品管圈在降低重度顱腦損傷患者肺部感染中的應(yīng)用

吳 杰，曾范慧，高 亢，劉海娜，趙永存

(1. 駐馬店市第一人民醫(yī)院感染管理科，河南 駐馬店 463000； 2. 駐馬店市中心醫(yī)院骨外科，河南 駐馬店 463000； 3. 駐馬店市中心醫(yī)院綜合治療室，河南 駐馬店 463000； 4. 駐馬店市第一人民醫(yī)院新生兒重癥科，河南 駐馬店 463000； 5. 泌陽縣人民醫(yī)院外科，河南 駐馬店 463700)

重度顱腦損傷是神經(jīng)外科患者致殘或致死的主要病因之一?；颊唢B腦損傷后常出現(xiàn)意識(shí)部分或完全喪失，喪失正常的吞咽、咳嗽等生理反射，極易導(dǎo)致氣道內(nèi)分泌物淤積或胃內(nèi)容物、唾液、鼻涕等誤吸而誘發(fā)肺部感染，嚴(yán)重者危及生命[1]。氣管切開的重度顱腦損傷患者因病情重、長期臥床、排痰不暢等，促使肺部感染發(fā)病率顯著提升，臨床診治難度增加，影響康復(fù)效果[2]。因此，及時(shí)有效的護(hù)理措施對(duì)預(yù)防和控制顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染具有重要的臨床意義。品管圈(quality control circle，QCC)是指同一工作或工作性質(zhì)相關(guān)聯(lián)的人員本著自動(dòng)自發(fā)的精神共同組成的活動(dòng)團(tuán)體，通過運(yùn)用各種工作手法，透過團(tuán)隊(duì)力量和群體智慧，從而使工作效率明顯提升，可以有效降低成本，提高工作質(zhì)量及患者滿意度，是一種“以人為本”理念的管理模式[3]。某院神經(jīng)外科于2017年4月—2018年5月將QCC活動(dòng)應(yīng)用到重度顱腦損傷患者肺部感染的預(yù)防中，有效降低了重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)病率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某院神經(jīng)外科住院治療的重度顱腦損傷患者為研究對(duì)象，2016年2月—2017年3月入院的患者為干預(yù)前組，2017年4月—2018年5月開展QCC活動(dòng)后的患者為干預(yù)后組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)成年人；(2)入院時(shí)伴有意識(shí)障礙，GCS評(píng)分≤8分，符合重度顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(3)重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染的診斷符合衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)輕中度顱腦損傷；(2)入院時(shí)既有肺部感染，或既往有慢性肺部疾?。?3)合并嚴(yán)重心肺功能不全、糖尿病史。

1.3 研究方法

1.3.1 成立品管圈活動(dòng)小組 小組成員共10名，其中圈長1名(負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行統(tǒng)籌安排)，輔導(dǎo)員1名(由護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)對(duì)品管圈活動(dòng)進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)及監(jiān)督)，圈員8名(具體實(shí)施活動(dòng)，記錄、收集及匯總資料)。

1.3.2 選定主題 采用頭腦風(fēng)暴法提出多個(gè)可行的主題，通過問題的迫切性、實(shí)用性和重要性等評(píng)分比較、討論分析，最終篩選出“降低重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)病率”的活動(dòng)主題。

1.3.3 調(diào)查現(xiàn)狀并分析原因 輔導(dǎo)員采用頭腦風(fēng)暴法啟發(fā)圈員從人、事、物等方面分析重度顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染的原因，根據(jù)80/20定律確定影響誘發(fā)肺部感染的因素主要有3點(diǎn)：(1)排痰工作不到位；(2)氣管插管后護(hù)理方式欠妥當(dāng)；(3)手衛(wèi)生落實(shí)不到位等發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。針對(duì)上述影響因素，運(yùn)用5W1H分析法制定計(jì)劃、把握現(xiàn)狀、分析原因、解析問題、擬定方案并實(shí)施、評(píng)價(jià)效果等[6]。

1.3.4 目標(biāo)設(shè)定 采用QCC活動(dòng)1、3、5等級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，得出該小組圈能力為79%。根據(jù)影響因素確定改善重點(diǎn)為46%。再根據(jù)QCC目標(biāo)設(shè)定公式計(jì)算，目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)=63%-(63%×46%×79%)=40.11%。因此本次活動(dòng)的目標(biāo)值為重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)病率由63%降至40%。

1.3.5 擬定措施并實(shí)施 根據(jù)上述可能存在的影響因素，活動(dòng)小組積極采取相應(yīng)措施：(1) 加強(qiáng)品管圈、重度顱腦損傷患者護(hù)理及可能誘發(fā)肺部感染危險(xiǎn)因素等內(nèi)容的培訓(xùn)，例如：科室質(zhì)量管理小組長負(fù)責(zé)培訓(xùn)叩背、床上翻身、吸痰、霧化吸入技術(shù)，并組織考核，做到人人熟練掌握；(2)加強(qiáng)氣管切開或插管患者的氣道護(hù)理，保持氣管清潔，避免管道污染，同時(shí)注意口腔清潔，遵醫(yī)囑執(zhí)行口腔護(hù)理每4 h一次；(3)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的手衛(wèi)生觀念，預(yù)防交叉感染；(4)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，使用電動(dòng)氣墊床，定時(shí)翻身，及時(shí)、充分吸痰，嚴(yán)格無菌操作；(5)根據(jù)患者痰液性質(zhì)，選擇不同的霧化液濕化，使用震動(dòng)排痰機(jī)輔助排痰，加強(qiáng)誤吸知識(shí)的宣傳教育，患者病情許可時(shí)，指導(dǎo)協(xié)助坐位或半坐臥位進(jìn)食，進(jìn)食流食或液體時(shí)，注意避免嗆咳。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較QCC活動(dòng)前后兩組重度顱腦損傷患者的肺部感染例數(shù)、肺部感染發(fā)病率、抗菌藥物使用時(shí)間及護(hù)理效果。護(hù)理效果以護(hù)理服務(wù)滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，由患方填寫《護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表》，分為非常滿意(>80分)、滿意(60～80分)、不滿意(<60分)。滿意度=(非常滿意+滿意)患者例數(shù)/調(diào)查患者總數(shù)×100%[7]。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共調(diào)查重度顱腦損傷患者224例，其中干預(yù)前后各112例。干預(yù)前組：男性54例，女性58例；年齡25～73歲，平均年齡(47.95±13.08)歲；GCS評(píng)分4～8分；閉合性顱腦損傷59例，開放性顱腦損傷29例。干預(yù)后組：男性60例，女性52例；年齡20～75 歲，平均年齡(48.77±12.31)歲；GCS評(píng)分3～8分；閉合性顱腦損傷58例，開放性顱腦損傷25例。干預(yù)前后兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，資料具有可比性。見表1。

表1重度顱腦損傷患者的基本情況

Table1Basic situation of patients with severe craniocerebral injury

項(xiàng)目干預(yù)后組(n=112)干預(yù)前組(n=112)t/χ2P年齡(x±s,歲)48.77±12.3147.95±13.080.3610.719GCS評(píng)分(x±s,分)5.82±1.806.24±1.581.3820.170性別(例)0.6430.423 男6054 女5258手術(shù)(例)86830.2170.641氣管切開或插管(例)46500.1340.714顱腦損傷(例)0.7770.678 顱骨損傷2924 閉合性腦損傷5859 開放性腦損傷2529

2.2 肺部感染發(fā)生情況 干預(yù)前組患者發(fā)生肺部感染53例，發(fā)病率為47.32%；干預(yù)后組患者發(fā)生肺部感染24例，發(fā)病率為21.42%；干預(yù)后組患者肺部感染發(fā)病率低于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.643，P<0.001)。

2.3 肺部感染患者抗菌藥物使用時(shí)間 干預(yù)前組肺部感染患者53例，抗菌藥物使用時(shí)間為(13.02±2.46)d，干預(yù)后組肺部感染患者24例，抗菌藥物使用時(shí)間為(6.45±1.65)d；兩組肺部感染患者抗菌藥物使用時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.460，P<0.001)。

2.4 護(hù)理服務(wù)滿意度 干預(yù)前組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度為63.39%(71/112)，干預(yù)后組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度為82.14%(92/112)；干預(yù)后組對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度高于干預(yù)前組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.935，P=0.002)。

3 討論

重度顱腦損傷多發(fā)生于嚴(yán)重顱骨損傷、顱內(nèi)血腫、腦干損傷或廣泛腦挫裂傷，是神經(jīng)外科較常見的急危重癥[4]。由于重度顱腦損傷后患者常伴有不同程度的意識(shí)障礙，正常的咳嗽反射和吞咽功能喪失，不能自行排除氣道分泌物，引起呼吸功能障礙，從而進(jìn)一步加重腦水腫，對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生一定的影響[8]。肺部感染是重度顱腦損傷后最常見的并發(fā)癥之一，研究[1, 4, 9]表明，患者意識(shí)障礙、免疫力低下、氣管切開及插管等侵入性操作多，應(yīng)激反應(yīng)刺激及無菌意識(shí)差均是肺部感染的危險(xiǎn)因素。研究[4]報(bào)道，重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)病率為19.90%～44.93%，其病死率高達(dá)20%～50%。因此，臨床上應(yīng)針對(duì)患者病情，選擇科學(xué)、有效的護(hù)理措施，保持其呼吸道通暢，糾正腦部缺氧，降低肺部感染發(fā)病率[8]。

近年來，隨著對(duì)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的不斷深入，傳統(tǒng)護(hù)理模式存在一定的局限性，因此，需要從護(hù)理模式上提高醫(yī)護(hù)人員主觀能動(dòng)性及護(hù)理效率[10]。品管圈活動(dòng)是一種系統(tǒng)、科學(xué)、有效的工作方法，是日本石川馨博士于1962年所創(chuàng)，后來被引入到我國臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療管理行業(yè)[1]。其不同于基于行政管理的質(zhì)量改進(jìn)，也不同于基于績效考核制度的質(zhì)量提升，而是一種主動(dòng)的、由點(diǎn)及面、至下而上、由局部到整體的上下聯(lián)動(dòng)持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量管理活動(dòng)[11]。品管圈的核心特點(diǎn)是品管圈的每名成員變被動(dòng)管理為主動(dòng)參與，不斷進(jìn)行自查和自我完善[3]。楊曉晴等[12]采用品管圈活動(dòng)，對(duì)老年創(chuàng)傷患者肺部感染的原因進(jìn)行分析并制定一系列的護(hù)理干預(yù)措施，結(jié)果表明患者肺部感染發(fā)病率由27.50%降至12.50%。

本研究結(jié)果表明，將QCC活動(dòng)應(yīng)用到降低重度顱腦損傷患者肺部感染發(fā)病率管理中，取得了明顯的改進(jìn)效果，肺部感染發(fā)病率由47.32%降至21.42%，達(dá)到預(yù)期目的。在本次QCC活動(dòng)中，發(fā)生肺部感染患者抗菌藥物使用時(shí)間比較，干預(yù)后組[(6.45±1.65)d]低于干預(yù)前組[(13.02±2.46)d]，表明將QCC活動(dòng)這一管理理念應(yīng)用于發(fā)生肺部感染的重度顱腦損傷患者中可降低其抗菌藥物使用時(shí)間。此外，QCC活動(dòng)后，患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度由63.39%提高到82.14%，一定程度上也改善了患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度[13]。

開展QCC活動(dòng)還可提高圈員的綜合素質(zhì)，進(jìn)而提高護(hù)理質(zhì)量[14-15]。圈員在活動(dòng)中通過輔導(dǎo)、討論及培訓(xùn)，工作的主動(dòng)性增強(qiáng)，每月積極參加相關(guān)知識(shí)考核，且考核成績均有提高，另外，培養(yǎng)了護(hù)理人員采用科學(xué)的方法發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，圈員的自身價(jià)值得到了充分的發(fā)揮，增強(qiáng)了自信。在活動(dòng)中，團(tuán)隊(duì)的協(xié)作精神、圈員的專業(yè)知識(shí)水平、人際關(guān)系以及護(hù)理質(zhì)量等均提高。