剖宮產(chǎn)率明顯降低，而且對(duì)新生兒的Apgar評(píng)分沒(méi)有明顯影響，藥物安全性也較好，因此對(duì)于宮頸Bishop評(píng)分為6分的初產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中聯(lián)合使用間苯三酚與催產(chǎn)素，值得在臨床上推廣[18]。

筆者在以往使用間苯三酚時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分產(chǎn)婦出現(xiàn)分娩后陰道出血量較多的情況，在排除了軟產(chǎn)道裂傷以及凝血功能障礙后，考慮可能與間苯三酚針靜脈滴注方法有關(guān)，因此改良了使用方法，靜脈快速滴注（間苯三酚80mg溶于0.9%氯化鈉注射液100ml，10min內(nèi)輸注完畢），因?yàn)殚g苯三酚的藥代動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)顯示其血藥濃度半衰期為15min，給藥后4h內(nèi)血藥濃度迅速降低，48h后體內(nèi)幾乎不殘留藥物[19]。這一方法用于本研究，結(jié)果提示產(chǎn)后2h總出血量比較，聯(lián)合藥物組并未比單一藥物組明顯增加。

同時(shí)本文在設(shè)計(jì)時(shí)未充分考慮到安慰劑效應(yīng)，單一藥物組僅給予縮宮素針靜脈滴注，在聯(lián)合藥物組使用間苯三酚針時(shí)未同時(shí)予生理鹽水靜滴，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)有欠缺。由于研究?jī)H收集宮頸Bishop評(píng)分＝6分的計(jì)劃分娩初產(chǎn)婦，對(duì)于宮頸Bishop評(píng)分在4～5分的產(chǎn)婦，甚至在3分以下的產(chǎn)婦中聯(lián)合使用催產(chǎn)素與間苯三酚是否能促進(jìn)產(chǎn)程，是否可以達(dá)到與使用宮頸擴(kuò)張球囊、欣普貝生一樣的臨床效果，有待進(jìn)一步研究。