加速康復外科在人工髖關節(jié)置換應用中的護理

張航 孫敏珠

【摘要】 目的： 探討加速康復外科在人工髖關節(jié)置換術中的應用。 方法： 回顧性總結2017年8月到2018年6月收治的50例初次行人工髖關節(jié)置換患者的臨床資料。 結果： 50例初次行人工髖關節(jié)置換的患者均康復出院，無手術并發(fā)癥的發(fā)生，術后首次下床活動的平均時間17.55±0.45h，平均住院時間6.70±1.77d；髖關節(jié)功能（Harris）術前評分42.61±5.13，術后2周、1個月、3個月、6個月隨訪，關節(jié)功能評分分別為80.46±0.55、84.34±0.85、88.04±1.82、90.06±1.91。 結論： 快速康復外科理念應用于人工髖關節(jié)置換術，減少術后的應激和創(chuàng)傷，縮短住院時間，促進患者術后肢體關節(jié)功能的恢復。

【關鍵詞】 加速康復外科；髖關節(jié)置換； 臨床路徑；護理

[Key words] Enhanced Recovery after Surgery； Total hip replacement； Clinical pathway； Nursing

【中圖分類號】R821.1+3 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2019）05-207-01

人工髖關節(jié)置換是目前成熟的關節(jié)置換術，是治療股骨頸骨折、股骨頭壞死、退行性髖關節(jié)炎、髖關節(jié)發(fā)育不良等髖部疾病最有效的治療方法之一，通過關節(jié)置換，緩解痛苦，改善關節(jié)活動度，恢復關節(jié)功能，對提高生活質量具有深遠意義?？焖倏祻屠砟钍遣捎靡幌盗杏醒C醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的優(yōu)化措施，減少患者生理和心理上的創(chuàng)傷應激，降低疼痛與并發(fā)癥的發(fā)生率，達到快速康復的目的[1]?？焖倏祻屠砟钍怯傻溚饪漆t(yī)生Kehlet在2001年最早提出[2-3]，在骨科關節(jié)置換中最早的實施者是Husted[4]。復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院骨科病房對髖關節(jié)置換的患者實施快速康復臨床護理路徑，取得滿意的效果?，F(xiàn)做如下匯報。

1 資料

選取2017年8月-2018年6月年入住復旦大學附屬中山醫(yī)院廈門醫(yī)院骨科病房實施髖關節(jié)置換的患者共50例，男26例，女24例；最大年齡85歲，最小年齡36歲，平均年齡（62.34±15.14）歲；50例初次行人工髖關節(jié)置患的患者，右髖關節(jié)置換28例，左髖關節(jié)置換22例；合并慢性基礎疾?。焊哐獕夯颊?0例，有規(guī)則用藥的9例，不規(guī)則用藥1例；糖尿病患者10例，口服降血糖藥物的患者6例，皮下注射胰島素患者4例，在術前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血糖臨界高值患者2例；慢性呼吸系統(tǒng)疾患患者4例；心功能不全患者1例，心功能2級；類風濕性關節(jié)炎患者1例。納入標準：①初次行髖關節(jié)置換；②神志清楚；③對治療實施方案知情并同意。排除標準：①意識不清或肢體殘缺，日常生活不能自理；②合并有心、肝、腎等重要器官病變；③凝血功能異常；④既往有髖關節(jié)手術史；⑤精神疾病者。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 病史的采集 責任護士協(xié)同醫(yī)生一起對患者進行入院的體格檢查及對既往史的了解。了解患者的飲食、睡眠、營養(yǎng)狀況、生活習性、食物、藥物的過敏史、手術史、心腦血管、呼吸、泌尿、消化等各系統(tǒng)疾病史，及皮膚疾病的情況、如體廯、股廯，并了解有無深靜脈血栓、暈車等情況。

2.1.2 落實術前準備

（1）協(xié)助患者完成各項檢查，了解各檢查及化驗的結果，排除不良隱患及手術禁忌癥。（2）入院之日5會指導。會吃飯：指導患者增加優(yōu)質蛋白質的攝入，如瘦肉、魚、蝦等蛋白質含量高的食物，做到餐餐有魚有肉，每日2至4個白煮蛋，增加肌力和體力，促進手術切口愈合，降低切口感染的風險[5-6]。會咳嗽：指導患者有效的咳嗽排痰，深呼吸運動，有慢性呼吸道疾患者術前數(shù)日給予超聲霧化吸入，增進排痰。注意保暖，房間內(nèi)空氣的流通，防止上呼吸道感染，吸煙者囑戒煙。會洗澡：指導患者皮膚的清潔，每日沐浴，更換清潔的衣褲，保持皮膚的完整性，防止皮膚的擦傷，修剪指甲。會睡覺：術前要保證充足的睡眠，入睡困難、睡眠不深或睡眠質量較差的患者可口服催眠藥，失眠癥狀的改善增進身心健康，緩解患者不安和焦慮的情緒[7]。會鍛煉：正確規(guī)范的功能鍛煉能增進關節(jié)周圍肌肉的力量、促進關節(jié)置換術后鍛煉水平的適應。術前的功能鍛煉主要包括足踝關節(jié)、直腿抬高、屈膝屈髖、單腿站立。觀看功能鍛煉視頻，發(fā)放功能鍛煉圖解表，并每日的指導與督促。（3）用藥指導 合并有慢性疾病的患者如高血壓、糖尿病等，囑患者有規(guī)律的用藥，每日定時監(jiān)測血壓、血糖的變化，術前空腹血糖控制在11.1mmol/l、血壓控制在160/90mmHg以下。入院之日開始口服止痛藥，西樂葆（塞來昔布），早晚各1粒，提高痛域，緩解髖部不適，增進睡眠[8]，磺胺類藥物過敏者則禁用。口服促進胃腸蠕動的藥物，增進食欲，如有腹瀉者，暫停使用。貧血者，口服琥珀酸亞鐵或注射用藥；暈車者，指導暈車貼的購買和使用。

2.1.3 術前日及手術日 術前一日與患者進一步的溝通，告知手術的具體時間，落實好患者的心理護理，緩解焦慮和緊張。高危患者協(xié)助醫(yī)生完成術前的公正。落實好術中用藥的準備，手術部位標記的確認，備好術前測量放大片。無胃腸道動力障礙者患者術前6h禁食固體食物。指導高血壓患者在手術當天早晨仍繼續(xù)口服降壓藥，糖尿病患者上午手術者早晨停藥，下午手術者中午停藥（即進餐吃藥，不進餐不吃藥）。手術之日，生命體征的測量，協(xié)助患者更換手術衣褲，麻醉誘導前2小時完成清飲[9]，入手術室之前再上廁所，接臺手術以手術室電話通知為準。

2.2 術后護理

2.2.1 體位管理 患者術后回病房即可以睡枕頭，不需要去枕平臥。適當抬高至床頭20～50度，增加病人體位上的舒適感。雙下肢之間放置T型枕或軟枕，保持患肢的外展中立位，指導患者健側翻身，也可以翻身睡覺，但雙下肢之間必須夾一軟枕，防止患肢跨越健肢，引起關節(jié)脫位。

2.2.2 飲食護理 患者回病房休息片刻后，即可開始飲用清水20～30ml，5秒鐘內(nèi)一次喝完。清水實驗，是測試患者是否能進食的重要步驟。清水實驗后患者無任何不適，接著依次過渡到清飲、米湯、半固態(tài)食物，每次均間隔20～30分鐘，每一階段都必須注意觀察有無胃腸道等不適反應，不勉強患者，以免增加不適?；颊呓?jīng)過上述飲食步驟后，無異常情況，即可以恢復到術前的正常飲食。

2.2.3 功能鍛煉 （1）指導站立：從平臥到站立分4步進行，先床上坐起、其次橫坐在床邊，接著陪護者背靠背坐在床的另一邊幫助患者坐穩(wěn)，至患者獨立坐穩(wěn)在床邊、接著雙足著地站立在床邊，（2）借助助步器鍛煉：重心的側移、原地高抬腿、單腿站立及最后的跨步向前行走。每個階段持續(xù)10分鐘左右，以不出現(xiàn)頭暈眼花、出冷汗、自我感覺良好為宜，在下床鍛煉后囑患者臥床休息抬高患肢，加強踝關節(jié)背伸鍛煉和直腿抬高運動，促進血液回流，減少小腿腫脹，防止靜脈血栓[10]。

2.2.4 其它護理

（1）疼痛管理 疼痛引起患者的焦慮，并影響到術后功能的鍛煉。術后采用多模式鎮(zhèn)痛，主要包括口服止痛、自控式鎮(zhèn)痛、靜脈用藥、切口冷敷、患肢抬高等措施。在有效鎮(zhèn)痛的防護措施下，促進患者肢體的康復鍛煉，有利于關節(jié)功能的改善和降低下肢靜脈血栓的發(fā)生。（2）加強術后生命體征的監(jiān)測，觀察患肢末梢血運、感覺、運動、皮溫、皮色；監(jiān)測傷口敷料滲血滲液，保持切口敷料的清潔干燥。（3）正確積極落實好術后的消炎、止血、抗凝等藥物醫(yī)囑，嚴格控制補液量和補液速度，密切觀察藥物不良反應。（4）協(xié)助患者落實好生活護理，加強安全教育，下地行走及功能鍛煉時，鞋子的大小適宜，不穿拖鞋、無后跟的鞋子，防止跌倒摔傷。

2.3 出院指導 囑患者保持傷口清潔干燥，術后一周去除傷口敷料?？梢韵丛?，美容縫合，無需拆線。按醫(yī)囑規(guī)律的口服止痛藥、抗凝藥。在助行器的保護下堅持肢體功能鍛煉。指導患者不盤腿，不坐矮凳（低于60厘米），不彎腰撿物，不坐軟沙發(fā)，不蹺二郎腿，使用坐便器時要加高。高齡患者出院后3個月建議查骨密度，防止骨質疏松。術后2周復查，術后1個月、3個月、6個月至1年，以后每年1次門診拍片隨訪。

3 結論

以快速康復為目的的人工髖關節(jié)置換術相關的經(jīng)驗還在不斷的摸索和改進中，運用循證醫(yī)學思維優(yōu)化圍術期的管理，促使圍術期相關的護理不斷地完善，注重患者個體化的差異，真正達到快速康復的目的。

參考文獻：

[1] 吳志明，劉江濤，徐俊昌，等.快速康復外科理念在髖膝關節(jié)置換術中的應用效果觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2018，29（3）：477-479.

[2] 孟鈺童，高遠，張里程等.快速康復外科理念下骨折患者營養(yǎng)管理的研究進展[J].解放軍醫(yī)學院學報，2018，39（1）：78-81.

[3] Slim K.Fast-track surgery：the next revolution in surgical care following laparoscopy[J].Colorect Dis，2011，13（5）：478-480.

[4] 丁娓.快速康復理念在髖關節(jié)置換圍手術期護理中的運用效果[J].護理實踐與研究，2017，14（24）：56-58.

[5] Ibrahim MS，Khan MA，Nizam I，et al.Peri-operative interventions producing better functional outcomes and enhanced recovery following total hip and knee arthroplasty： an evidence-based review.BMC Med，2013，11： 37.

[6] Inacio MC， Kritz-Silverstein D， Raman R， et al. The impact of pre-operative weight loss on incidence of surgical site infection and readmission rates after total joint arthroplasty.J Arthroplasty，2014，29（3）；458-464

[7] 中國加速康復外科專家組.中國髖、膝關節(jié)置換術加速康復——圍術期疼痛與睡眠管理專家共識[J].中華骨與關節(jié)外科雜志，2016，9（2）：91-97.

[8] 陳文韜，白曉冬，王寶軍，等.多模式鎮(zhèn)痛在膝關節(jié)骨折圍術期的臨床療效分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2018，17（18）：1980-1983.

[9] 陳善玉，尤倩，李伶俐，等.快速康復理念在膝關節(jié)置換術病人中的應用效果[J].護理研究，2017，31（21）：2644-2646.

[10] 劉沛珍，張瑞英，鄭新意.快速康復外科在全膝關節(jié)置換圍術期應用的效果評價[J].實用骨科雜志，2016，22（3）：287-288.