超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯在老年患者膝部以下手術(shù)中的應(yīng)用

胡小玲 楊小敏

[摘要] 目的 觀察超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯在老年患者膝部以下手術(shù)的麻醉效果。 方法 150例擇期膝部以下手術(shù)的老年患者，隨機(jī)分為超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯組（A組）和硬膜外阻滯組（B組），每組75例。記錄兩組麻醉前5 min及麻醉后5、10、20、30、60 min的心率、收縮壓、舒張壓、脈搏血氧飽和度及感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯及運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間、感覺阻滯及運(yùn)動(dòng)阻滯的阻滯程度、麻醉效果等。 結(jié)果 觀察期兩組的心率、脈搏血氧飽和度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。麻醉前兩組收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;B組麻醉后20、30 min的收縮壓、舒張壓低于麻醉前5 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組麻醉后20、30 min的收縮壓及麻醉后20、30、60 min舒張壓與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間長(zhǎng)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組脛神經(jīng)感覺阻滯效果優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組運(yùn)動(dòng)阻滯效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組麻醉效果優(yōu)與B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 與硬膜外阻滯相比，超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)和股神經(jīng)阻滯在老年患者膝部以下手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，阻滯起效快，感覺阻滯效果、麻醉效果更優(yōu)，感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間更長(zhǎng)。

[關(guān)鍵詞] 超聲;坐骨神經(jīng)阻滯;股神經(jīng)阻滯;老年

[中圖分類號(hào)] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）08-0126-05

[Abstract] Objective To observe the anesthetic effect of ultrasound-guided sciatic nerve and femoral nerve block in the below the knee surgery of elderly patients. Methods A total of 150 elderly patients undergoing elective below the knee surgery were randomly divided into ultrasound-guided sciatic nerve and femoral nerve block group（group A） and epidural block group（group B）， with 75 cases in each group. The heart rate， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， pulse oximetry and sensory block onset time， sensory block and exercise block maintenance time， the degree of blockade of sensory block and motor block， anesthesia effect of two groups were recorded at 5 minutes before anesthesia and 5， 10， 20， 30， 60 minutes after anesthesia. Results There was no significant difference in heart rate and pulse oximetry between the two groups during the observation period（P>0.05）. There was no significant difference in systolic and diastolic blood pressure between the two groups before anesthesia. The systolic blood pressure and diastolic blood pressure at 20 and 30 min after anesthesia in group B were lower than those at 5min before anesthesia， and the difference was significant（P<0.05）. The systolic blood pressure in group B at 20 and 30 minutes after anesthesia and the diastolic blood pressure at 20， 30， and 60 minutes after anesthesia were significantly different from that in group A （P<0.05）. The onset time of group A nerve block was shorter than that of group B（P<0.05）. The maintenance time of sensory block and motor block in group A was longer than that in group B（P<0.05）. The sensory block effect of sacral nerve in group A was better than that in group B， and the difference was significant（P<0.05）. There was no significant difference in the exercise block effect in two groups（P>0.05）.The anesthetic effect of group A was significantly different from that of group B（P<0.05）. Conclusion Compared with epidural block， ultrasound-guided sciatic nerve and femoral nerve block has more stable hemodynamics， fast block onset， better sensory block effect and anesthesia effect， longer maintenance time of sensory block and exercise block in surgery of below the knee in elderly patients.

[Key words] Ultrasound; Sciatic nerve block; Femoral nerve block; Elder

老年患者全身各系統(tǒng)退行性變合并呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等并發(fā)癥，自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控能力差，對(duì)手術(shù)麻醉耐受力差，因此需選擇安全有效、對(duì)生理影響較小的麻醉方法。外周神經(jīng)阻滯對(duì)呼吸循環(huán)影響小，擴(kuò)大了老年患者手術(shù)適應(yīng)證。超聲可視化技術(shù)可以準(zhǔn)確的定位目標(biāo)神經(jīng)，觀察局麻藥的擴(kuò)散，可以調(diào)整進(jìn)針方向并且實(shí)行多靶點(diǎn)注射使阻滯精準(zhǔn)、成功率高、起效快[1]、用藥量少[2]、并發(fā)癥少[3]。本研究觀察超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯在老年膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2015年3月～2017年12月年收治膝部以下手術(shù)老年患者150例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，無嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全者;②接受該種治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有神經(jīng)病變的患者，有嚴(yán)重心肺功能肝腎不全者;②穿刺部位感染、對(duì)局麻藥過敏者;③不能配合者。150例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成A組：超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)阻滯，B組：連續(xù)硬膜外阻滯;每組75例。兩組患者在性別、年齡、身高、體重及手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 麻醉方法

兩組患者常規(guī)開放靜脈通路，監(jiān)測(cè)患者心率（HR）、無創(chuàng)收縮壓（SBP）、無創(chuàng)舒張壓（DBP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）。A組：坐骨神經(jīng)阻滯（腘窩處），患者取側(cè)臥位，患肢在上。6～13 MHz超聲探頭放置在腘窩頂部，在超聲影像上，坐骨神經(jīng)成一卵圓形的高回聲結(jié)構(gòu)，在其內(nèi)側(cè)的1～2 cm處可顯示低回聲搏動(dòng)的腘功脈、靜脈，腘靜脈可被探頭壓扁，識(shí)別出坐骨神經(jīng)分叉點(diǎn)后[4]，采用平面內(nèi)技術(shù)多靶點(diǎn)進(jìn)行阻滯回抽無血注入0.5%羅哌卡因15 mL（圖1）。股神經(jīng)阻滯，患者取仰臥位：探頭長(zhǎng)軸垂直腹股溝韌帶并放置在腹股溝韌帶中點(diǎn)處，從內(nèi)向外依次可以看到股靜脈、股動(dòng)脈及股動(dòng)脈外側(cè)高回聲的股神經(jīng)、采用平面內(nèi)技術(shù)多靶點(diǎn)進(jìn)行阻滯回抽無血注入0.5%羅哌卡因10 mL（圖2）。B組：在L3～L4行硬膜外穿刺，向頭端置管，操作完畢后，給2%利多卡3 mL因作為試驗(yàn)劑量，之后每隔5 min后給0.5%羅哌卡因5 mL，總共0.5%羅哌卡因15～20 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄麻醉前5 min（T0）及麻醉后5 min（T1）、10 min（T2）、20 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）時(shí)的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及脈搏脈搏血氧飽和度（SPO2）。②神經(jīng)阻滯起效時(shí)間：阻滯后每隔2 min后采用有22GA針對(duì)各神經(jīng)分布區(qū)痛覺對(duì)比健側(cè)（或軀干上下）減弱即為神經(jīng)阻滯的起效時(shí)間[5]，30 min后結(jié)束測(cè)試。③感覺神經(jīng)阻滯評(píng)估：阻滯結(jié)束30 min后采用有22GA針對(duì)各神經(jīng)分布區(qū)感覺阻滯效果進(jìn)行評(píng)估，分三個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)：完善（無感覺）、Ⅱ級(jí)：有效（觸覺有痛覺消失）、Ⅲ級(jí)：無效（感覺正常）[6]。各神經(jīng)痛覺測(cè)試區(qū)域如下[7，8]：坐骨神經(jīng)終末支支配區(qū);1.脛神經(jīng)——足底皮膚，2.腓淺神經(jīng)——足背及第2～5趾背皮膚，3.腓深神經(jīng)——第1～2足趾間皮膚，4.腓腸神經(jīng)——小腿后側(cè)皮膚。股神經(jīng)終末支支配區(qū)隱神經(jīng)——小腿前內(nèi)側(cè)面至足的內(nèi)側(cè)。④運(yùn)動(dòng)阻滯程度評(píng)價(jià)：脛神經(jīng)——足跖屈 ，腓總神經(jīng)——足背屈，股神經(jīng)——屈膝，運(yùn)動(dòng)阻滯程度分為三個(gè)等級(jí)：Ⅰ級(jí)：無效即肌力無減退或稍有減退，Ⅱ級(jí)：有效即不能抗重力完成動(dòng)作，Ⅲ級(jí)：完善即無肌肉收縮動(dòng)作[9]。⑤麻醉效果：Ⅰ級(jí)：阻滯范圍完善，患者無痛、安靜;Ⅱ級(jí)：阻滯范圍欠完善，患者有疼痛，靜注輔助藥，Ⅲ級(jí)：阻滯范圍不完善，患者疼痛有體動(dòng)，持續(xù)靜脈輔助用藥，Ⅳ級(jí)：麻醉失敗，需改用其他麻醉方法才能完成手術(shù)[10]。⑥感覺阻滯持續(xù)時(shí)間：痛覺消失時(shí)間至痛覺恢復(fù)的時(shí)間。⑦運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間：運(yùn)動(dòng)肌力減弱到運(yùn)動(dòng)肌力恢復(fù)正常的時(shí)間。⑧并發(fā)癥：血腫、局麻藥中毒、頭痛、術(shù)后神經(jīng)功能損傷如感覺異常、感覺遲鈍、肌力減退、尿潴留等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用采用卡方檢驗(yàn)（χ2），等級(jí)資料以組間比較采用秩和檢驗(yàn)Mann-Whitney Test。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)比較

B組的SBP、DBP在T3、T4與麻醉前的T0及麻醉后T1、T2、T5的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05、表2）。A組的HR、SBP、DBP、SPO2及B組HR、SPO2在T0、T1、T2、T3、T4、T5之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組間血流動(dòng)力學(xué)比較

B組的SBP在T3、T4與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），B組DBP在T3、T4、T5與A組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組各神經(jīng)感覺阻滯效果比較

兩組腓淺神經(jīng)、腓深神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、隱神經(jīng)感覺阻滯效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組脛神經(jīng)感覺阻滯效果優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組運(yùn)動(dòng)阻滯效果的比較

兩組運(yùn)動(dòng)阻滯效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

2.5 兩組麻醉效果比較

A組麻醉效果優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間比較

A組感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間長(zhǎng)于B組，阻滯起效時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

2.7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者無出現(xiàn)血腫，局麻藥中毒，頭痛等，A組出現(xiàn)1例感覺遲鈍，B 組出現(xiàn)2例感覺遲鈍、3例尿潴留等。

3 討論

老年患者全身各系統(tǒng)退行性變并且可能合并一些基礎(chǔ)性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等心肺功能不全，因此需選擇安全有效、對(duì)生理影響較小的麻醉方法。全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉易引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，有文獻(xiàn)報(bào)道椎管內(nèi)麻醉當(dāng)阻滯平面過高可能引起呼吸抑制和心臟驟停[11，12]，而外周神經(jīng)阻滯對(duì)危重患者和高齡患者血流動(dòng)力影響小，擴(kuò)大的手術(shù)適應(yīng)證[13]。李永慶等[14]股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者下肢手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)譫妄的概率要低于全身麻醉及椎管內(nèi)麻醉。Ceylan BG等[15]對(duì)患有系統(tǒng)性硬化病合并心臟病及胃腸道疾病準(zhǔn)備足部截肢手術(shù)患者采用坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)經(jīng)阻滯術(shù)中麻醉效果佳，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。Zhang L等[16]分析顯示坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)經(jīng)阻較單側(cè)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯膀胱功能恢復(fù)快，出院時(shí)間快。Davarci I等[17]研究顯示超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)經(jīng)阻滯用于下肢手術(shù)可以提供足夠的鎮(zhèn)痛并且減少不良事件的發(fā)生。因此坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯在老年患者下肢手術(shù)的麻醉是安全有效的，特別隨著超聲可視化技術(shù)在外周神經(jīng)阻滯應(yīng)用，使外周神經(jīng)阻滯更加精準(zhǔn)、更加安全有效。

本研究中A組麻醉后20 min、30 min血壓B組更穩(wěn)定;超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯僅對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行神經(jīng)阻滯，不引起健側(cè)肢體及內(nèi)臟血管的擴(kuò)展，因此對(duì)循環(huán)血容量及回心血量影響較少，麻醉期間血壓更穩(wěn)定。吳振威等[10]研究顯示坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯較蛛網(wǎng)膜下隙阻滯血量動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。A組起效時(shí)間短于B組;超聲引導(dǎo)可以準(zhǔn)確的定位目標(biāo)神經(jīng)，觀察局麻藥的擴(kuò)散，可以調(diào)整進(jìn)針方向?qū)嵭卸喟悬c(diǎn)注射使局麻藥有效在目標(biāo)神經(jīng)周圍擴(kuò)散使阻滯精準(zhǔn)、起效快[1]，而硬膜外阻滯時(shí)，局麻藥經(jīng)多種途徑發(fā)生作用，其中以椎旁阻滯、經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)、及局麻藥彌散過硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙產(chǎn)生“延遲”的脊麻為主要作用方式[18]，因此硬膜外阻滯起效較慢。A組脛神經(jīng)阻滯效果及麻醉效果均優(yōu)于B組：硬膜外阻滯效果主要是局麻藥的擴(kuò)散，局麻藥擴(kuò)散不充分會(huì)導(dǎo)致骶節(jié)段脊神經(jīng)阻滯欠佳，因此硬膜外阻滯對(duì)L2-S1節(jié)段脊神經(jīng)有時(shí)不能達(dá)到完善鎮(zhèn)痛效果[19]。而超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的定位、精準(zhǔn)阻滯，避免硬膜外阻滯對(duì)骶節(jié)段脊神經(jīng)在小腿及足部支配區(qū)域阻滯不完善。韓彬等[7]研究的腘窩坐骨神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)組的脛神經(jīng)感覺阻滯效果較“股骨近端一針兩點(diǎn)法”組更好。A組感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間長(zhǎng)于B組;阻滯時(shí)間長(zhǎng)可以產(chǎn)生一定術(shù)后鎮(zhèn)痛的作用，減少了鎮(zhèn)痛藥品的使用。Kumaz MM等[20]研究顯示坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯較單側(cè)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯術(shù)后第6小時(shí)疼痛VAS評(píng)分要低。

本研究硬膜外組出現(xiàn)3例尿潴留患者，硬膜外阻滯有可能會(huì)阻滯支配膀胱括約肌的神經(jīng)引起尿潴留，而坐骨神經(jīng)-股神經(jīng)阻滯不會(huì)引支配膀胱括約肌的神經(jīng)阻滯。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)阻滯在老年患者膝部以下手術(shù)，較硬膜外阻滯麻醉起效時(shí)間短、血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定、麻醉效果確切、感覺阻滯、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間更長(zhǎng)、并發(fā)癥少。

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